王昊，朱成剛，寧曉暉，尹棟，豐雷，竇克非

冠狀動脈粥樣硬化性疾?。ü谛牟。┦悄壳叭蛩劳雎首罡叩募膊≈?，而動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，冠心病患者常常合并腦血管疾病、外周血管疾病等多部位血管病變[1-2]。當動脈粥樣硬化病變累及多個部位，如同時存在冠心病、腦梗死及外周動脈疾病中兩種或兩種以上時，稱之為多血管疾病[3-4]。既往研究表明，與單獨存在冠心病的患者相比，同時存在其他部位多血管疾病的患者預后更差[5-6]。隨著技術的發(fā)展及器械的改進，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術已被越來越多地應用在高危冠心病患者中，而關于既往合并多血管疾病對我國冠心病患者PCI 后遠期預后的影響鮮有報道，尤其缺乏大樣本長期隨訪研究結果。本研究旨在探討既往多血管疾病對PCI 術后長期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為觀察性隊列研究，連續(xù)納入2013 年1月至12 月于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院行PCI 的冠心病患者10 724 例。排除既往行冠狀動脈旁路移植術（CABG）及既往出血性腦卒中病史的患者。最終納入10 287 例患者，根據(jù)既往是否合并缺血性腦卒中和（或）外周動脈疾病分為兩組：多血管病組（n=1 583）和非多血管病組（n=8 704）。其中缺血性腦卒中病史被定義為大于3 個月的缺血性腦卒中發(fā)作史（包括神經系統(tǒng)定位癥狀或體征，且經頭顱CT 或MRI 證實）。外周動脈疾病病史被定義為既往已明確診斷存在頸動脈、腎動脈及其他四肢動脈粥樣硬化性疾病，并且已接受外科手術、介入治療或藥物保守治療的患者。其中頸動脈疾病和上肢及下肢動脈疾病指影像學檢查證實血管狹窄大于50%，腎動脈疾病指影像學檢查血管狹窄大于60%。

1.2 手術及數(shù)據(jù)采集

所有患者常規(guī)接受冠狀動脈造影檢查，PCI 治療策略與操作均由經驗豐富的心臟介入專家決定與進行。術前24 h 負荷 300 mg 氯吡格雷與300 mg 阿司匹林。所有患者術后均推薦服用至少12 個月的氯吡格雷（75 mg/d）及終生服用阿司匹林（100 mg/d）。收集兩組患者相關病史、基線資料、實驗室檢查指標，冠狀動脈造影情況、PCI 情況及術后用藥情況。對所有患者術后通過門診和電話進行隨訪。

1.3 研究終點及診斷標準

本研究主要終點為隨訪期間發(fā)生的主要不良心腦血管事件（MACCE），MACCE 為全因死亡、心肌梗死、再次血運重建和新發(fā)腦卒中的復合終點；次要終點包括MACCE 的各組分及支架內血栓形成。心肌梗死診斷依據(jù)第三版心肌梗死全球定義[7]。血運重建為缺血癥狀或事件驅動的對任一病變進行的血運重建治療，包括PCI 和 CABG。根據(jù)美國學術研究聯(lián)合會的定義判定支架內血栓事件[8]，本研究所報告的支架內血栓形成為確定的和可能的支架內血栓形成。PCI 后新發(fā)腦卒中依據(jù)神經系統(tǒng)定位癥狀、體征及影像學資料進行診斷，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用 SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。通過Kaplan-Meier 法估測并繪制生存曲線，并通過Log-rank 法比較兩組曲線之間的差異。采用Cox 比例風險回歸模型檢測終點事件的獨立危險因素。本研究中所有P 值均為雙側檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料的比較（表1）

1 583 例合并多血管疾病的患者中，1 119 例合并既往缺血性腦卒中，615 例合并既往外周動脈疾病，151 例患者同時合并冠心病、既往缺血性腦卒中和外周動脈疾病。與非多血管病組患者相比較，多血管病組患者年齡更高（62.6 歲 vs 57.5 歲，P=0.000），女性更多（26.5% vs 22.4%，P=0.000）。在體重指數(shù)、吸煙史、左心室射血分數(shù)等方面兩組無顯著差別。糖尿病、高脂血癥、高血壓等危險因素在多血管病組中更常見。另外，合并腎功能不全、慢性阻塞性肺病、既往心肌梗死病史等情況在多血管病組中比例也更高。用藥方面，兩組患者抗血小板藥物、β 受體阻滯劑、他汀類藥物使用無顯著差異，但多血管病組中鈣拮抗劑的使用比例更高（53.8% vs 47.5%，P=0.000）。

表1 兩組患者基線資料的比較[例（%）]

2.2 兩組患者冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈介入治療情況的比較（表2）

多血管病組的患者冠狀動脈病變更加復雜，三支病變、C 型病變及中重度成角病變比例更高（P均＜0.05）。

多血管病組患者的術前及術后SYNTAX 評分均顯著高于非多血管病組（P 均＜0.05），支架置入數(shù)量也要稍多于非多血管病組（P=0.044）。

表2 兩組患者冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈介入治療情況的比較[例（%）]

2.3 兩組患者隨訪結果的比較（表3、圖1）

中位隨訪29（1～34）個月期間，多血管病組患者MACCE（15.0% vs 11.6%，P=0.000），全因死亡（2.5% vs 1.2%，P=0.000），新發(fā)腦卒中（3.2% vs 1.4%，P=0.000）和支架內血栓形成（1.8% vs 0.8%，P=0.000）的發(fā)生率顯著高于非多血管病組，而心肌梗死和再次血運重建在兩組中無顯著差異。另外，在多血管病組患者中，完全血運重建（術后SYNTAX 評分=0 分）的患者較非完全血運重建（術后SYNTAX 評分＞0 分）的患者MACCE 發(fā)生率低（13.1% vs 16.5%，P=0.045）。

為排除相關因素的影響，將年齡、 性別、 吸煙史、 糖尿病、高血壓病、 高脂血癥、陳舊性心肌梗死、合并慢性阻塞性肺病、左心室射血分數(shù)、肌酐清除率、術前和術后SYNTAX 評分、三支病變、慢性完全閉塞（CTO） 病變、中重度成角、中重度鈣化、置入支架數(shù)、主動脈內球囊反搏（IABP）使用及合并多血管病等因素作為協(xié)變量納入多因素 Cox 分析，結果顯示合并多血管病仍然是MACCE（OR=1.230，95%CI：1.067～1.418，P=0.004）、 全 因 死 亡（OR=1.569，95%CI：1.081～2.277, P=0.018）、新發(fā)腦卒中（OR=1.933，95%CI：1.381～2.704，P=0.000）及支架內血栓形成（OR=1.766，95%CI：1.123～2.778，P=0.014）的獨立危險因素。

表3 兩組患者隨訪結果的比較[例（%）]

圖1 完全血運重建對多血管病組患者MACCE 發(fā)生率的影響

3 討論

目前中國冠心病的發(fā)病率和行介入治療的數(shù)量逐年增加，其中合并缺血性腦卒中或外周動脈疾病的患者占相當比例，因此研究其對PCI 后長期預后的影響有重要意義，但相關研究在中國鮮有報道，尤其缺乏大樣本長期隨訪研究結果。本研究為連續(xù)入組的單中心觀察性隊列研究，樣本量大，隨訪時間長，研究主要發(fā)現(xiàn)既往存在多血管疾病的患者PCI 后遠期預后不佳，可能需要更加強化的藥物治療和更加積極的介入策略。

冠心病、缺血性腦卒中及外周動脈疾病具有相似的病理生理機制，且常常同時存在于同一患者[3-4]，在本研究中，15.4%因冠心病行PCI 治療的患者合并多血管疾病。這提示在臨床工作中，這種情況并不少見。本研究結果發(fā)現(xiàn)合并多血管疾病是PCI 后MACCE、全因死亡、腦卒中及支架內血栓形成的獨立危險因素。Meizels 等[9]研究表明，在急性心肌梗死患者中，合并多血管疾病患者比例達到13%，其規(guī)范用藥率及手術治療比例明顯低于對照組，其院內死亡率也較對照組顯著升高（11.6% vs 5.7%）。Mukherjee 等[10]和Cotter 等[11]進行的研究也表明，對于急性冠狀動脈綜合征患者，合并多血管疾病亞組危險因素增多，所采取的治療策略也相對保守，而院內死亡率明顯升高。van der Meer 等[12]對2 299例行PCI 治療的冠心病患者進行了分析，其中21%的患者合并多血管疾病，在平均隨訪7.3 年期間，合并多血管病亞組的全因死亡率和心血管死亡率均顯著高于單純冠心病患者。Morikami 等[13]和Miura等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)在行PCI 冠心病患者中，合并多血管疾病是預后不良的獨立危險因素，且累及的心外血管床越多，預后越差。

本研究中，多血管病組患者基線危險因素明顯增多，這可能使得這部分患者PCI 后心腦血管事件增加。但在排除了這些混雜因素的影響后，多血管病仍然與PCI 后心腦血管事件增加獨立相關。分析原因如下：首先腦血管疾病或外周血管疾病所致的運動功能障礙有可能掩蓋冠心病心絞痛癥狀[15]，并影響運動負荷試驗等檢查。因此多血管病的存在可能會延誤冠心病的早期診斷，導致患者不能得到及時治療，從而影響預后。其次，動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，炎癥反應在其發(fā)生發(fā)展中起了重要作用。既往研究表明一些炎癥指標如纖維蛋白原、C 反應蛋白，在多血管病患者中明顯升高[16]。而這些炎癥因子已被證實與MACCE 事件的發(fā)生密切相關[17]。因此，加強抗炎及降脂治療可能會給這些患者帶來益處[18-19]。

既往研究發(fā)現(xiàn)合并多血管疾病的患者使用β受體阻滯劑和他汀類藥物的比例偏低，而這些藥物目前被認為可以改善心腦血管疾病的預后[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然多血管病組患者存在更多的危險因素和更多的合并癥，但β 受體阻滯劑和他汀類藥物在兩組中的使用并沒有差別。另外，本研究顯示，多血管病組患者冠狀動脈病變更加復雜，而完全血運重建比例明顯低于非多血管病組。同時，PCI 后剩余SYNTAX 評分是事件增加的獨立危險因素。因此，更加強化的藥物治療和更加積極的介入策略或許會對這部分患者的遠期預后帶來幫助。

本研究尚存在一定局限性。首先，本研究為單中心觀察性研究，故得出的結果仍有待大規(guī)模、多中心的前瞻性研究證實。其次，本研究未能對所有患者進行常規(guī)冠狀動脈造影隨訪復查，這可能導致某些終點事件的遺漏或隨訪信息不準確。再次，本研究未能對患者的服藥依從性進行隨訪，包括雙聯(lián)抗血小板使用的時間等。最后，本研究未能對外周動脈疾病的類型進行具體分類，也未對所有入選患者進行心臟外血管篩查，因此可能遺漏部分無癥狀的多血管病患者。

總之，合并多血管疾病的冠心病患者PCI 后遠期預后較差，其中冠狀動脈完全血運重建者比非完全血運重建者或受益更多。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突