(常州市第一人民醫(yī)院影像科，江蘇 常州 213000) (常州市第一人民醫(yī)院病理科，江蘇 常州 213000) (常州市第一人民醫(yī)院影像科，江蘇 常州 213000)

Castleman病(Castleman’s disease, CD)又名巨淋巴細(xì)胞增生癥，是一種臨床少見(jiàn)的淋巴細(xì)胞增生性疾病，因Castleman等[1]于1956年首次報(bào)道而命名。CD可發(fā)生于任何淋巴結(jié)存在的部位，臨床上將發(fā)生于單個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)腫大稱(chēng)為局灶型CD(localized CD, LCD)、多個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)腫大稱(chēng)為多中心型CD(multicentric CD, MCD)。LCD多見(jiàn)，約占70%[2]，多無(wú)明顯臨床癥狀。MCD表現(xiàn)為全身多處淋巴結(jié)腫大，常伴有發(fā)熱、乏力、貧血、消瘦等全身癥狀，部分可伴有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。據(jù)其病理學(xué)表現(xiàn)可分為透明血管型(hyaline vascular type, HV)、漿細(xì)胞型(plasma cell type, PC)及混合型。筆者回顧性分析CD患者24例臨床資料，旨在提高CD術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年1月至2018年6月經(jīng)病理證實(shí)的CD患者24例臨床資料，其中男11例，女13例，年齡14～74歲，平均(40.0±5.4)歲。7例無(wú)明顯不適，于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；11例于數(shù)年或數(shù)月前無(wú)意間捫及體表腫塊，其中2例于1月內(nèi)就診，9例自覺(jué)數(shù)年或數(shù)月間緩慢增大就診；1例首發(fā)癥狀為胸痛、胸悶；1例咳嗽伴發(fā)熱；1例下頜腫痛；1例下腹疼痛；1例咽部異物感；1例胸悶干咳。

1.2 影像學(xué)檢查方法

16例行CT檢查，3例行MR檢查，10例行超聲檢查。①CT檢查方法：采用GE Optima 64、Siemens Sensation 16 層螺旋CT進(jìn)行掃描，管電壓120kV，管電流300mA，層厚及層間距5mm。頸部及胸部患者行平掃+單期增強(qiáng)掃描，腹部患者行平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查。對(duì)比劑采用優(yōu)維顯注射液(370mg/mL)，注射流率3mL/s，注射劑量1.5mL/kg。頸、胸部增強(qiáng)于平掃后40～45s，腹部動(dòng)脈期25s，靜脈期75s，延遲期180s。②MR檢查方法：采用Siemens Verio 3.0T MR進(jìn)行掃描，平掃行TIWI橫斷位、T2WI橫斷位+冠狀位及T2WI脂肪抑制序列掃描。增強(qiáng)采用三維容積式內(nèi)插法屏氣檢查序列，對(duì)比劑采用Gd-DTPA(0.1mmol/kg)，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射流率2mL/s。③超聲檢查方法：采用GE-Logiq E9彩色多普勒超聲顯像儀進(jìn)行檢查，使用線陣探頭及凸陣探頭分別對(duì)頸部及腹部進(jìn)行掃查，探頭頻率分別為8～15、3.5～5MHz，對(duì)頸部各區(qū)及腹部臟器進(jìn)行掃查，對(duì)探及的病灶進(jìn)行多切面、多角度觀察。

1.3 圖像分析

所有圖像均由3名副高以上職稱(chēng)的高年資影像診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，對(duì)病灶位置、大小、邊界、密度/信號(hào)/回聲表現(xiàn)，強(qiáng)化程度/方式及周?chē)闆r進(jìn)行分析評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 病灶位置、形態(tài)及大小

24例CD患者中，其中LCD 21例，MCD 3例。LCD患者21例中，頸部10例，腹膜后4例，縱隔2例，腋下2例，面頰部1例，咽旁間隙1例，盆腔1例。MCD患者3例中，右側(cè)腋下及右側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大1例,肺門(mén)縱隔多組淋巴結(jié)腫大1例，雙側(cè)頸部多區(qū)淋巴結(jié)腫大1例。LCD患者21例中，15例為單發(fā)病灶，形態(tài)多為圓形或類(lèi)圓形，少數(shù)呈不規(guī)則形，邊緣有淺分葉，邊界清楚；6例為主病灶周?chē)槎喟l(fā)腫大淋巴結(jié)即子灶。病灶大小不等，病灶最大徑約1.5～15cm。3例MCD多發(fā)病灶呈圓形或類(lèi)圓形改變，病灶最大徑約0.8～4.6cm。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

1)CT表現(xiàn)。行CT檢查的16例患者，CT平掃示病灶均表現(xiàn)為軟組織密度，CT值約31～56HU，平均CT值為(42±6.1)HU，多數(shù)病灶密度均勻，邊界清楚，病灶多呈膨脹性生長(zhǎng)，周?chē)Y(jié)構(gòu)呈受壓推移改變。其中1例腹膜后病灶中央可見(jiàn)斑點(diǎn)狀及分支狀鈣化灶(圖1(a))。1例頸部及1例盆腔病灶體積較大，密度欠均，內(nèi)見(jiàn)斑片狀低密度區(qū)(圖2(a))，1例MCD可見(jiàn)肺門(mén)縱隔多組淋巴結(jié)腫大，兩肺呈間質(zhì)性肺炎改變并伴有胸腔積液(圖3(a)、3(b))。5例主病灶周?chē)梢?jiàn)多發(fā)子灶。CT增強(qiáng)示12例病灶呈顯著強(qiáng)化，多數(shù)病灶均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)后CT凈增值約30～85HU，其中腹部病灶行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，呈顯著持續(xù)強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度與動(dòng)態(tài)變化與鄰近大動(dòng)脈同步(圖1(b～d))，其中有5例病灶呈不均勻顯著強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)斑片狀或裂隙樣低密度區(qū)(圖2(b)、2(c))，7例病灶內(nèi)或周?chē)梢?jiàn)迂曲增粗血管影(圖2(b))。2例呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化范圍較動(dòng)脈期增大。2例MCD多發(fā)病灶呈輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于鄰近大動(dòng)脈(圖3(b))，另1例MCD病灶呈顯著均勻強(qiáng)化。

注：(a)CT平掃示盆腔右側(cè)見(jiàn)類(lèi)圓形不均勻軟組織密度腫塊，內(nèi)見(jiàn)斑片狀低密度區(qū)；(b)、(c) CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)示病灶呈不均勻顯著持續(xù)強(qiáng)化，病灶強(qiáng)化程度及動(dòng)態(tài)變化與周?chē)髣?dòng)脈同步，病灶內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則裂隙樣、斑點(diǎn)狀低密度區(qū)，病灶周?chē)梢?jiàn)迂曲增粗血管影(箭頭)；(d)超聲示不均質(zhì)低回聲腫塊，后方回聲增強(qiáng)，CDFI示病灶內(nèi)及周?chē)梢?jiàn)豐富血流信號(hào)。圖2 右盆腔HV-LCD

2)MR表現(xiàn)。行MR檢查的3例患者，MR平掃病灶T1WI呈均勻或稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，脂肪抑制序列呈高信號(hào)，信號(hào)均勻，邊界清楚(圖4(a)、4(b))，2例病灶周?chē)梢?jiàn)迂曲流空血管影(圖4(c))。MR增強(qiáng)病灶均呈顯著強(qiáng)化，增強(qiáng)表現(xiàn)與CT相仿，2例病灶周?chē)梢?jiàn)迂曲增粗血管影。1例主病灶周?chē)梢?jiàn)多發(fā)子灶，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度與主病灶相似(圖4(d))。

注：(a)雙肺間質(zhì)性肺炎改變，左肺為著；(b)縱隔肺門(mén)多組淋巴結(jié)腫大，呈輕中度強(qiáng)化，雙側(cè)胸腔積液。圖3 胸部PC-MCD

注：(a)、(b)MR平掃示右側(cè)腋下類(lèi)圓形等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，信號(hào)均勻，邊界清晰；(c)脂肪抑制序列呈高信號(hào)改變，病灶邊緣可見(jiàn)流空血管影(箭頭)；(d)MR增強(qiáng)示病灶明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度近主動(dòng)脈，主病灶周?chē)槎喟l(fā)子灶(箭頭)，增強(qiáng)后子灶強(qiáng)化程度與主病灶相似。圖4 右腋下HV-LCD

注： (a)HV鏡下可見(jiàn)淋巴濾泡及血管增生，濾泡中心含玻璃樣變性的血管，濾泡內(nèi)可見(jiàn)同心圓樣排列的淋巴細(xì)胞，呈“蔥皮樣”表現(xiàn)；(b)PC鏡下可見(jiàn)血管增生不明顯，濾泡間大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)。圖5 病理圖像(HE, ×100)

3)超聲表現(xiàn)。行超聲檢查的10例患者，8例病灶表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形不均質(zhì)低回聲腫塊，邊界清晰，可見(jiàn)包膜，2例呈不規(guī)則形，邊緣有淺分葉。7例病灶后方回聲增強(qiáng)。CDFI示所有病灶內(nèi)部或周?chē)梢?jiàn)血流信號(hào)(圖2(d))。2例主病灶周?chē)梢?jiàn)多發(fā)子灶，淋巴結(jié)未見(jiàn)融合，部分淋巴結(jié)淋巴門(mén)消失。

2.3 病理結(jié)果

經(jīng)病理證實(shí)21例LCD均為HV-LCD，3例MCD中2例為PC-MCD，1例為HV-MCD。HV鏡下可見(jiàn)淋巴濾泡內(nèi)及血管增生，濾泡中心含較多玻璃樣變性的毛細(xì)血管，部分濾泡內(nèi)可見(jiàn)同心圓樣排列的淋巴細(xì)胞，呈“蔥皮樣”表現(xiàn)(圖5(a))。PC鏡下可見(jiàn)血管增生不明顯，濾泡間大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)(圖5(b))。

3 討論

CD是一種慢性淋巴組織增生性疾病，臨床少見(jiàn)，病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與慢性炎癥、自身免疫功能紊亂、病毒感染(HIV 、HHV-8、 EBV)及細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常如IL-6表達(dá)增加等有關(guān)[3,4]，有學(xué)者[5]認(rèn)為MCD的發(fā)生還可能與CD3+TCRαβ+CD4-CD8-雙陰性T細(xì)胞的增加以及淋巴細(xì)胞凋亡受損有關(guān)。CD可發(fā)生于任何年齡段，以青中年多見(jiàn)，本組患者平均年齡(40±5.4)歲，其中3例MCD患者的平均年齡為(57±4.3)歲，明顯高于本組中LCD 的平均年齡，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道相符。本組男11例(46%)，女性13例(54%)，男女發(fā)病率未見(jiàn)明顯差異。CD可發(fā)生于任何淋巴結(jié)存在的部位，以胸部縱隔多見(jiàn)，約占60%，其次為腹膜后、頸部、腋下[3]，而本組病灶多發(fā)生于頸部，其次為腹膜后、縱隔、腋下，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。

LCD最常見(jiàn)的病理類(lèi)型是HV，約占90%，LCD中PC少見(jiàn)，約占8%～10%，而MCD以PC多見(jiàn)[2]。LCD臨床多無(wú)明顯癥狀，常于體檢偶然發(fā)現(xiàn)或體表無(wú)意捫及，腫塊較大時(shí)可出現(xiàn)局部壓迫刺激癥狀，如胸痛、咳嗽、腹痛、黃疸等。本組21例LCD患者中7例于體檢偶然發(fā)現(xiàn)，9例無(wú)意間捫及體表腫塊就診，1例因氣胸引起胸痛、胸悶行CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大，剩下3例皆因腫塊增大壓迫周?chē)Y(jié)構(gòu)引起局部不適就診。此21例LCD患者入院常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中伴有貧血2例，余未見(jiàn)明顯異常。MCD患者有多部位淋巴結(jié)腫大，常伴有全身癥狀如發(fā)熱、乏力、貧血、消瘦等，及多系統(tǒng)受累癥狀如肝脾腫大、腎小球腎炎、血管炎、干燥綜合征、間質(zhì)性肺炎等，少數(shù)可并發(fā)Kaposi肉瘤、惡性淋巴瘤、副腫瘤性天皰疹、POEMS綜合征等，實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)貧血、血沉加快、血液丙種球蛋白增高、高γ球蛋白血癥等。蔣婧瑾[6]報(bào)道胸部受累的MCD胸部病變的影像學(xué)特點(diǎn)主要是肺門(mén)縱隔多組淋巴結(jié)腫大、間質(zhì)性肺炎和胸腔積液，間質(zhì)性肺炎機(jī)理為大量漿細(xì)胞在肺間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)所致。本組3例MCD患者，1例因胸悶干咳入院，胸部CT示間質(zhì)性肺炎，縱隔肺門(mén)多組淋巴結(jié)腫大，胸腔積液，符合文獻(xiàn)[6]中所示征象。實(shí)驗(yàn)室檢查示該患者血沉加快、血常規(guī)三系減少，免疫球蛋白IgG升高、C反應(yīng)蛋白升高等異常。2例為無(wú)意捫及體表腫塊就診，實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。

影像學(xué)檢查是CD術(shù)前診斷的重要方法，影像學(xué)表現(xiàn)與其病理類(lèi)型相關(guān)。LCD常表現(xiàn)為孤立性圓形或類(lèi)圓形腫塊，邊界清晰，多呈膨脹性生長(zhǎng)，周?chē)Y(jié)構(gòu)呈受壓推移改變，無(wú)鄰近結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)、破壞征象。CT平掃呈軟組織密度，多數(shù)病灶密度均勻，因其血供豐富，囊變、壞死少見(jiàn)。本組中2例病灶CT平掃見(jiàn)斑片狀低密度區(qū)，文獻(xiàn)[7]報(bào)道瘤體內(nèi)的斑片狀或條狀低密度區(qū)，病理證實(shí)為較多平行走行的纖維組織及發(fā)生玻璃樣變性的血管結(jié)構(gòu)，并不是缺血壞死。王仁貴等[8]認(rèn)為鈣化是LCD重要的特征性表現(xiàn)，是腫瘤內(nèi)增生的血管組織玻璃樣變或退變后鈣質(zhì)沉著所致，故形成血管樣鑄型的分支狀或枯枝狀特點(diǎn)，多呈中央性分布的分支狀、枯枝狀、斑點(diǎn)狀或簇狀，少數(shù)呈周邊分布的弧形、環(huán)狀或斑點(diǎn)狀。本組病例中僅1例病灶可見(jiàn)鈣化，呈中央性分布的分支狀、斑點(diǎn)狀鈣化表現(xiàn)。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)病灶多呈顯著持續(xù)強(qiáng)化，多數(shù)病灶均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度與動(dòng)態(tài)變化與鄰近大動(dòng)脈同步，呈“快進(jìn)慢出”型，是LCD的特征性CT增強(qiáng)表現(xiàn)，主要是與豐富的瘤內(nèi)毛細(xì)血管和瘤周供養(yǎng)血管有關(guān)。本組有5例病灶CT增強(qiáng)呈不均勻顯著強(qiáng)化，增強(qiáng)后病灶內(nèi)可見(jiàn)斑片狀或裂隙樣低密度區(qū)，裂隙樣低密度區(qū)是LCD的另一特征，文獻(xiàn)[9]報(bào)道增強(qiáng)病灶中間低密度是由于毛細(xì)血管玻璃樣變、纖維化或其內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度增生致血管狹窄、閉塞，使對(duì)比劑進(jìn)入延遲或不能進(jìn)入。LCD血供豐富，病灶周?chē)梢?jiàn)迂曲增粗的血管，是腫塊的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，是LCD影像學(xué)表現(xiàn)特征之一，本組有9例病灶可見(jiàn)此征象。另王仁貴等[8]認(rèn)為L(zhǎng)CD主病灶周?chē)樽釉钜彩瞧渲匾跋駥W(xué)特征之一，本組6例主病灶周?chē)槎喟l(fā)子灶，增強(qiáng)示周?chē)釉顝?qiáng)化程度與主病灶相似，術(shù)后病理證實(shí)部分子灶與主灶病理改變相同，部分子灶為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生改變。MR平掃多數(shù)病灶TIWI呈均勻或稍低信號(hào)，T2WI呈高或稍高信號(hào)，脂肪抑制序列呈高信號(hào)，信號(hào)多均勻，邊界清楚，病灶內(nèi)或周?chē)梢?jiàn)迂曲增粗流空血管影，是其特征性表現(xiàn)，MR增強(qiáng)強(qiáng)化表現(xiàn)與CT增強(qiáng)相仿。超聲檢查多數(shù)病灶呈圓形或類(lèi)圓形不均質(zhì)低回聲腫塊，包膜可見(jiàn)，多數(shù)病灶包膜完整，后方回聲增強(qiáng)，CDFI示病灶內(nèi)部或周?chē)梢?jiàn)豐富血流信號(hào)，若見(jiàn)粗大血管進(jìn)入病灶，可提示本病[10]。MCD中以PC多見(jiàn)，表現(xiàn)為全身多組淋巴結(jié)腫大，多數(shù)病灶密度均勻，形態(tài)規(guī)整，直徑多小于LCD，增強(qiáng)呈輕中度強(qiáng)化，主要是由于PC-CD病理表現(xiàn)以濾泡間大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，毛細(xì)血管增生不明顯，該組3例MCD，其中2例為PC-MCD，增強(qiáng)呈輕中度強(qiáng)化，1例為HV-MCD呈顯著強(qiáng)化。

CD在影像學(xué)上有一定的特征性，但其發(fā)病率低，臨床少見(jiàn)，術(shù)前診斷率較低，還需與以下疾病進(jìn)行鑒別。①神經(jīng)源性腫瘤：發(fā)生于頸部者多位于頸動(dòng)脈鞘周?chē)L(zhǎng)軸與神經(jīng)走行一致，囊變壞死多見(jiàn)；發(fā)生于后縱隔者，多位于脊柱旁溝區(qū)，典型表現(xiàn)呈啞鈴狀，伴有椎間孔的增大。②胸腺瘤：多發(fā)生于前縱隔，常伴重癥肌無(wú)力，其強(qiáng)化程度低于CD。③異位嗜鉻細(xì)胞瘤：病灶囊變、壞死常見(jiàn)，增強(qiáng)多呈不均勻顯著強(qiáng)化，有功能者可伴有異常波動(dòng)的血壓。④淋巴瘤：常呈多發(fā)改變，淋巴結(jié)增大明顯，可融合成塊，囊變、壞死可見(jiàn)，其強(qiáng)化程度低于CD，周?chē)艹Ｒ?jiàn)受壓移位。

綜上所述，CD在影像學(xué)表現(xiàn)上具有一定的特征性，影像學(xué)檢查對(duì)于CD的術(shù)前診斷具有重要價(jià)值，結(jié)合其臨床及病理表現(xiàn)，可提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，減少誤診。