周百靈,雷慶齡,杜廷義,夏世梅,世淑蘭,胥 冀,奎莉越△

(昆明市兒童醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.血液腫瘤科,云南昆明 657900)

Auer小體又稱奧氏小體，其出現(xiàn)在形態(tài)學(xué)上標(biāo)志著該細(xì)胞是起源于白血病細(xì)胞克隆[1]，在急性髓系白血病(AML)中具有高度特異性，是AML一個(gè)具有診斷意義的形態(tài)學(xué)特征[2]。奧氏小體常見于原始階段細(xì)胞中，在成熟階段出現(xiàn)奧氏小體是比較少見的。柴捆細(xì)胞的出現(xiàn)往往提示急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)[3],而在AML(非APL)中發(fā)現(xiàn)成熟粒細(xì)胞漿中出現(xiàn)柴捆狀?yuàn)W氏小體的病例十分少見，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以提高對其的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患兒，男性，13歲，因反復(fù)發(fā)熱伴進(jìn)行性面色蒼白，乏力20余天。于2016年5月17日在外院行血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)72.09×109/L，血紅蛋白89 g/L。為進(jìn)一步診治于2016年5月19日入本院，入院時(shí)面色蒼白，頸部淋巴結(jié)腫大，肝脾無腫大。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為24.5×109/L，血紅蛋白75 g/L，血小板計(jì)數(shù)為31×109/L，原始細(xì)胞比率為40%。骨髓涂片示骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，分類原始粒細(xì)胞占76%，此類細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞漿量中等呈淡藍(lán)色，少部分漿中可見一條奧氏小體，核圓形，易見凹陷，核染色質(zhì)粗顆粒狀，核仁1～4個(gè)(圖1A)。組化染色POX部分陽性。綜合考慮為AML-M2a。骨髓細(xì)胞免疫分型結(jié)果提示為急性髓系白血病(AML，非M3)免疫表型，主要表達(dá)CD34+，CD117+，CD33+，未見明顯的單核/紅系/巨核系列分化標(biāo)記物表達(dá)。白血病中30個(gè)融合基因篩查均為陰性，其中PML-RARa融合基因也為陰性。基因突變檢測中檢測到FLT3-ITD突變。染色體核型分析：46,XY,del(16)(q12)，見圖2。患兒明確診斷后，按照CCCG-AML-2015方案進(jìn)行化療，誘導(dǎo)化療藥物為阿糖胞苷、依托泊苷及柔紅霉素，對患者化療后第21天及第29天行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及MRD進(jìn)行療效評估。兩個(gè)時(shí)間段均檢出較高比例的原始粒細(xì)胞，同時(shí)在中性晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞漿中可見較多Auer小體，甚至部分為柴捆狀(圖1B、C)。第21天流式檢測結(jié)果表明CD34+腫瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)約22.1%，其免疫表型為CD34+、CD117+、CD33-、HLA-DR+部分。回顧分析時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒初診骨髓片中其成熟中性粒細(xì)胞漿中偶見柴捆狀?yuàn)W氏小體(圖1A)。此時(shí)患兒一般情況較差，家屬要求放棄治療出院，后電話回訪患兒已死亡。

注：A為AML-M2a患兒初診成熟粒細(xì)胞漿中出現(xiàn)多量奧氏小體細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征；B為患兒化療第21天骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)；C為化療第28天骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

圖1患者診療過程中的骨髓細(xì)胞學(xué)(瑞士吉姆薩×100)

注：箭頭示16號染色體

圖2患者染色體核型

2 討 論

1906年John Auer首次對Auer小體進(jìn)行報(bào)道，后研究發(fā)現(xiàn)，其電鏡顯示Auer小體與細(xì)胞內(nèi)的嗜天青顆粒結(jié)構(gòu)電子密度相似，呈條紋狀結(jié)構(gòu)，有規(guī)律排列；其過氧化物酶染色，蘇丹黑染色，糖原染色、酸性磷酸酶染色劑堿性磷酸酶染色均為陽性，而脂肪酶和核酸染色為陰性，推測Auer小體是由胞漿內(nèi)嗜天青顆粒融合而成。其形態(tài)長1.0～6.0 μm，形狀多為棒狀，其次為柴捆狀、弧形、針尖狀、圓形、卵圓形等不同形態(tài)。柴捆狀A(yù)uer小體多見于APL，而其他髓系白血病細(xì)胞中大多僅見1～2條Auer小體。該患兒初診時(shí)的骨髓象中白血病細(xì)胞漿中可見1條Auer小體，回顧分析再次審閱初診骨髓片時(shí)發(fā)現(xiàn)在成熟中性粒細(xì)胞漿中偶見呈柴捆狀的奧氏小體，患兒進(jìn)行誘導(dǎo)化療第21天及第28天后，骨髓檢查中很容易觀察到中性晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞漿中含有較多Auer小體，甚至部分為柴捆狀。同時(shí)三個(gè)時(shí)期流式結(jié)果均證實(shí)此白血病細(xì)胞非APL，融合基因也顯示未有PML-RARa的表達(dá)。在AML(非M3型)患者中成熟中性粒細(xì)胞胞漿中存在柴捆狀的奧氏小體，是很少見的[4]。 DAWSON等[5]報(bào)道1例AML(非M3型)成人患者初診骨髓片中成熟中性粒細(xì)胞易見多量奧氏小體，但此患者染色體核型正常，化療后緩解，該患者融合基因及基因突變等檢查未提及；GUéRIN等[6]報(bào)道1例在AML(非M3型)中原始細(xì)胞及成熟中性粒細(xì)胞漿中見到柴捆狀?yuàn)W氏小體，其患者染色體核型分析為46,XY,der(6)t(6;11)(p21;q13),der(8)t(8;6)(q24;p21),der(9)del(9)(p12)del(9)(q12),der(11)t(6;11)(p21;q13)t(11;17)(p13;p11),der(17)t(11;17) (p13;p11)，同時(shí)FISH檢測到MYC基因的高表達(dá)，該患者在誘導(dǎo)治療后死亡；國內(nèi)楊立東等[7]報(bào)道1例AML-M2復(fù)發(fā)患者中在其較成熟階段漿中發(fā)現(xiàn)較多量的Auer小體，患者在治療中死亡，該患者的融合基因、染色體檢查及基因突變等檢查未提及。而APL患者經(jīng)ATRA(全反式維甲酸)誘導(dǎo)治療后，其成熟階段中性粒細(xì)胞漿中可見柴捆狀?yuàn)W氏小體，類似的病例報(bào)道較多[8-9]。成熟粒細(xì)胞中出現(xiàn)Auer小體的意義在于證明了一部份白血病患者的某些白血病原始細(xì)胞可以在人體內(nèi)自發(fā)分化或在某些誘導(dǎo)分化劑(治療APL使用的三氧化二砷、維甲酸等誘導(dǎo)分化藥物)的作用下分化為成熟細(xì)胞[10]。而本例病例中，該患兒出現(xiàn)的Auer小體，考慮可能為白血病原始細(xì)胞在人體內(nèi)自發(fā)向下成熟分化，但成熟后其奧氏小體的數(shù)量卻大大增多，不過也不排除是否成熟中性粒細(xì)胞漿中的嗜天青顆粒在病理情況下也能融合形成奧氏小體。

fms樣酪氨酸激酶3(FLT3)作為一個(gè)刺激造血干/祖細(xì)胞增殖、分化的生長因子受體，在正常骨髓CD34+造血干/祖細(xì)胞中表達(dá)，在其他細(xì)胞一般不表達(dá)。早在其基因發(fā)現(xiàn)之初FLT3就被認(rèn)為是一個(gè)潛在的引發(fā)白血病的原癌基因。FLT3基因突變已被公認(rèn)是AML中發(fā)生率最高的一種基因改變，最常見的突變有ITD和TKD兩種形式[11]。FLT3-ITD突變可導(dǎo)致造血細(xì)胞的增殖、分化及凋亡異常，從而引起白血病的發(fā)生。在疾病特征方面，伴FLT3/ITD突變的兒童AML患者初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及骨髓原始細(xì)胞比例更高。在預(yù)后方面，國內(nèi)外多項(xiàng)研究已證實(shí)FLT3/ITD突變是AML一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)后不良指標(biāo)[12-13]。該患兒基因突變檢測中檢測到FLT3基因ITD突變，其初診時(shí)白細(xì)胞總數(shù)較高為72.09×109/L，骨髓原始細(xì)胞比例也較高，為76%。在初期的誘導(dǎo)治療中一直不緩解，可能與FIT3-ITD突變提示其預(yù)后不良有關(guān)，而在未化療前骨髓中出現(xiàn)的成熟中性粒細(xì)胞漿中可見較多Auer小體，是否與此基因突變有關(guān)，尚未有資料提及。 患兒染色體核型分析為46,XY,del(16)(q12)，屬于非特異的改變，此核型改變是否與此現(xiàn)象相關(guān)，也未查到相關(guān)資料報(bào)道。

在過去很多研究報(bào)道，奧氏小體在AML中出現(xiàn)提示預(yù)后良好，但近來也有研究提示奧氏小體與AML患者總生存率沒有明顯差異[14]，但在MDS與CMML中出現(xiàn)奧氏小體卻是向急性白血病轉(zhuǎn)化的潛在風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志[15-17]。本例AML(非M3型)白血病患兒初診骨髓中發(fā)現(xiàn)成熟中性粒細(xì)胞漿中含有柴捆狀?yuàn)W氏小體，證實(shí)柴捆狀?yuàn)W氏小體對APL并不特異，而此種形態(tài)是否與FLT3-ITD突變或是染色體核型改變有關(guān)，甚至該形態(tài)在用藥上是否有幫助，少有的資料仍無法判斷，需要在今后工作中繼續(xù)研究。