范輝　陳代全　伍維昌

[摘要]目的：比較小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣與股前外側(cè)游離穿支皮瓣對(duì)足踝部軟組織缺損的修復(fù)效果。方法：按照隨機(jī)數(shù)字法將2014年1月-2018年1月筆者醫(yī)院收治的60例足踝部軟組織缺損患者分為帶蒂皮瓣組與游離皮瓣組，每組30例。帶蒂皮瓣組與游離皮瓣組患者分別采用小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣與股前外側(cè)游離穿支皮瓣修進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較兩組手術(shù)效果[皮瓣切取面積、手術(shù)時(shí)間、皮瓣愈合時(shí)間、兩點(diǎn)辨別覺(jué)（two-point discrimination，2PD）、皮瓣成活率、外形滿意度]，采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（American society of orthopaedic foot and ankle surgery，AOFAS）踝-后足評(píng)分評(píng)估兩組患者的足踝功能情況，采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（British medical research council，BMRC）感覺(jué)功能恢復(fù)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的感覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：帶蒂皮瓣組的皮瓣切取面積明顯小于游離皮瓣組[（109.25±24.33）cm2 vs （214.78±45.62）cm2]，手術(shù)時(shí)間明顯短于游離皮瓣組[（74.17±21.44）min vs（315.23±34.42）min]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。兩組皮瓣愈合時(shí)間、皮瓣成活率、外形滿意度、AOFAS踝-后足評(píng)分及感覺(jué)功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：兩種皮瓣對(duì)足踝部軟組織缺損的修復(fù)效果相當(dāng)，應(yīng)對(duì)患者情況進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇合適的皮瓣。

[關(guān)鍵詞]足踝部;軟組織缺損;小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣;股前外側(cè)游離穿支皮瓣;修復(fù)效果;感覺(jué)功能;外形美觀

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）10-0004-04

Abstract： Objective? To compare the repair effect of leg distal pedicle perforator skin flaps and anterolateral thigh free perforator skin flaps on soft tissue defect of foot-ankle. Methods? 60 patients with soft tissue defect of foot-ankle which was divided into the pedicle skin flap group and the free skin flap group according to the random number method in our hospital from January 2014 to January 2018， with 30 cases in each group. The patients were repaired with leg distal pedicle perforator skin flap and anterolateral thigh free perforator skin flap in the pedicle skin flap group and the free skin flap group， respectively. All patients were followed up for 12 months， the surgical effect index [skin flap resection area， operative time， skin flap healing time， two-point discrimination （2PD）， skin flap survival rate and appearance satisfaction] was compared between two groups. The foot-ankle function score of American society of orthopaedic foot and ankle surgery （AOFAS） was used to evaluate the foot-ankle function in two groups. The British medical research council （BMRC） feeling function grading evaluation standard was used to evaluate the feeling function in two groups. Results? The skin flap resection area of the pedicle skin flap group was significantly smaller than that of the free skin flap group[（109.25±24.33）cm2 vs （214.78±45.62）cm2]， the operative time was significantly shorter than that of free skin flap group[（74.17±21.44）min vs （315.23±34.42）min]， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in skin flap healing time， survival rate， shape satisfaction， AOFAS foot-ankle scores and feeling function classification between the two groups（P>0.05）. Conclusion? Two kinds of skin flap had similar effect in repairing of soft tissue defect of foot-ankle and comprehensive assessment of the patient's condition should be conducted to select the appropriate skin flap.

Key words： foot-ankle; soft tissue defect; leg distal pedicle perforator skin flap; anterolateral thigh free perforator skin flap; repair effect; sensory function; beautiful appearance

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及交通工具的多樣化，各種原因造成的足踝部損傷越來(lái)越多。足踝部皮膚軟組織覆蓋少，局部血運(yùn)差，損傷后（特別是高能量損傷在臨床越來(lái)越常見(jiàn)，常合并骨折）易導(dǎo)致皮膚軟組織缺損、肌腱骨關(guān)節(jié)外露;損傷后感染，肌腱和骨外露、肌腱和骨壞死、骨折愈合延遲、不愈合，嚴(yán)重影響患者術(shù)后骨折愈合、功能康復(fù)[1]。皮瓣移植是臨床治療足踝部軟組織缺損的主要方法，但是皮瓣種類較多。近年來(lái)的研究[2]發(fā)現(xiàn)，帶蒂皮瓣與游離皮瓣均具有存活率高、外形修復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究將通過(guò)比較小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣與股前外側(cè)游離穿支皮瓣修瓣對(duì)足踝部軟組織缺損的修復(fù)效果，為臨床提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：以2014年1月-2018年1月筆者醫(yī)院收治的60例足踝部軟組織缺損患者為研究對(duì)象，其中男40例，女20例，年齡（43.15±10.22）歲，軟組織缺損面積5cm×13cm～14cm×30cm，所有患者均伴有肌腱與骨外露。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，均簽署知情同意書(shū);排除高血壓、糖尿病等慢性病患者及精神異常者。按照隨機(jī)數(shù)字法將60例患者分為帶蒂皮瓣組與游離皮瓣組，每組30例。帶蒂皮瓣組：男21例，女9例，年齡（44.28±10.17）歲，軟組織缺損面積6cm×11cm～15cm×29cm，AOFAS踝-后足評(píng)分（56.80±9.44）分，受傷至手術(shù)時(shí)間（60.15±10.36）min;游離皮瓣組：男19例，女11例，年齡（42.19±9.30）歲，軟組織缺損面積5cm×12cm～15cm×30cm， AOFAS踝-后足評(píng)分（55.76±9.25）分，受傷至手術(shù)時(shí)間（61.58±10.19）min。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 帶蒂皮瓣組：采用小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。采用多普勒血流探測(cè)儀在足踝上方對(duì)穿支血管的位置進(jìn)行確定與標(biāo)記，對(duì)蒂部的穿支血管進(jìn)行解剖，對(duì)皮瓣實(shí)施逆行切取，以穿支血管作為蒂部，并以此作為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，在蒂部攜帶有少許筋膜，1.5～2.5cm的蒂寬，1～2cm的蒂部皮橋，將止血帶進(jìn)行松開(kāi)后對(duì)蒂部進(jìn)行夾閉實(shí)驗(yàn)，當(dāng)皮瓣周緣的滲血得到活躍后，對(duì)皮瓣進(jìn)行明道轉(zhuǎn)移，再對(duì)皮瓣周緣的血運(yùn)進(jìn)行觀察，間斷縫合后放置引流管。

1.2.2 游離皮瓣組：患者股前外側(cè)游離穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。采用多普勒血流探測(cè)儀在對(duì)側(cè)股前外側(cè)區(qū)對(duì)穿支血管的位置進(jìn)行確定與標(biāo)記，以髕骨外側(cè)緣、髂前上棘作為軸線對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，將皮瓣向周緣進(jìn)行延伸至少1cm。在皮瓣的切取過(guò)程中尋找穿支血管，對(duì)血管蒂部進(jìn)行銳性分離，避免對(duì)血管進(jìn)行過(guò)度牽拉，將細(xì)小分支的穿支血管進(jìn)行結(jié)扎，游離蒂部的長(zhǎng)度需足夠，對(duì)蒂部進(jìn)行夾閉實(shí)驗(yàn)，待陽(yáng)性后實(shí)施斷蒂處理。將皮瓣放置在受區(qū)，對(duì)血管進(jìn)行顯微縫合，在血管吻合后將止血帶進(jìn)行松開(kāi)，待皮瓣的顏色出現(xiàn)紅潤(rùn)、毛細(xì)血管的反應(yīng)表現(xiàn)良好后對(duì)創(chuàng)緣進(jìn)行間斷縫合，放置引流。兩組均對(duì)供區(qū)進(jìn)行局部植皮或直接縫合，觀察皮瓣的血運(yùn)情況及術(shù)后并發(fā)癥，及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)效果：皮瓣切取面積、手術(shù)時(shí)間、皮瓣愈合時(shí)間、兩點(diǎn)辨別覺(jué)（2PD）、皮瓣成活率及外形滿意度等情況。在手術(shù)前后，采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS） Maryland足功能評(píng)分評(píng)估兩組患者的足踝功能情況：總分100分，包括疼痛40分、功能60分，評(píng)分越高，表示足踝功能情況越好。采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）感覺(jué)功能恢復(fù)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的感覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：分為S0、S1、S2、S3、S3+、S4六級(jí)。完全無(wú)感覺(jué)為S0級(jí)、深痛覺(jué)恢復(fù)為S1級(jí)、觸覺(jué)及淺痛覺(jué)少部分恢復(fù)為S2級(jí)、觸覺(jué)痛覺(jué)恢復(fù)且無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象為S3級(jí)、兩點(diǎn)分辨覺(jué)少部分恢復(fù)為S3+級(jí)、感覺(jué)功能恢復(fù)正常為S4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果指標(biāo)比較：帶蒂皮瓣組的皮瓣切取面積明顯小于游離皮瓣組，手術(shù)時(shí)間明顯短于游離皮瓣組（P<0.05）。兩組皮瓣愈合時(shí)間、2PD、皮瓣成活率及外形滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組AOFAS踝-后足評(píng)分比較：術(shù)前，兩組AOFAS踝-后足評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪12個(gè)月后，兩組AOFAS踝-后足評(píng)分均明顯增高（P<0.05），但兩組間AOFAS踝-后足評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組感覺(jué)功能分級(jí)比較：兩組感覺(jué)功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 典型病例

2.4.1 病例1：男，33歲，因重物砸傷致左足背軟組織缺損流血2h入院。入院檢查：左足背部皮膚、伸肌腱及部分骨質(zhì)缺損，跗跖關(guān)節(jié)外露，創(chuàng)面約10cm×12cm。經(jīng)前期創(chuàng)面準(zhǔn)備二期在全麻下行小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。見(jiàn)圖1～6。

2.4.2 病例2：男，51歲，因車禍致右足背軟組織剝脫流血6h入院。入院檢查：右足背部皮膚逆行剝脫、伸肌腱斷裂，跗跖關(guān)節(jié)外露，創(chuàng)面約6cm×13cm。經(jīng)前期創(chuàng)面準(zhǔn)備二期在全麻下行股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手術(shù)。見(jiàn)圖7～12。

3? 討論

足踝部受到創(chuàng)傷以后，其深部組織會(huì)發(fā)生外露，一期負(fù)壓封閉引流技術(shù)能夠?qū)?chuàng)面進(jìn)行封閉，來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽再生，但是即便如此，也有部分創(chuàng)面的血運(yùn)比較差，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的后續(xù)治療產(chǎn)生影響[3]。因此，對(duì)足踝部軟組缺損患者進(jìn)行皮瓣修復(fù)具有重要意義。根據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣、股前外側(cè)游離穿支皮瓣是比較具有代表性的移植修復(fù)皮瓣。

1983年，Donski、徐達(dá)傳等首次提出了小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣、股前外側(cè)游離穿支皮瓣[5]。小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣是以小腿遠(yuǎn)端的穿支血管作為蒂部的筋膜皮瓣，本研究將小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣計(jì)為鏈型皮瓣，除了穿支動(dòng)脈可以提供血運(yùn)外，蒂部包含的深筋膜血管網(wǎng)也可以提供血運(yùn)，且神經(jīng)淺支能夠與蒂部進(jìn)行一并切取，提高了皮瓣的存活率[6-7];小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣也可以設(shè)計(jì)為軸型皮瓣，在蒂部?jī)?nèi)僅伴有穿支動(dòng)脈及伴行靜脈，蒂部臃腫減少，使得外形比較美觀，穿支動(dòng)脈的位置比較恒定，不會(huì)對(duì)主干血管造成犧牲，手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷較小[8-9]。小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣的主要不足是無(wú)效的蒂部能夠?qū)π迯?fù)創(chuàng)面大小進(jìn)行限制，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置處的血管受到扭轉(zhuǎn)可能會(huì)導(dǎo)致靜脈危象，造成蒂部臃腫，影響美觀[10]。

股前外側(cè)游離穿支皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈分支作為蒂的一種游離皮瓣。皮瓣的供區(qū)比較隱蔽，皮瓣的切取面積比較大，皮瓣的設(shè)計(jì)比較靈活，皮瓣切取比較簡(jiǎn)便，對(duì)主要血管不會(huì)造成損傷，靜脈回流好[11-12];股前外側(cè)游離穿支皮瓣是一種能夠同時(shí)存在闊筋膜、神經(jīng)及肌肉的復(fù)合組織瓣，可以對(duì)足踝部進(jìn)行重建，其還能夠提高創(chuàng)面的抗感染能力，修成的超薄型股外側(cè)皮瓣能夠減少術(shù)后臃腫[13-14]。不足之處是在穿支血管的上級(jí)血管存在較多變異[15]。

本研究通過(guò)比較小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣與股前外側(cè)游離穿支皮瓣對(duì)足踝部軟組織缺損的修復(fù)效果，結(jié)果顯示：兩種間皮瓣愈合時(shí)間、2PD、皮瓣成活率、外形滿意度、AOFAS踝-后足評(píng)分及感覺(jué)功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種皮瓣對(duì)足踝部軟組織缺損的修復(fù)效果相當(dāng)，應(yīng)對(duì)患者情況進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇合適的皮瓣進(jìn)行軟組織缺損修復(fù)。但是值得注意的是，術(shù)前要對(duì)創(chuàng)區(qū)進(jìn)行徹底清創(chuàng);利用多普勒血流探測(cè)儀對(duì)穿支血管的大體位置進(jìn)行確定;嚴(yán)格執(zhí)行顯微外科操作技術(shù);術(shù)后注意觀察皮瓣血運(yùn)，及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥;術(shù)后對(duì)功能活動(dòng)進(jìn)行合理指導(dǎo)等。

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[收稿日期]2019-03-22

本文引用格式：范輝，陳代全，伍維昌.小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣與股前外側(cè)游離穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損效果比較[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：4-7.