汪紅玲，朱振云，易君麗

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

兒童1型糖尿病的發(fā)病率正逐年上升，糖尿病低齡化趨勢(shì)越來(lái)越明顯［1-2］。我國(guó)1型糖尿病患病兒童數(shù)量巨大［3］。兒童1型糖尿病一經(jīng)確診，需終生使用胰島素進(jìn)行替代治療。然而，一項(xiàng)全球調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的胰島素注射技術(shù)現(xiàn)狀不容樂(lè)觀［4］。有研究顯示，提高1型糖尿病患兒胰島素筆注射技術(shù)和自我效能，不僅能減輕注射時(shí)產(chǎn)生的疼痛感、減少脂肪增生等并發(fā)癥、提高患兒的治療依從性，而且會(huì)增加胰島素注射劑量的準(zhǔn)確性，有利于患兒的血糖控制［5］。動(dòng)機(jī)性訪談（motivation interviewing,MI）是一種行為改變理論技術(shù)，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，主要通過(guò)鼓勵(lì)患者探索并解決內(nèi)心矛盾而誘發(fā)其行為的改變［6］。MI在心血管疾病、糖尿病等的治療和行為改變中有較好的應(yīng)用效果［7］。本研究采用動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)1型糖尿病患兒進(jìn)行干預(yù)，對(duì)其胰島素筆注射技能、自我效能和血糖水平均有一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年7月—2017年6月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒童內(nèi)分泌專科就診入院的1型糖尿病患兒70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國(guó)1型糖尿病診治指南》中的起病年齡、起病方式、治療方式等臨床特征診斷為1型糖尿?。?］；②年齡8～14歲；③認(rèn)知功能正常，具有一定的閱讀和理解能力；④首次因1型糖尿病住院，未接觸或?qū)W習(xí)過(guò)胰島素筆注射技術(shù)；⑤父母及患兒均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除合并甲狀腺功能減退等其他代謝性疾病。從統(tǒng)計(jì)學(xué)教材的隨機(jī)數(shù)字表中指定某行、某列為隨機(jī)數(shù)字來(lái)源，按照研究對(duì)象辦理入院時(shí)間的順序，依次向右選取2個(gè)數(shù)字組成一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)的患兒納入觀察組，隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)的患兒納入對(duì)照組，分為觀察組（n=35）、對(duì)照組（n=35）。兩組患兒均全部完成隨訪干預(yù)，未出現(xiàn)失訪情況。兩組患兒在性別、年齡、有無(wú)醫(yī)保、每日胰島素注射次數(shù)、文化程度、居住地、家庭總收入方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組1型糖尿病患兒的一般資料比較 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒接受常規(guī)住院、出院后的健康教育。糖尿病?？谱o(hù)士根據(jù)《中國(guó)1型糖尿病診治指南》［3］，就糖尿病的病因、診斷、胰島素治療、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等疾病相關(guān)知識(shí)和技能對(duì)患兒進(jìn)行健康教育，并通過(guò)播放胰島素筆注射教學(xué)視頻、現(xiàn)場(chǎng)示范等方式，指導(dǎo)患兒胰島素筆注射的相關(guān)技能。

1.2.2 觀察組 觀察組患兒在健康教育過(guò)程中接受基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)。行為分階段轉(zhuǎn)變理論將人的行為改變分為5個(gè)階段（前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期）［7］。動(dòng)機(jī)性訪談以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)，針對(duì)不同階段制訂相應(yīng)的訪談干預(yù)內(nèi)容，具體詳見表2。由2名完成動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)并考核合格的糖尿病專科護(hù)士實(shí)施訪談干預(yù)，共進(jìn)行5次訪談（前3次為面對(duì)面訪談、后2次為電話隨訪訪談），每次訪談時(shí)間為30～40 min。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，在患兒入組時(shí)調(diào)查患兒的性別、年齡、有無(wú)醫(yī)保、每日胰島素注射次數(shù)、文化程度、居住地、家庭總收入等。

1.2.3.2 胰島素筆注射技能掌握情況 通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外胰島素筆注射的相關(guān)文獻(xiàn)，參照《中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》［8］中胰島素筆皮下注射操作流程確定問(wèn)卷?xiàng)l目，并經(jīng)專家咨詢、預(yù)調(diào)查后進(jìn)行修改，最終形成1型糖尿病患兒胰島素筆注射技能調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷分為注射前技術(shù)、注射中技術(shù)和注射后技術(shù)3個(gè)模塊，共25個(gè)條目，包括皮膚消毒、胰島素用量、注射部位選擇、注射角度、注射后并發(fā)癥、血糖監(jiān)測(cè)等，每個(gè)條目為判斷題形式，回答正確得1分，回答錯(cuò)誤得0分，滿分為25分。該問(wèn)卷預(yù)調(diào)查的Cronbach’s α系數(shù)為0.758。由護(hù)士在患兒出院時(shí)、出院1個(gè)月和出院3個(gè)月時(shí)使用該問(wèn)卷評(píng)估患兒的胰島素筆注射技能掌握情況。

1.2.3.3 自我效能感 采用Schwarzer等［9］編制、王才康等［10］漢化形成的一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale,GSES）評(píng)估患兒的自我效能，中文版量表具有良好的預(yù)測(cè)效度。該量表評(píng)估反映個(gè)體遇到挫折或困難時(shí)的自信心，包含“遇到困難時(shí)，我總是能找到解決問(wèn)題的辦法”“我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來(lái)的事情”“即使別人反對(duì)我，我仍有辦法取得我所要的”等10個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，患兒根據(jù)自己的實(shí)際情況回答，回答完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確、完全正確依次記1～4分，總分為10～40分，得分越高則說(shuō)明自我效能越強(qiáng)。護(hù)士在患兒出院時(shí)、出院3個(gè)月時(shí)使用該量表評(píng)估患兒的自我效能。

1.2.3.4 血糖指標(biāo) 血糖指標(biāo)包括空腹血糖 （FBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。出院當(dāng)日手指血糖儀測(cè)定的FBG值及本次住院期間最近1次的HbA1c數(shù)值為第1次血糖水平，出院3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)再次測(cè)量FBG和HbA1c。

1.2.4 質(zhì)量控制 參與該研究的患兒統(tǒng)一的兒童用胰島素筆進(jìn)行胰島素注射，手指血糖的測(cè)定選用固定的血糖儀按照規(guī)范流程進(jìn)行測(cè)量，HbA1c值的測(cè)定統(tǒng)一在醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。參與研究的護(hù)理人員要求在內(nèi)分泌專科工作2年以上、熟練掌握1型糖尿病的護(hù)理知識(shí)和技能，有豐富的糖尿病患兒護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)。研究開展前，由1名具有專業(yè)資質(zhì)的心理學(xué)專家對(duì)課題研究人員進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談及技巧的培訓(xùn)，主要講解動(dòng)機(jī)性訪談的原理及實(shí)際操作方法，研究人員需參加統(tǒng)一考核，并經(jīng)心理學(xué)專家認(rèn)定考核合格后才能實(shí)施訪談干預(yù)。

表2 基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)內(nèi)容

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計(jì)量資料呈正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，胰島素筆注射技能得分采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)胰島素筆注射技能得分情況 見表3。

表3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)胰島素筆注射技能得分情況（分，x±s）

2.2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)自我效能感得分的比較 見表4。

表4 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)自我效能感得分的比較 （分，x±s）

2.3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血糖指標(biāo)的比較 見表5。

表5 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血糖指標(biāo)的比較 （x±s）

3 討論

3.1 動(dòng)機(jī)性訪談能提高1型糖尿病患兒的自我效能 自我效能是對(duì)自己在特定情境中是否有能力執(zhí)行特定行為的主觀判斷，可影響行為的選擇和持續(xù)［11］。研究結(jié)果顯示，兩組患兒出院時(shí)自我效能感得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），出院3個(gè)月時(shí)兩組自我效能感得分均較同組出院時(shí)提高（P＜0.05），但出院3個(gè)月時(shí)，觀察組患兒自我效能感得分高于對(duì)照組（P＜0.05），與羅倩倩［12］、Sel?uk-Tosun 等［13］的研究結(jié)果相似。 針對(duì) COPD 患者［14］、老年高血壓患者［15］的研究也證實(shí)，動(dòng)機(jī)性訪談能有效提高其自我效能，說(shuō)明動(dòng)機(jī)性訪談能夠有效調(diào)動(dòng)患者的積極性，促進(jìn)其自我效能的增強(qiáng)。自我效能是影響糖尿病患兒行為改變的因素之一［16］，在糖尿病患兒疾病認(rèn)知與應(yīng)對(duì)方式之間起著中介作用［17］。自我效能高的患兒，能夠認(rèn)識(shí)到有效治療的意義，能主動(dòng)配合胰島素注射治療，并樂(lè)于付出努力去解決遇到的問(wèn)題；而自我效能低的患兒，未能認(rèn)識(shí)到積極治療的重要性，往往不愿意學(xué)習(xí)注射技術(shù)，不依從治療計(jì)劃，一旦出現(xiàn)問(wèn)題就會(huì)失去耐心或信心，甚至放棄治療。本研究在干預(yù)的各階段，根據(jù)兒童在不同階段可能出現(xiàn)的心理狀態(tài)，采用表達(dá)共情、化解阻抗等方法，緩解其焦慮、恐懼等不良情緒，積極肯定其做出的改變和成功之處，強(qiáng)化其自我認(rèn)同感和成就感，有助于增強(qiáng)患兒的自我效能。

3.2 動(dòng)機(jī)性訪談能提高1型糖尿病患兒的胰島素筆注射技能 兒童和成人在心理狀況、知識(shí)水平、接受能力及主動(dòng)性等方面都有很大差別，對(duì)成人有效的教育方法不一定對(duì)兒童奏效。胰島素筆注射過(guò)程中需要注意的問(wèn)題較多，患兒在注射過(guò)程中容易出現(xiàn)不正確的行為習(xí)慣，從而影響胰島素治療的效果。研究結(jié)果顯示，觀察組在出院1個(gè)月、出院3個(gè)月時(shí)的胰島素筆注射技能得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），且時(shí)間與組別的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與巫海娣等［18］的研究結(jié)果一致，說(shuō)明運(yùn)用動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)1型糖尿病患兒進(jìn)行干預(yù)比常規(guī)健康宣教更有效，患兒胰島素筆注射技能逐步提高并得以鞏固。動(dòng)機(jī)性訪談符合兒童特殊的心理特征，循序漸進(jìn)地引導(dǎo)患兒，讓其逐漸意識(shí)到學(xué)習(xí)掌握正確胰島素筆注射的重要性。常規(guī)健康教育存在健康教育內(nèi)容的融入性、內(nèi)化性不夠等，難于有效地解決患兒的深層問(wèn)題，使得患兒對(duì)胰島素筆注射技能學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不夠、持續(xù)性不長(zhǎng)。動(dòng)機(jī)性訪談以患兒為中心，逐步深入患兒內(nèi)心，拉近護(hù)患距離，其教育內(nèi)容也更易被接受［19］。本研究采用表達(dá)共情、化解阻抗、激發(fā)自我效能等原則［20］，通過(guò)發(fā)現(xiàn)患兒行為改變過(guò)程中的不良情緒，引導(dǎo)患兒思考不規(guī)范注射胰島素帶來(lái)的后果，讓其認(rèn)識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性并主動(dòng)提出處理方法，從而有助于增強(qiáng)患兒行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)［21-22］，并進(jìn)一步提高其胰島素筆的注射技能。

3.3 動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)兄诮档?型糖尿病患兒的血糖水平 本研究結(jié)果顯示，出院3個(gè)月時(shí)，觀察組患兒的FBG和HbA1c指標(biāo)均較出院時(shí)下降（P＜0.05），且均低于對(duì)照組（P＜0.05），與 Hawkins［23］、顏萍平等［24］的研究結(jié)果相似，說(shuō)明通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談能夠促進(jìn)1型糖尿病患兒血糖的有效控制。1型糖尿病患兒血糖管理需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程才能顯現(xiàn)出來(lái)，是多方面綜合作用的結(jié)果，動(dòng)機(jī)性訪談從患兒心理層面出發(fā)，通過(guò)改變想法、堅(jiān)定信念、提升自我效能、促進(jìn)行為改變，最終使血糖水平得以降低。動(dòng)機(jī)性訪談提高了患兒的胰島素筆注射技能，使胰島素注射劑量更加準(zhǔn)確，提升了患兒的自我效能，促進(jìn)患兒在飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的自我管理。而較高的自我效能和合理的飲食運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病患兒的血糖控制起到促進(jìn)作用［25］。對(duì)照組患兒前后兩次血糖指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于對(duì)照組患兒胰島素注射技術(shù)掌握不佳導(dǎo)致胰島素注射劑量不準(zhǔn)確，致使血糖水平控制不良。有研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)機(jī)性訪談能夠改善糖尿病患者自我管理水平，并對(duì)影響疾病的行為做出改變［26］。本研究通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談，觀察組患兒意識(shí)到規(guī)律飲食、運(yùn)動(dòng)等的重要性，且自我效能和注射技能都得以提高，自我管理水平、自我效能和注射技能協(xié)同作用，有利于患兒的血糖控制。

3.4 動(dòng)機(jī)性訪談在1型糖尿病患兒中實(shí)施的可行性 本研究動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)的前3期在患兒住院期間進(jìn)行，既不影響護(hù)士的工作，也能促進(jìn)護(hù)士與患兒及家屬的交流，對(duì)改善護(hù)患關(guān)系有很大的幫助；而出院后的2期干預(yù)，融入到患者出院后隨訪計(jì)劃中，主要由糖尿病隨訪門診?？谱o(hù)士完成，在一定程度上緩解了病區(qū)護(hù)士的干預(yù)負(fù)荷、保證了干預(yù)的有效實(shí)施，也提高了患兒及家屬對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作的滿意度。本研究中護(hù)理人員通過(guò)接受心理專家的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)性訪談的相關(guān)理論，借助網(wǎng)絡(luò)自學(xué)等方式學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)性訪談技巧，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，并通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練、不斷總結(jié)反饋以提高訪談能力，使得各期的訪談干預(yù)措施得以有效實(shí)施。

4 小結(jié)

動(dòng)機(jī)性訪談能有效提高1型糖尿病患兒的胰島素筆注射技能，提升患兒的自我效能感，有助于患兒的血糖控制，對(duì)1型糖尿病患兒的健康管理具有實(shí)際意義，值得在臨床護(hù)理工作中推廣。但本研究樣本量較少，且未對(duì)干預(yù)者、患兒及評(píng)估者實(shí)施盲法，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，通過(guò)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證動(dòng)機(jī)性訪談在臨床的應(yīng)用效果。