陸標(biāo)明 夏換蘭 梁芳 吳學(xué)斌 葉素賢

[摘要] 目的 探究利用病案首頁數(shù)據(jù)構(gòu)建區(qū)級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系的適用性。方法 確定各指標(biāo)體系及維度下指標(biāo)，依理論及統(tǒng)計學(xué)方法篩選指標(biāo)。經(jīng)驗證性因子分析法+歸一法計算各指標(biāo)權(quán)重及維度得分，以查爾森共病指數(shù)+多重回歸法對疾病嚴(yán)重程度校正分析，計算各指標(biāo)權(quán)重指數(shù)，經(jīng)查爾森共病指數(shù)校正，以Spearman分析相關(guān)性，比較不同級別醫(yī)院、不同地區(qū)同級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量差異，評價有效性。結(jié)果 工作強(qiáng)度與診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，工作效率與醫(yī)療費用呈負(fù)相關(guān)，治療質(zhì)量與診斷質(zhì)量呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。一類、二類地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療能力、工作強(qiáng)度和醫(yī)療費用高于三類地區(qū)，診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量和工作效率低于三類地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 病案首頁數(shù)據(jù)構(gòu)建區(qū)級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體系適用性高，可反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量差異，促綜合發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 病案首頁數(shù)據(jù);區(qū)級綜合醫(yī)院;醫(yī)療質(zhì)量;指標(biāo)體系;適用性

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（c）-0014-04

Study on the Applicability of Constructing Medical Quality Index System of District-level General Hospitals by Using the Home Data of Medical Records

LU Biao-ming1， XIA Huan-lan2， LIANG Fang1， WU Xue-bin1， YE Su-xian1

1.Sanshui Hospital， Foshan Chinese Medicine Hospital， Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Foshan， Guangdong Province， 528100 China; 2.Sanshui District Institute of Disease Control， Foshan， Guangdong Province， 528100 China

[Abstract] Objective To explore the applicability of using the medical school homepage data to construct a medical quality indicator system for district-level general hospitals. Methods Determine the indicators under each indicator system and dimension， and screen the indicators according to theoretical and statistical methods. The weights and dimensional scores of each index were calculated by confirmatory factor analysis + normalization method， and the severity of the disease was corrected by the Charlesson comorbidity index + multiple regression method. The weight index of each index was calculated and corrected by the Charlesson comorbidity index. With Spearman analysis correlation， compare the medical quality differences of hospitals of different levels and hospitals in different regions， and evaluate the effectiveness. Results The intensity of work was negatively correlated with the quality of diagnosis and quality of treatment. The work efficiency was negatively correlated with medical expenses. The quality of treatment was positively correlated with the quality of diagnosis. The difference was statistically significant（P<0.05）. The medical ability， work intensity and medical expenses of the first- and second-class regional hospitals were higher than those in the three types of areas. The diagnostic quality， treatment quality and work efficiency were lower than those in the three types of areas， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The medical record quality data of the district-level general hospital is high in applicability. It can reflect the difference in medical quality of hospitals and promote comprehensive development.

[Key words] Medical record home data; District-level general hospital; Medical quality; Indicator system; Applicability

醫(yī)療服務(wù)的電子數(shù)字化使電子病案愈發(fā)重視，相關(guān)學(xué)者提出，以病案首頁數(shù)據(jù)構(gòu)建區(qū)級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系具有高適用性，可減少評價誤差[1]。該數(shù)據(jù)處理模式可經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量信息采集，加工處理，實現(xiàn)多維度醫(yī)療質(zhì)量評價[2]。區(qū)級醫(yī)院為數(shù)眾多，卻并未建立同級對比的科學(xué)質(zhì)量評估體系[3]。健全區(qū)級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，可保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展。故該文就病案首頁數(shù)據(jù)構(gòu)建區(qū)級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系效果及方法探究如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次所用數(shù)據(jù)均來自2016年3—7月佛山市區(qū)級綜合醫(yī)院住院患者病案首頁數(shù)據(jù)報告系統(tǒng)。修正、刪除和整理不規(guī)范數(shù)據(jù)，填補(bǔ)缺失數(shù)據(jù)并納入佛山市區(qū)級綜合醫(yī)院153家的531 761例病案首頁數(shù)據(jù)。納入分析一級醫(yī)院11家，病案共75 317份;二級醫(yī)院119家，病案共315 142份;三級醫(yī)院23家，病案共141 302份。一類經(jīng)濟(jì)區(qū)為佛山、江門區(qū)級綜合醫(yī)院;二類經(jīng)濟(jì)區(qū)含南海、順德、三水、高鶴、臺山區(qū)級綜合醫(yī)院;三類經(jīng)濟(jì)區(qū)包括恩平、番禺、中山、珠海、新會、開平、斗門區(qū)級綜合醫(yī)院。經(jīng)調(diào)查可見二類地區(qū)醫(yī)院最多。

1.2? 方法

1.2.1 體系構(gòu)建方法? 醫(yī)療質(zhì)量可分為狹義和廣義兩種，狹義醫(yī)療質(zhì)量包括醫(yī)療服務(wù)及時性，有效性和安全性，廣義醫(yī)療質(zhì)量又強(qiáng)調(diào)患者滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果及醫(yī)療連續(xù)性和系統(tǒng)性。該次體系構(gòu)建以狹義角度出發(fā)。經(jīng)國家政策選擇，學(xué)術(shù)文獻(xiàn)檢索等方式將該次體系分為醫(yī)療能力、診斷質(zhì)量、工作強(qiáng)度、工作效率及醫(yī)療費用6項。經(jīng)各維度指標(biāo)確定可知：①醫(yī)療能力為診斷疾病種類數(shù)（1）;②診斷質(zhì)量包括出入院診斷符合率（1）、臨床與病理診斷符合率（2）、3 d內(nèi)確診率（3）;③治療質(zhì)量包括危重患者搶救成功率（1）、治愈率（2）、治愈好轉(zhuǎn)率（3）、患者放棄治療自動出院率（4）、抗菌藥物使用率（5）、敗血癥發(fā)生率（6）、剖宮產(chǎn)率（7）、當(dāng)天再次入院率（8）、第2～31天非計劃再住院發(fā)生率（9）、總死亡率（10）、常見手術(shù)患者住院死亡率（11）、病床使用率（12）;④工作強(qiáng)度包括出院人次數(shù)（1）、每一醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)的患者數(shù)（2）、每一醫(yī)務(wù)人員完成的搶救次數(shù)（3）;⑤工作效率包括術(shù)前平均住院日（1）、平均住院日（2）、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（3）;⑥醫(yī)療費用包括次均住院費用（1）、床日平均費用（2）、次均手術(shù)治療費用（3）。上述6個維度共選取25個代表指標(biāo)。納入可從病歷首頁上獲取的、具有針對性和代表性的數(shù)據(jù)。

1.2.2 指標(biāo)權(quán)重計算方法? 以CFA法（驗證性因子分析法）計算維度內(nèi)各指標(biāo)因子荷載，后聯(lián)合歸一法確定各指標(biāo)權(quán)重數(shù)值，公式如下[4]：

每個指標(biāo)均以i表示，共有指標(biāo)m個，各指標(biāo)權(quán)重指數(shù)以wj表示，因子荷載以ai表示。每個指標(biāo)加權(quán)分?jǐn)?shù)和即醫(yī)院各維度總評分[5]。

1.2.3 疾病嚴(yán)重程度校正方法? 因各醫(yī)院接受疾病嚴(yán)重程度不同，對醫(yī)療質(zhì)量對比多有影響。該次實驗充分考量不同醫(yī)院收治患者疾病嚴(yán)重程度不同，經(jīng)查爾森共病指數(shù)（CCI）校正，經(jīng)多重線性回顧計算校正分?jǐn)?shù)[6]。疾病分類及評分為：心肌梗死1分;充血性心力衰竭1分;周圍血管疾病1分;腦血管疾病1分;癡呆1分;慢性肺部疾病1分;結(jié)締組織病1分;潰瘍病1分;輕度肝臟疾病1分;無慢性并發(fā)癥糖尿病1分;無慢性并發(fā)癥糖尿病2分;偏癱2分;腎臟疾病2分;惡性腫瘤2分;中/重度肝臟疾病2分;轉(zhuǎn)移性腫瘤2分;獲得性免疫缺陷綜合征2分[7]。依疾病診斷評分計算對應(yīng)CCI值，取均值衡量疾病嚴(yán)重程度。多重線性回顧校正分?jǐn)?shù)公式如下[8]：

yji為第i家醫(yī)院第j各維度的總得分，經(jīng)多重線性回顧計算校正后分?jǐn)?shù)? ? ? 。中αj、βj分別為第j個維度的截距和回歸系數(shù)，? ?為y估計值的均值[9]。

1.3? 質(zhì)量有效性評估指標(biāo)

目前尚缺醫(yī)療質(zhì)量評估金標(biāo)準(zhǔn)，故本研究參考地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平估計指標(biāo)體系及醫(yī)院等級評估有效性。即：①醫(yī)院等級越高醫(yī)療質(zhì)量越好，即三甲>三乙>二甲>二乙>一級綜合醫(yī)院。②經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源好于經(jīng)濟(jì)水平落后地區(qū)，即一類地區(qū)同級醫(yī)院>二類地區(qū)同級醫(yī)院>三類地區(qū)同級醫(yī)院。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SAS 9.4軟件整理，驗證性因子以AMOS軟件分析，相關(guān)性以Spearman分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 驗證性因子分析計算指標(biāo)權(quán)重結(jié)果

醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查分析。見表1。

2.2? 區(qū)級綜合醫(yī)院整體Spearman相關(guān)系數(shù)對比

各維度數(shù)據(jù)經(jīng)CCI校正，后經(jīng)Spearman分析相關(guān)性，數(shù)據(jù)見表2。經(jīng)下述分析可見，工作強(qiáng)度與診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，工作效率與醫(yī)療費用呈負(fù)相關(guān)，治療質(zhì)量與診斷質(zhì)量呈正相關(guān)。上述正負(fù)相關(guān)維度數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3? 有效性分析

后經(jīng)大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計可見，治療質(zhì)量與地區(qū)經(jīng)濟(jì)性因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但醫(yī)療能力、診斷質(zhì)量、工作強(qiáng)度、工作效率、醫(yī)療費用與地區(qū)經(jīng)濟(jì)性因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CCI數(shù)據(jù)校正前后該結(jié)論無變化。一類和二類地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療能力、工作強(qiáng)度和醫(yī)療費用得分顯著高于三類地區(qū)，而診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量和工作效率得分顯著低于三類地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

CCI校正前后醫(yī)療質(zhì)量各維度評分未有明顯變化（P>0.05）。但三級醫(yī)院醫(yī)療能力、工作強(qiáng)度及醫(yī)療費用顯著高于二級醫(yī)院，而診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量和工作效率顯著低于二級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

該次設(shè)計的指標(biāo)評價體系所用數(shù)據(jù)均真實可靠，可經(jīng)病案首頁數(shù)據(jù)計算得到，數(shù)據(jù)可及性好。建立各醫(yī)院動態(tài)監(jiān)測評價系統(tǒng)，可有效反饋醫(yī)院各維度指標(biāo)細(xì)節(jié)，并參照權(quán)重因子了解各維度具體指標(biāo)的重要性，經(jīng)CCI校正可病重就醫(yī)對對比結(jié)果的影響，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量對比提供參照。經(jīng)該次研究可見，區(qū)級醫(yī)院工作強(qiáng)度與診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，工作效率與醫(yī)療費用呈負(fù)相關(guān)。結(jié)合現(xiàn)實情況分析可知，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、等級低的醫(yī)院通常診斷疾病簡單、就診人數(shù)少、服務(wù)面積小，故工作強(qiáng)度小，工作效率高，診斷質(zhì)量及治療質(zhì)量高。而就診患者以常見病居多，不良反應(yīng)少，故醫(yī)療費用抵。故可知，三級醫(yī)院工作強(qiáng)度大，醫(yī)療費用高，醫(yī)療能力高，評分顯著高于二級醫(yī)院。結(jié)合現(xiàn)實情況分析可知，三級醫(yī)院規(guī)模大、接診危重癥疾病多、科室眾多、人流量大，故醫(yī)療能力高、工作效率高、工作強(qiáng)度大。但也因患者住院時間長，恢復(fù)慢，致診斷與治療質(zhì)量低，治療費用高。故該系統(tǒng)用于醫(yī)療質(zhì)量評價，可明晰各級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量差異，也可評價醫(yī)院內(nèi)各維度服務(wù)水平情況。該系統(tǒng)或可評價同質(zhì)或同級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，可清晰剖析各維度醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量具體問題，為后續(xù)醫(yī)療質(zhì)量提升提供幫助，更具現(xiàn)實意義。該研究依照文獻(xiàn)，法規(guī)法規(guī)及專家意見構(gòu)建體系，采集實際數(shù)據(jù)，經(jīng)驗證性因子分析確定指標(biāo)權(quán)重，達(dá)主客觀相結(jié)合，較單純的主觀法和客觀法具有一定優(yōu)勢。但目前利用該系統(tǒng)也有2個主要局限性：①信息量有限，可計算的指標(biāo)受到信息量的限制[10];②該系統(tǒng)剛剛起步，很多醫(yī)院不熟悉該系統(tǒng)，目前的數(shù)據(jù)質(zhì)量還不令人滿意，數(shù)據(jù)缺失也使得很多指標(biāo)無法計算[11]。目前廣東省衛(wèi)生和計劃生育信息中心正在改進(jìn)填報系統(tǒng)，規(guī)范編碼，減少缺失及異常值，以提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。該次研究對構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)體系的方法學(xué)做了初步探討，初見成效。下一步研究可應(yīng)用該方法在改進(jìn)后的數(shù)據(jù)上構(gòu)建評價體系，分析現(xiàn)有維度指標(biāo)的穩(wěn)定性和有效性[12]。

綜上所述，利用病案首頁數(shù)據(jù)構(gòu)建區(qū)級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)管體系，可有效評價區(qū)級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，可行性較高。但當(dāng)前系統(tǒng)也存在明顯的局限性有待改善，故在下一步研討之中可加強(qiáng)對局限性的探究，以提升本院醫(yī)療質(zhì)量，為更多患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，確保醫(yī)院整體實力得到提升。

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