王月波，尹潞，成小如，胡泊，游凱，李衛(wèi)，劉遠(yuǎn)立

心率是一種易獲得且能夠敏感地反映自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的臨床指標(biāo)[1]。多項研究均表明，在一般人群中，較快的心率與心血管疾病患病風(fēng)險增加和早死有關(guān)[2-4]，而對于心血管病患病率及死亡率均較高的≥60 歲老年人群，尚缺乏相應(yīng)的研究。此外，既往有研究指出，對于老年人群而言，傳統(tǒng)的心血管危險因素對心血管病患病及死亡的預(yù)測作用減弱[5-6]，心率是否仍是重要的預(yù)測因素值得進一步探索。本研究基于前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究中國隊列（Prospective Urban and Rural Epidemiology，PURE-China），針對60 歲以上老年人群，探索心率與心血管死亡、非心血管死亡以及全因死亡風(fēng)險的相關(guān)性，明確心率對我國≥60 歲老年人群死亡風(fēng)險的預(yù)測作用，為老年人群心率監(jiān)測提供流行病學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

研究對象及分組：2005 年1 月1 日至2009 年12 月31 日期間，PURE-China 研究組采用多階段抽樣的方法，在全國12 個省、自治區(qū)、直轄市（北京、江蘇、山東、遼寧、山西、江西、內(nèi)蒙古、云南、青海、陜西、新疆、四川）的115 個城鄉(xiāng)社區(qū)開展基線招募，共46 285 人入選[7]。本研究以PURE-China 研究中年齡≥60 歲的老年人群為研究對象，同時排除了基線心率、血壓缺失或異常值[心率＞130 次/min；收縮壓＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 或 ＞260 mmHg ；舒 張 壓 ＜40 mmHg 或 ＞140 mmHg]的研究對象，隨訪數(shù)據(jù)缺失及在基線調(diào)查時已患心血管病的患者亦被剔除，最終8 487 例納入分析。所有入選者按照不同性別將心率作為分類變量，分為＜ 60 次/min 組、60～69 次/min 組、70～79次/min 組、80～89 次/min 組和≥90 次/min 組 共5 組，以60～69 次/min 組作為參照組。

研究隨訪內(nèi)容、終點及定義：至少每1 年對受試者進行面訪或電話隨訪，使用標(biāo)準(zhǔn)化問卷、事件報告表收集后續(xù)信息，本次研究納入的隨訪信息截止日期為2017 年3 月31 日。主要研究終點為心血管死亡、非心血管死亡以及全因死亡。心血管死亡定義為心肌梗死、卒中、心力衰竭及其他致命的心血管疾病所導(dǎo)致的死亡；非心血管死亡被定義為既非心血管疾病也非創(chuàng)傷所導(dǎo)致的死亡；全因死亡定義為包括創(chuàng)傷在內(nèi)的所有原因造成的死亡。

基線資料收集及相關(guān)定義：基線調(diào)查使用標(biāo)準(zhǔn)化問卷訪談及體格檢查的方式，獲取有關(guān)人口因素、社會經(jīng)濟狀況、生活方式、體檢指標(biāo)等信息。（1）目前吸煙定義為在過去12 個月中每天最少抽1支煙。（2）目前飲酒定義為過去12 個月中每月至少飲酒一次。（3）體力活動評估使用國際體力活動問卷將體力活動轉(zhuǎn)化為每周代謝當(dāng)量（METs min/w）進行分組分析[8-9]。（4）體格檢查由經(jīng)過培訓(xùn)并認(rèn)證合格的醫(yī)生測量研究對象的體重、身高、血壓和心率等指標(biāo)。在測量血壓、心率之前，研究對象至少安靜休息30 min 及以上，然后使用歐姆龍全自動數(shù)字血壓計（Omron HEM-757），每隔5 min 或更長時間記錄兩次收縮壓、舒張壓和心率的測量值，本研究中取兩次測量的均值進行統(tǒng)計分析。此外，還采集了調(diào)查對象的空腹血樣，送往由研究團隊認(rèn)證的中心實驗室進行血清總膽固醇等生化指標(biāo)的分析。（5）在隨訪調(diào)查期間，調(diào)查員使用標(biāo)準(zhǔn)化的事件報告表收集主要心血管事件和死亡事件，并要求研究對象或家屬盡可能多的提供病歷信息、輔助檢查報告、死亡證明等支持性文件，用以輔助臨床事件委員會專家按照統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化定義以及國際疾病分類（ICD）-10 編碼對上報的事件進行最終評審。

統(tǒng)計學(xué)方法：使用SAS 9.4 軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)性變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量以頻數(shù)和相應(yīng)的百分比表示。分別使用廣義線性模型或Cochran-Mantel-Haenszel χ2檢驗連續(xù)性變量或分類變量隨心率增快的變化趨勢?？紤]到調(diào)整研究中心的聚集效應(yīng)，使用Cox 共享脆弱模型計算HR 和95% CI。模型1 僅調(diào)整了年齡和研究中心（作為隨機效應(yīng)）；模型2 在模型1 的基礎(chǔ)上增加調(diào)整了城鄉(xiāng)分布、區(qū)域（東部、中部、西部）、教育水平、吸煙、飲酒、體力活動水平、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓、血清膽固醇水平。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ≥60 歲老年人群的基線特征 （表1）

研究納入分析8 487 例研究對象，其中男性3 925 例，平均年齡為（64.9±4.8）歲，平均心率為（73.2±11.6）次/min，隨著心率的增快，西部地區(qū)人群所占的比例、舒張壓和血清總膽固醇水平升高（Ptrend均＜0.05），而目前吸煙者或飲酒者的比例降低 （Ptrend均＜0.05）；女性4 562 例，平均年齡為（64.5±3.8）歲，平均心率為（75.8±10.9）次/min，隨著心率的增快，城市人群所占的比例逐漸降低（P＜0.01），而處于西部地區(qū)、受教育程度偏低以及低體力活動人群所占的比例逐漸增高，同時舒張壓和血清膽固醇水平也隨心率增快而增高（Ptrend均＜0.05）。

表1 入選老年人群的基線特征

2.2 ≥60 歲老年人群的心率與死亡風(fēng)險的相關(guān)性分析（表2）

經(jīng)過63 688 人年（中位隨訪時間8.55 年）的隨訪，共發(fā)生 262 例心血管死亡事件、399 例非心血管死亡事件和682 例全因死亡事件。以60～69 次/min 組為參照組，在≥60 歲老年男性人群中，當(dāng)心率處于80～89 次/min 時，心血管死亡（HR=1.78，95% CI:1.11～2.86）、非心血管死亡（HR=1.62，95% CI:1.13～2.33）和全因死亡風(fēng)險均顯著增加（HR=1.49，95% CI:1.11～2.00）；當(dāng)心率≥90 次/min 時，心血管風(fēng)險增加1.30 倍（95%CI:1.38～3.86），非心血管死亡風(fēng)險增加0.96 倍（95%CI:1.28～2.99），全因死亡風(fēng)險增加1.09 倍（95%CI:1.51～2.89）；同時，心率和三種死亡風(fēng)險的劑量反應(yīng)關(guān)系呈現(xiàn)出線性上升的趨勢（Ptrend均＜0.05）。

然而，在≥60 歲老年女性人群中，心率與死亡風(fēng)險的相關(guān)性則大大減弱，只有當(dāng)心率≥90 次/min時，心 血 管 死 亡（HR=2.04，95%CI:1.07～3.87）和全因死亡風(fēng)險才顯著增加（HR=1.78，95%CI:1.18～2.71），非心血管死亡與心率之間的關(guān)聯(lián)在≥60 歲女性人群中并不顯著（HR=1.60，95%CI:0.92～2.79）。

表2 入選老年人群的心率與死亡風(fēng)險的相關(guān)性分析

3 討論

本研究通過對中國≥60 歲老年人群前瞻性隨訪發(fā)現(xiàn)，心率增快與死亡風(fēng)險增加有關(guān)，這與既往研究結(jié)論相似[2-4]。CHAPC 研究發(fā)現(xiàn)，40～59 歲的男性和女性中，調(diào)整了潛在的混雜因素之后，心率增高心血管死亡風(fēng)險顯著增加[10]；最近的一項Meta 分析[1]也表明，心率每上升10 次/min ，全因死亡風(fēng)險增加9%；心血管死亡風(fēng)險上升8%。此外，本研究還表明，≥60 歲老年女性人群的關(guān)聯(lián)弱于男性，這與部分研究結(jié)果相同[11-12]，從理論上講，男女之間關(guān)聯(lián)性的差異可能部分是由于女性人群的壽命長于男性[12]，也可能是由于女性人群心率的變異性更大所致[13]。

相比于另外兩個終點事件，心率與心血管死亡風(fēng)險的關(guān)聯(lián)更為緊密，這與Okamura 等[14]的研究結(jié)果相近，但也有研究表明，心率對全因死亡率和心血管死亡率的影響大致相似[10，15]。從生理學(xué)角度講，交感神經(jīng)對心率的影響更為顯著[16]，因此心率可以看作是衡量交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的一個重要指標(biāo)。當(dāng)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活后，將促進血管硬化及動脈粥樣硬化的發(fā)生，引發(fā)心律失常和心室重構(gòu)，引起代謝異常[17]。同時，增加的交感神經(jīng)張力還與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙有關(guān)，它使動脈的順應(yīng)性和擴張性減低[18]，從而進一步引起高血壓以及糖尿病、肥胖、代謝綜合征等一系列疾病的發(fā)生。這些機制可能解釋了心率與心血管死亡風(fēng)險增加關(guān)聯(lián)更為緊密的部分原因。目前也有研究提示，心率除了影響心血管系統(tǒng)之外，與其他系統(tǒng)也存在一定的聯(lián)系，在急性情況下，心肌梗死、敗血癥、活動性自身免疫疾病甚至心理壓力都可能最終由同一個生理通路導(dǎo)致心率升高[15]，但更確切的生理機制還需要進一步的研究探明，以明確心率與非心血管死亡及全因死亡關(guān)聯(lián)性背后的真正原因。

我們的研究顯示，老年人群心率增快可能是死亡風(fēng)險增加的一個重要預(yù)測指標(biāo)。與大多數(shù)流行病學(xué)研究和一部分臨床試驗結(jié)果相似[19-21]，我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心率處于80～90 次/min 或更高的水平時，死亡風(fēng)險顯著提高，這提示現(xiàn)有的心動過速的界值設(shè)定可能偏高，我們應(yīng)當(dāng)充分重視≥60 歲老年人群尤其是心率＞80 次/min 人群的心率監(jiān)測，以盡早檢查可能存在的疾病或?qū)嵭性缙诟深A(yù)措施，從而有效降低老年人群的死亡風(fēng)險。

本研究存在一定局限性。首先，基線心率可能在長期隨訪期間發(fā)生變化。其次，相隔5 min 的兩次重復(fù)心率測量可能不足以代表實際心率水平。另外，作為一項觀察性研究，我們無法完全調(diào)整所有潛在的混雜因素，尤其是那些未被測量的因素。最后，在長期的隨訪過程中，可能會漏報部分死亡事件。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突