張博，潘曉芳，孫飛一，于昊，林海龍，鄭曉群，隋春興，趙媞，賈曉東，劉琳，趙巖

經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）是當(dāng)今冠心病治療的基石，但無論血管成形技術(shù)再成功，也不能徹底解決冠心病的全部病理及病理生理問題，因為解決血管局部的狹窄或閉塞不能從根本上解決冠脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。因此術(shù)后仍可以出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或血栓，殘余病變進(jìn)展、新發(fā)病變等情況，這些情況往往會導(dǎo)致患者再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，甚至急性冠脈綜合征和猝死[1-3]。部分患者術(shù)后的再發(fā)或殘余缺血導(dǎo)致的癥狀及心電圖改變并不典型。因此，用一種有效并適宜的手段早期檢出PCI 后的嚴(yán)重冠脈病變成為術(shù)后管理和二級預(yù)防的重要一環(huán)。本研究以PCI 后冠脈造影（CAG）或冠脈CT 血管造影（CTA）結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)， 對180 例PCI后患者進(jìn)行了運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖（exercise stress echocardiography，ESE） 聯(lián)合運(yùn)動心電圖（exercise electrocardiography，ExECG）檢查，評價該技術(shù)對此類患者冠脈嚴(yán)重病變評估的安全性及診斷價值。

1 資料與方法

研究對象：選取我院2012 年至2018 年間PCI后患者180 例，其中門診患者61 例，住院患者119 例，男性142 例（78.9%）；平均年齡（59±10）歲(27～79 歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有新發(fā)或未緩解的胸痛和（或）胸悶癥狀或新發(fā)ST 段改變；（2）驗前概率評分（pretest probability，PTP）位于15%～85%之間；（3）檢測時，患者的高血壓、心功能不全、嚴(yán)重心律失常及不穩(wěn)定性心絞痛等均得到良好的控制。180 例患者伴有高血壓96 例（53.3%），糖尿病54例（30.0%），血脂異常41 例（22.8%），冠心病家族史34 例（18.9%），吸煙史96 例（53.3%）。陳舊性心肌梗死病史81 例（45.0%），靜息心電圖異常59 例（32.8%）；靜息節(jié)段性室壁運(yùn)動異常72 例（40.0%）；左心室射血分?jǐn)?shù)41%～72%。PTP 在17%～84%之間。既往行PCI 原因中心肌梗死90 例（50.0%），不穩(wěn)定性心絞痛88 例（48.9%），穩(wěn)定性心絞痛2 例（1.1%）；置入金屬裸支架8 例（4.4%），藥物洗脫支架172 例（95.6%）；單支病變92 例（51.1%），多支病變88 例（48.9%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病及肺原性心臟病、心包炎等。

儀器：使用Toshiba Artida-880 彩色超聲診斷儀（日本），內(nèi)置運(yùn)動負(fù)荷分析軟件，探頭頻率2～4 MHz，運(yùn)動負(fù)荷設(shè)備采用美國GE 公司生產(chǎn)的Marguette T-2100 自動平板跑步機(jī)，配有運(yùn)動心電圖操作系統(tǒng)，另配藥品車及除顫儀；試驗由1 位超聲醫(yī)生和1 位臨床醫(yī)生操作。

ESE 及ExECG 檢查流程：患者檢查前均停用β 受體阻滯劑至少24 小時。運(yùn)動前簽署知情同意書后連接打印心電圖并測量血壓。在負(fù)荷模式下采集心尖四腔、兩腔、胸骨旁左心室長軸、乳頭肌短軸切面動態(tài)圖像各至少三個心動周期。完成上述檢測后，患者移到踏板上，選擇Bruce 運(yùn)動方案并激活踏板，臨床醫(yī)生監(jiān)測和記錄全過程心電圖并測各階段血壓。運(yùn)動終止后即刻取左側(cè)臥位再次獲取上述切面圖像。運(yùn)動后圖像采集于運(yùn)動終止后1 分鐘內(nèi)完成[4]。運(yùn)動終止指標(biāo)：達(dá)到目標(biāo)心率[（220-年齡）×85%]次/min；其他嚴(yán)重并發(fā)癥；患者勞累無法堅持[4]。

ESE 及ExECG 結(jié)果分析：應(yīng)用軟件將運(yùn)動前后超聲圖像進(jìn)行對比，對左心室壁運(yùn)動幅度、增厚率、心腔大小進(jìn)行分析。室壁運(yùn)動分析采用美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）推薦的16 節(jié)段評分法[5]，室壁運(yùn)動異常程度越重分?jǐn)?shù)越高，提示缺血越嚴(yán)重。當(dāng)誘導(dǎo)出新發(fā)室壁運(yùn)動異常或原有的異常程度加重時分值相應(yīng)增加，即陽性結(jié)果。室壁與冠脈供血關(guān)系根據(jù)2015 年ASE 腔室定量指南[6]。ExECG 結(jié)果分析：與靜息狀態(tài)相比ST 段于運(yùn)動后或運(yùn)動中出現(xiàn)水平型或下斜型下移超過1 mm 判定為陽性結(jié)果[4]。超聲結(jié)果由2 位有經(jīng)驗的醫(yī)生獨(dú)立分析，如果意見不一致加入第3 位醫(yī)生評判結(jié)果。

CAG 和冠脈CTA：在負(fù)荷試驗后一個月內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)方法行選擇性CAG 或行冠脈CTA 檢查，嚴(yán)重冠脈病變判斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）發(fā)現(xiàn)至少一支心外膜下主要冠脈或其主要分支內(nèi)徑減少≥70%；（2）左主干內(nèi)徑減少≥50%[1，7]。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗。檢驗診斷試驗準(zhǔn)確性的指標(biāo)為敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性和陰性預(yù)測值。另隨機(jī)抽取20 例患者圖像用于超聲結(jié)果在觀察者間的一致性評價，兩位醫(yī)生根據(jù)圖像判斷是否有室壁運(yùn)動積分變化的定性指標(biāo)一致性評價Kappa 值為0.76。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

180 例患者的CAG/CTA 檢測結(jié)果： 180 例患者負(fù)荷試驗檢查時間距離最后一次PCI 時間為3 個月～10 年，平均3.4 年。126 例（70.0%）行CAG，54 例行CTA（30.0%)，經(jīng)兩者證實嚴(yán)重冠脈病變者67 例（37.2%）， 其中單支病變39 例，多支病變28 例；左前降支病變51 支，左回旋支病變28 支，右冠脈病變39 支，左主干病變1 支；其中新發(fā)病變87 處，未處理的殘余病變22 處，支架內(nèi)狹窄或血栓14 處。與無冠脈嚴(yán)重病變者（n=113）比較，性別、吸煙、糖尿病史、冠心病家族史差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）；而陳舊性心肌梗死、靜息心電圖異常、靜息節(jié)段性室壁運(yùn)動異常兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05，表1）。

表1 180 例患者中有無嚴(yán)重冠脈病變者的一般臨床資料比較 [例（%）]

180 例 患 者ESE 及ExECG 結(jié) 果：180 例 患 者中150 例（83.3%）達(dá)到目標(biāo)心率；30 例（16.7%）因出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛癥狀或勞累無法堅持而提前終止。180 例患者均可獲得基本滿意的超聲圖像。ESE陽性66 例（36.7%），診斷敏感度76.1%，特異度86.7%，陽性預(yù)測值77.3%，陰性預(yù)測值86.0%，準(zhǔn)確性82.8%。180 例患者的ExECG 結(jié)果均可解讀，陽性76 例（42.2%），診斷敏感度59.7%，特異度68.1%，陽性預(yù)測值54.1%，陰性預(yù)測值74.0%，準(zhǔn)確性65.0%（表2）。ESE 及ExECG 結(jié)果一致的病例112 例（62.2%），當(dāng)二者結(jié)論一致時聯(lián)合診斷PCI 后嚴(yán)重冠狀動脈病變的敏感度達(dá)85.3%，特異度達(dá)89.7%，陽性預(yù)測值達(dá)78.4%，陰性預(yù)測值達(dá)93.3%，準(zhǔn)確性達(dá)88.4%。在51 例ESE 真陽性病變中ESE 結(jié)果可以對病變血管進(jìn)行定位（圖1）。

檢測的安全性：180 例患者試驗過程中出現(xiàn)1 例（0.6%）室性心動過速，3 例（1.7%）頻發(fā)室性早搏，均于試驗結(jié)束后恢復(fù)正常。

表2 ESE 與ExECG 診斷PCI 后嚴(yán)重冠狀動脈病變的診斷價值比較(n=180）

圖1 1 例患者ESE 檢出左心室壁缺血節(jié)段與CAG 結(jié)果

3 討論

眾所周知PCI 是冠心病治療的里程碑，2017 年我國PCI 病例數(shù)達(dá)到75 萬余例，且該數(shù)據(jù)一直呈上升趨勢[8-9]。但對于支架再狹窄，新發(fā)和殘余病變及無法干預(yù)的犯罪血管仍需進(jìn)行評估[1,10]。文獻(xiàn)報道術(shù)后出現(xiàn)心絞痛的患者50%需再次血運(yùn)重建，嚴(yán)重病變患者會明顯受益[1,10]，故如何早期發(fā)現(xiàn)該類患者并通過冠脈功能評價為選擇合理治療方案提供依據(jù)就顯得尤為重要。

CAG 能從解剖角度準(zhǔn)確評價冠脈病變，但其費(fèi)用與醫(yī)源性傷害對其作為一種初篩和隨訪手段是一種限制，一般不推薦用于PTP 較低或僅以心電圖ST段改變來就診的患者[11]。冠脈CTA 的陰性預(yù)測值高，但支架偽影、鈣化、輻射也是影響其應(yīng)用的不利因素[11]。ExECG 是一種在我國開展較早的無創(chuàng)檢查技術(shù)，但研究證實ST 段變化及運(yùn)動中是否出現(xiàn)癥狀在診斷術(shù)后再狹窄敏感度及特異度方面均不高[1]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道基本一致。其原因除因高血壓，左心室肥厚、過度通氣等因素影響導(dǎo)致的假性ST 段下移外，可能還與PCI 后患者靜息ST-T 改變比例較高和梗死心肌離子通道異常有關(guān)[1,12]，本研究中59 例（32.8%）患者靜息心電圖有異常改變，是導(dǎo)致ExECG 漏診的主要原因。

與上述技術(shù)相比，ESE 在無輻射、性價比、無藥物副作用等方面更具優(yōu)勢[4]，在檢測心肌缺血方面已成為國外心臟無創(chuàng)功能檢查中的常規(guī)手段。2014 年歐洲血運(yùn)重建指南提出PCI 后如出現(xiàn)癥狀需要盡早進(jìn)行負(fù)荷影像試驗，無癥狀者于兩年后常規(guī)進(jìn)行ESE 檢查也可能是受益的，我國指南亦持類似觀點(diǎn)[1,10]。

本研究結(jié)果顯示ESE 診斷PCI 后嚴(yán)重病變的敏感度及特異度均較高，這與國外多項研究結(jié)果一致[1,13]。ESE 還可以根據(jù)誘發(fā)室壁運(yùn)動異常的位置及范圍推斷病變位置及嚴(yán)重程度，在治療前為臨床提供病變相關(guān)信息。在假陽性病例中，2 例因心尖內(nèi)膜顯示不清晰導(dǎo)致誤判；4 例下壁基底段假陽性考慮可能與負(fù)荷狀態(tài)下下壁生理性運(yùn)動延遲相關(guān)。假陰性病例中5 例為慢性閉塞性病變，CAG 可見豐富的側(cè)支循環(huán)；9 例因出現(xiàn)癥狀或運(yùn)動能力不足提前終止運(yùn)動致使心率未達(dá)標(biāo)；3 例為管徑較細(xì)，供血范圍小的旋支病變。以上假陽性及假陰性的原因均在以往的文獻(xiàn)中有過報道[4,14]。另外本研究40.0%病例具有靜息節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，其中漏誤診比例相對較高，其原因可能是：對運(yùn)動減低的節(jié)段中殘余存活心肌對其功能有多大作用很難評估，即使出現(xiàn)缺血但也未必會引起運(yùn)動的改變；單憑肉眼判斷對運(yùn)動減低節(jié)段負(fù)荷后的輕度變化難以做到精確，受檢查者主觀因素影響較大；異常節(jié)段還受周圍運(yùn)動增強(qiáng)節(jié)段牽拉影響。所以針對靜息室壁運(yùn)動異常的節(jié)段，ESE 診斷效能會一定程度下降，需要再仔細(xì)分析其他相關(guān)缺血證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，ESE 和ExECG 結(jié)果一致時的診斷效能較任何一種單一檢查高，說明雙陽性或雙陰性的診斷更加可靠；根據(jù)穩(wěn)定性冠心病指南，對于ESE 和ExECG 結(jié)論不一致的患者，建議行冠脈CTA 或CAG 檢查[11]。另據(jù)國外文獻(xiàn)報道平板ESE安全性較好，在包括陳舊性心肌梗死或射血分?jǐn)?shù)減低的PCI 后患者中極少發(fā)生不良事件，本研究僅有1 例右冠脈支架再狹窄患者在試驗恢復(fù)期出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，且于休息后很快恢復(fù)正常，說明只要明確排除急性冠脈綜合征，對于癥狀穩(wěn)定的PCI 后患者ESE 可以安全應(yīng)用[15]。

綜上所述，ESE 符合患者日常運(yùn)動狀態(tài)，容易達(dá)到目標(biāo)心率誘導(dǎo)缺血發(fā)生，安全性、準(zhǔn)確性均較高[1]。除了出現(xiàn)癥狀的患者外，對于高風(fēng)險人群，指南要求在PCI 后早期評估手術(shù)效果及病變進(jìn)展[1,9,16]，臨床醫(yī)生會面臨過多過早有創(chuàng)檢查與及時準(zhǔn)確篩出再發(fā)缺血的困境，本研究結(jié)果顯示ESE 可作為解決該困境的一種適宜評估手段，應(yīng)優(yōu)先使用。另外根據(jù)國外經(jīng)驗，ESE 結(jié)合超聲造影、斑點(diǎn)追蹤等技術(shù)有希望進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性，這應(yīng)是本技術(shù)未來的研究方向[17-18]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突