張珊珊， 余 璽， 陳 晨， 魏天貴

（1.平頂山學(xué)院，河南 平頂山467000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450002）

慢性萎縮性胃炎是胃黏膜部位的退行性改變，屬于“半生理” 情況［1］，其發(fā)病率在50 歲以上人群中為2.4%～3.9%［2］，近年來隨著工作壓力增加、生活飲食不規(guī)律、環(huán)境改變而逐年升高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用保護(hù)胃黏膜、根除HP、修復(fù)黏膜、抑制胃酸分泌等針對(duì)性治療，尚不能取得理想的臨床療效［3-4］；靶向用藥效果迅速良好，但不良反應(yīng)大，復(fù)發(fā)率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，易誘發(fā)胃癌［5］。因此，本研究在深入探索古方的基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以旋覆花湯合溫膽湯加減治療慢性萎縮性胃炎痰瘀阻絡(luò)證患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2017 年3 月至2018 年3 月收治于平頂山市第一人民醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的140 例慢性萎縮性胃炎痰瘀阻絡(luò)證患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組70 例，治療期間2 組患者分別脫落4、6 例。2 組一般資料比較無顯著差異（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

表1 2 組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

組別 男性 別／例女 年齡／歲 平均年齡／歲 病程／年 平均病程／年 輕萎縮病中理 程度／例重對(duì)照組 36 30 21～69 46.2±3.4 4～18 7.3±1.0 13 41 12觀察組 33 31 20～67 44.6±3.1 5～17 6.8±2.0 11 39 14

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見》［6］中的慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷參照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》［7］中的痰瘀阻絡(luò)證，辨證要點(diǎn)為胃部痞悶，痛處固定，舌質(zhì)紫暗， 伴瘀點(diǎn)、 瘀斑， 舌苔膩， 脈象弦澀或弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2” 項(xiàng)下中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲，＜70 歲；③最近1 個(gè)月未接受其他治療；④簽訂知情同意書。

1.4 排除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重胃潰瘍或慢性萎縮性胃炎惡性變；②合并嚴(yán)重心腦肝、腎等疾病或嚴(yán)重精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③對(duì)本研究藥物過敏；④處于妊娠、哺乳期。脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差；數(shù)據(jù)資料不完整。

1.5 給藥

1.5.1 對(duì)照組 口服維酶素片（廣西大海陽(yáng)光藥業(yè)有限公司，0.2 g×100 s，國(guó)藥準(zhǔn)字H45021183），50 mg／次，2 次／d；雷貝拉唑鈉腸溶膠囊（江蘇濟(jì)川 制 藥 有 限 公 司， 10 mg×6 粒， 國(guó) 藥 準(zhǔn) 字H20040916），10 mg／次，1 次／d，連續(xù)2 個(gè)月。

1.5.2 觀察組 口服旋覆花湯合溫膽湯加減，方藥組成為旋覆花9 g、蔥管10 g、茜草10 g、桂枝10 g、薤白10 g、當(dāng)歸15 g、茯苓15 g、桃仁10 g、半夏10 g、竹茹10 g、石斛10 g、石菖蒲6 g、陳皮10 g、枳殼10 g、炙甘草6 g，隨癥加減：①瘀血甚者，加川芎10 g、紅花10 g；②胃陰虧者，加麥冬15 g、玄參10 g；③大便不暢者，加酒大黃10 g、當(dāng)歸10 g。以上藥材經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室工作人員常溫煎制成150 mL／袋，1 袋／次，每天早晚各1 次，連續(xù)2 個(gè)月。

1.6 指標(biāo)檢測(cè)

1.6.1 臨床癥狀 ①生活質(zhì)量評(píng)估（SF-36），應(yīng)用SF-36 量表評(píng)價(jià)患者身體健康（健康情況、生理功能、軀體疼痛、生理職能） 和精神健康（精神健康、活力、情感職能、社會(huì)功能），評(píng)分越高，患者健康狀況越好，生活質(zhì)量越高；②漢密爾頓抑郁量表（HAMD），應(yīng)用HAMD 抑郁量表對(duì)患者治療前后進(jìn)行評(píng)估，總分24 分，分值越高，患者抑郁程度越重；③消化系統(tǒng)癥狀評(píng)分，0 級(jí)為無任何臨床癥狀，計(jì)0 分；Ⅰ級(jí)為臨床癥狀不明顯，計(jì)1 分；Ⅱ級(jí)為臨床癥狀顯著，患者自我感覺明顯，計(jì)2 分；Ⅲ級(jí)為臨床癥狀嚴(yán)重，影響患者生活，計(jì)3 分，分值越高，患者疾病越嚴(yán)重；④胃腸功能評(píng)分，總分5分，分值越高，患者胃功能越好；③中醫(yī)證候積分，觀察胃部痞悶，痛處固定，舌質(zhì)紫暗，瘀點(diǎn)、瘀斑，每項(xiàng)5 分，分值越高，疾病越重。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ①放射免疫法檢測(cè)血清內(nèi)皮素-1（ET-1）、人表皮生長(zhǎng)因子（hEGF）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、生長(zhǎng)抑制素（SS）、胃動(dòng)力素（MTL）、胃泌素（GAS） 水平；②比色法檢測(cè)血清谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px） 活性。相應(yīng)試劑盒均購(gòu)于武漢純度生物科技有限公司，操作規(guī)程均符合試劑盒的說明書要求規(guī)范。

1.6.3 不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率 參照藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)測(cè)管理辦法，記錄臨床研究期間出現(xiàn)的所有不良反應(yīng)，計(jì)算總有效率，公式為總有效率＝［ （治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／總例數(shù)］ ×100%。然后，患者進(jìn)行半年隨訪，計(jì)算其復(fù)發(fā)率。

1.7 療效判定 根據(jù)《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》［7］判定，治愈為臨床癥狀、體征及胃黏膜炎癥完全消失，療效指數(shù)≥95%；顯效為臨床癥狀體征改善明顯，胃黏膜炎癥不明顯，療效指數(shù)≥75%；有效為臨床癥狀體征改善不明顯，胃黏膜炎癥明顯，療效指數(shù)≥30%；無效為臨床癥狀體征無變化，胃黏膜炎癥嚴(yán)重，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)＝ ［ （治療后SF-36 積分-治療前SF-36 積分） ／治療前SF-36 積分］ ×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 16.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（） 表示，組間、自身比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 表2 顯示，觀察組總有效率為95.3%，顯著高于對(duì)照組的77.3% （P＜0.05）。

表2 2 組臨床療效比較［例（%） ］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%） ］

2.2 臨床癥狀 表3 顯示，治療后2 組SF-36、HAMD、消化系統(tǒng)癥狀、胃腸功能、中醫(yī)證候評(píng)分顯著改善 （P ＜0.05）， 以觀察組更明顯 （P＜0.05）。

表3 2 組臨床癥狀比較，分）Tab.3 Comparison of clinical symptoms between the two groups，score）

表3 2 組臨床癥狀比較，分）Tab.3 Comparison of clinical symptoms between the two groups，score）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

指標(biāo) 治療前對(duì)照組（n ＝66）治療后 治療前觀察組（n ＝64）治療后SF-36 44.25±5.39 60.53±5.82* 46.74±5.32 77.62±6.19*△HAMD 27.18±6.27 18.14±5.34* 28.37±6.13 11.18±3.58*△消化系統(tǒng)癥狀 13.26±2.53 7.35±3.14* 15.27±2.41 3.24±3.62*△胃腸功能 1.58±0.43 2.30±0.56* 1.65±0.24 5.41±0.72*△中醫(yī)證候 18.37±6.25 11.42±6.18* 17.83±7.06 9.26±5.38*△

2.3 ET-1、hEGF、CGRP 水平及GSH-Px 活性表4 顯示，治療后2 組ET-1、hEGF、CGRP 水平及GSH-Px 活性顯著改善（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表4 2 組ET-1、hEGF、CGRP 水平及GSH-Px 活性比較Tab.4 Comparison of ET-1，hEGF，CGRP levels and GSH-Px activities between the two groups

表4 2 組ET-1、hEGF、CGRP 水平及GSH-Px 活性比較Tab.4 Comparison of ET-1，hEGF，CGRP levels and GSH-Px activities between the two groups

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

指標(biāo) 治療前對(duì)照組（n ＝66）治療后 治療前觀察組（n ＝64）治療后ET-1／（pg·mL-1） 89.42±9.37 75.26±8.31* 91.37±9.14 58.39±9.07*△hEGF／（ng·mL-1） 1.72±0.34 1.23±0.08* 1.76±0.31 0.74±0.03*△CGRP／（ng·L-1） 29.14±5.37 33.24±5.18* 28.70±4.71 43.63±5.12*△GSH-Px／（U·L-1） 43.27±5.02 76.32±5.63* 42.74±5.17 89.37±5.48*△

2.4 SS、MTL、GAS 水平 表5 顯示，治療后2組SS、MTL、GAS 水平顯著改善（P ＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表5 2 組SS、MTL、GAS 水平比較Tab.5 Comparison of SS，MTL and GAS levels between the two groups

表5 2 組SS、MTL、GAS 水平比較Tab.5 Comparison of SS，MTL and GAS levels between the two groups

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

指標(biāo) 治療前對(duì)照組（n ＝66）治療后 治療前觀察組（n ＝64）治療后SS／（pg·mL-1） 41.37±6.43 53.48±6.72* 40.18±7.38 83.74±6.31*△MTL／（pg·mL-1） 103.34±6.49 147.68±11.46* 109.05±7.28 263.41±12.38*△GAS／（pg·mL-1） 206.23±13.37 173.23±11.45* 201.59±13.16 132.28±11.28*△

2.5 復(fù)發(fā)率 對(duì)治愈、顯效、有效患者進(jìn)行半年隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組復(fù)發(fā)率為6.6%（6 例），顯著低于對(duì)照組的25.5%（13 例） （P＜0.05）。

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 表6 顯示，觀察組不良反應(yīng)（眩暈、皮疹、便秘、腹瀉、紅細(xì)胞減少） 發(fā)生率為9.3%， 顯著低于對(duì)照組的18.1% （P ＜0.05）。

表6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%） ］Tab.6 Comparison of occurrence rates of adverse reactions between the two groups［case（%） ］

3 討論

慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)“胃脹” “胃脘痛”“痞滿” “胃痞” 等范疇，認(rèn)為“痰瘀互結(jié)阻滯胃絡(luò)” 是其病因［8］。胃腑乃是氣血營(yíng)衛(wèi)流轉(zhuǎn)貫通之所，久病入絡(luò)，一旦胃絡(luò)受損，則氣血運(yùn)行失常，瘀血阻滯，痰濕聚集，發(fā)為胃??；飲食不節(jié)、辛辣、肥甘厚膩損害脾胃，遷延日久，經(jīng)久不愈，必脾腎不足，胃陰虧虛；外感邪毒侵襲，病邪深入胃絡(luò)血分，與胃絡(luò)中氣機(jī)相搏結(jié)，導(dǎo)致氣不布津，血不養(yǎng)經(jīng)，以致痰濕、氣阻、血瘀生成，久之化為瘀毒、痰毒，胃絡(luò)瘀滯，胃黏膜微循環(huán)障礙，營(yíng)養(yǎng)不足，而致胃黏膜腺體萎縮、腸腺化生及炎性改變。另一方面，脾腎虧虛、氣血生化不足，胃絡(luò)更失于血液的濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致本病發(fā)生。

旋覆花湯源自漢代張仲景《金匱·五臟風(fēng)寒積聚》，由旋覆花、蔥白、新絳（多用茜草替代）組成，具有散結(jié)氣、通血脈的功效，用于治療婦人半產(chǎn)漏下者，葉天士在此基礎(chǔ)上加上歸尾、桃仁、柏仁，用于治療胃絡(luò)病。 溫膽湯源自宋代陳言《三因極一病證方論》，由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓組成，具有清熱化痰、理氣和胃功效，用于痰熱內(nèi)擾、膽胃不和，加當(dāng)歸、桃仁可辛開苦泄，活血化瘀，配以茜草代替新絳祛瘀通血脈；旋覆花辛開苦降，利氣下行，散氣結(jié)，通血脈，青蔥管利氣，配伍桂枝辛溫，溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣，以利經(jīng)脈氣血運(yùn)行通暢。研究表明［2］，桂枝中桂皮醛有顯著的抗炎、止痛功效，能刺激唾液腺及胃液腺的分泌而減緩腸道刺激；茯苓味甘淡，健脾祛濕；半夏辛溫而燥，燥濕化痰，除痞散結(jié)；陳皮氣香性溫，能升能降，燥濕，理胸中氣，配枳殼苦降辛散，理胸中之氣機(jī)，消痰以通痞塞之用；石菖蒲味辛苦，性溫，芳香而散，化濕和胃；薤白辛苦，通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，化濕和胃，豁痰，諸藥共奏活血通絡(luò)、滌痰清熱的功效，現(xiàn)代藥理表明［9］，方中藥物可使胃腸功能恢復(fù)正常，改善胃酸及蛋白酶分泌，增加胃黏膜屏障保護(hù)作用，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，增加黏膜細(xì)胞新陳代謝，使受損胃黏膜得以修復(fù)和再生。

給予旋覆花湯合溫膽湯加減后，患者SF-36、HAMD、消化系統(tǒng)癥狀、胃腸功能、中醫(yī)證候評(píng)分改善程度較維酶素片合雷貝拉唑鈉更明顯，并優(yōu)于文獻(xiàn)［10-11］ 報(bào)道，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)胃腸部位植物神經(jīng)功能、增加受損胃黏膜局部血液循環(huán)、加速新陳代謝，從而提高機(jī)體免疫力、改善胃腸功能、阻止胃腸腺體萎縮有關(guān)。

GAS 是多肽類胃腸激素，對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)／胃腸激素分泌、胃黏膜細(xì)胞增生分化均起到重要的調(diào)節(jié)作用，是胃黏膜固有腺體萎縮的重要標(biāo)志，當(dāng)誘發(fā)胃黏膜萎縮時(shí)，細(xì)胞數(shù)量、GAS 分泌減少，而且與局部胃黏膜微循環(huán)關(guān)系密切，同時(shí)當(dāng)胃黏膜局部血流量減少時(shí)，可阻止胃黏膜修復(fù)，使得胃黏膜固有腺體萎縮進(jìn)一步加重［12］。MTL 是能刺激胃腸運(yùn)動(dòng)的多肽類胃腸激素，由22 個(gè)氨基酸組成，大多由十二指腸及空腸粘膜細(xì)胞分泌［13］，能刺激胃腸系統(tǒng)促進(jìn)消化道平滑肌運(yùn)動(dòng)增加，當(dāng)其分泌降低時(shí)平滑肌強(qiáng)力收縮，胃腸壁小血管受損，胃黏膜局部血流量不足而導(dǎo)致缺血、變性壞死，炎性因子大量浸潤(rùn)，從而導(dǎo)致胃黏膜腺體萎縮、腸化生，而且其分泌減低時(shí)胃腸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，易出現(xiàn)十二指腸膽汁反流入胃，加重胃黏膜炎性病變［14］。SS 是具有廣泛抑制性的胃腸激素，可通過保護(hù)胃黏膜谷胱甘肽還原酶活性來保持非蛋白結(jié)合巰基數(shù)量，阻止胃黏膜脂質(zhì)過氧化，以達(dá)到保護(hù)作用［15］，還能抑制胃黏膜內(nèi)大量蛋白及活性物質(zhì)分泌，延緩胃腸運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收［16］。給予旋覆花湯合溫膽湯加減后，患者SS、MTL、GAS 水平改善程度較維酶素合雷貝拉唑鈉更明顯，并優(yōu)于文獻(xiàn)［17-18］ 報(bào)道，提示其可能具有促進(jìn)受損胃黏膜修復(fù)、加強(qiáng)胃黏膜屏障保護(hù)的作用， 從而阻止腺體受損萎縮、 腸腺化生。

綜上所述，旋覆花湯合溫膽湯加減治療慢性萎縮性胃炎痰瘀阻絡(luò)證患者時(shí)，可改善黏膜腺體，延緩阻止其轉(zhuǎn)化為胃癌，而且可降低維酶素、雷貝拉唑鈉所致不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高，復(fù)發(fā)率低。