王新，王雷，張浩，李勇，俞輝，蔡偉，楊傳平，王化勇，王炯杰#

1徐州市中心醫(yī)院胸外科，江蘇 徐州221000

2徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院，江蘇 徐州221000

食管癌以鱗狀上皮細胞癌最為常見，食管鱗狀細胞癌的切除要求整體切除病灶區(qū)域并清掃周圍淋巴結(jié)[1-2]。清掃周圍淋巴結(jié)是切除食管鱗狀細胞癌后的重點內(nèi)容，尤其是導(dǎo)致食管鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移率最高的喉返神經(jīng)旁周圍淋巴結(jié)，研究證明清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率并提高5年生存率[3]。但傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷大，致使術(shù)后患者恢復(fù)不佳，病死率高。小切口食管癌切除術(shù)既保留胸部肌肉也減小胸部創(chuàng)面，并在多次改良后，達到與傳統(tǒng)術(shù)式同等的清除效果[4]。但小切口食管癌切除術(shù)因術(shù)者視野有限，對部分解剖位置較深的淋巴結(jié)清掃效果不佳，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。胸腹腔鏡的聯(lián)合使用可為術(shù)者提供更為開闊的視野，方便術(shù)者辨別神經(jīng)走向和清掃淋巴結(jié)，達到更徹底的治療，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[5-6]。本研究探討胸腹腔鏡輔助小切口食管癌切除聯(lián)合喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療食管鱗狀細胞癌患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年3月至2016年3月在徐州市中心醫(yī)院就診并行手術(shù)治療的69例食管鱗狀細胞癌患者為研究對象。納入標準[7]：①所有患者術(shù)前均經(jīng)食管鏡活檢確診為食管鱗狀細胞癌；②臨床分期根據(jù)第七版食管癌TNM分期標準[8]均為Ⅲ期及以下；③以計算機斷層掃描（CT）或B超檢查頸部、胸部及腹部確認無遠處轉(zhuǎn)移；④術(shù)前未進行過放、化療。排除標準[7]：①存在手術(shù)禁忌證；②合并其他器質(zhì)性腫瘤；③既往有胸部手術(shù)史且胸腔黏連嚴重者；④合并嚴重心、肝、肺等臟器疾病。按隨機數(shù)字表法將69例食管鱗狀細胞癌患者分為對照組34例和觀察組35例，觀察組中，男性22例，女性13例；年齡39～69歲，平均（53.3±8.9）歲；腫瘤直徑2.0～12.5 cm，平均（7.9±2.3）cm；腫瘤位置：食管上段9例，食管中段16例，食管下段10例；TNM分期：T1期8例，T2期18例，T3期9例。對照組中，男性21例，女性13例；年齡39～70歲，平均（54.7±9.1）歲；腫瘤直徑2.1～12.0 cm，平均（8.1±2.1）cm；腫瘤位置：食管上段9例，食管中段15例，食管下段10例；TNM分期：T1期8例，T2期17例，T3期9例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置及TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有研究對象及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對照組行小切口食管癌切除術(shù)，觀察組行胸腹腔鏡輔助小切口食管癌切除聯(lián)合喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.1 術(shù)前準備及處理 術(shù)前5天開始服用腸道抗生素，術(shù)前2天采取無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前1天晚上禁食并口服甘露醇和使用37℃生理鹽水灌腸。術(shù)前鼻咽部放置胃腸減壓管并于麻醉前建立雙肢靜脈通道，并由麻醉師行全麻氣管插管。

1.2.2 對照組 囑患者左側(cè)臥位，根據(jù)腫瘤位置選擇不同的開口位置，分別于上、中、下段自右胸第4肋間和第6肋間或左胸第6～7肋間做開口，逐層進胸，以可單手伸入為度。探查腫瘤無外侵或輕微外侵后，游離食管，切斷胃部動脈后，以胃食管帶牽拉賁門及胃小彎上行，再以一次性閉合器切除賁門及部分胃小彎，收緊切口，呈管狀胃；于左側(cè)頸部開放5 cm切口，離斷食管，將管狀胃同頸部食管斷端吻合，在離斷過程中，清掃神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，再改為平臥位行上腹部及頸部手術(shù)，經(jīng)上腹正中切口12 cm處清掃胃周淋巴結(jié)并游離胃，采用閉合器分次自胃小彎中段向近端閉合并切除部分胃小彎組織，全部切除賁門及食管腫瘤，閉合緣行漿肌層包埋，制成管狀胃，并與食管近端結(jié)扎線連接，上提至頸部并清掃淋巴結(jié)，于胸部開口處放置引流管，常規(guī)關(guān)胸。

1.2.3 觀察組 ①患者取常規(guī)左側(cè)90°臥位，于腋前線第7肋間切1.0 cm小切口為觀察孔，分別在右胸第4肋間、第6肋間和左胸第6～7肋間切1.0 cm切口作為操作孔。②放置胸腹腔鏡，通過觀察孔觀察腫瘤是否外侵，再進行相關(guān)部位及淋巴結(jié)清掃；先自氣管右前方找到右側(cè)迷走神經(jīng)干，沿迷走神經(jīng)干向上找到位于右側(cè)鎖骨下動脈處的右側(cè)喉返神經(jīng)起始部，游離鎖骨下動脈，沿喉返神經(jīng)向上清掃淋巴結(jié)至鎖骨上水平；游離胸部食管并完成縱隔淋巴結(jié)清掃，打開氣管同食管溝之間的系膜，將左側(cè)支氣管及氣管下端牽向前方，將上段左側(cè)食管系膜繃緊后，術(shù)者在胸腹腔鏡視野下，沿左側(cè)主支氣管并緊貼氣管左緣以銳性和鈍性相結(jié)合的方法游離系膜，裸化左側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)，注意辨認并保護左側(cè)喉返神經(jīng)起始部，將左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)掃向食管端，清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，繼續(xù)沿左側(cè)喉返神經(jīng)向上游離食管系膜及氣管左側(cè)壁的結(jié)締組織（需保留部分氣管和食管系膜作牽引），左側(cè)喉返神經(jīng)及周圍淋巴結(jié)被牽引至后方，牽拉右主支氣管，暴露氣管食管間溝神經(jīng)后，將淋巴結(jié)清掃至食管一側(cè)，范圍達甲狀腺下動脈處。以蒸餾水沖洗胸腔并檢查胸腔是否出血；在膈肌上方3 cm處游離胸導(dǎo)管并進行預(yù)結(jié)扎，放開右側(cè)氣管，鼓肺并檢查肺部完整性；于原胸腹腔鏡觀察孔放置胸部引流管并固定，進行關(guān)胸。③患者轉(zhuǎn)換體位為平臥位，行腹腔鏡手術(shù)，游離胃部，并清掃賁門旁、胃小彎及脾門處脂肪淋巴組織；在賁門處分離食管和胃，收緊胃小彎處切口，使其呈管狀。④頸部沿左側(cè)乳突肌前緣切一斜切口，暴露游離頸部食管，并清掃頸部淋巴結(jié)后，將管狀胃上提至頸部食管，進行常規(guī)吻合，常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口。

術(shù)中所有組織標本均送往病理科進行病理檢查。兩組患者術(shù)后靜脈滴注抗感染藥物，并給予常規(guī)心電監(jiān)測；觀察患者體溫、血壓、呼吸、脈搏，保留胃管并保持胃管及引流管暢通，再通過胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者術(shù)中相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時間、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)和淋巴結(jié)總清掃數(shù)）；②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及恢復(fù)情況（術(shù)后臥床時間、術(shù)后開始進食時間、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時間）；③依據(jù)術(shù)后患者淋巴結(jié)病理結(jié)果，計算兩組患者淋巴結(jié)陽性率（總淋巴結(jié)和喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)）。

1.4 隨訪

術(shù)后以門診或電話方式隨訪3年，第1年每隔3個月門診隨訪1次，第2年和第3年每半年隨訪1次。記錄兩組患者3年生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標的比較

觀察組患者手術(shù)時間和喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時間均明顯長于對照組，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)和淋巴結(jié)總清掃數(shù)均明顯多于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標的比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組患者術(shù)后臥床時間、術(shù)后開始進食時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，術(shù)后引流量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.3 淋巴結(jié)陽性情況的比較

觀察組總淋巴結(jié)陽性率為37.14%（13/35），喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)陽性率為34.29%（12/35），均高于對照組的29.41%（10/34）和26.47%（9/34），但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.464、0.498，P=0.496、0.481）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后吻合口瘺、肺部感染和肺不張的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.86%（1/35），明顯低于對照組的44.12%（15/34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.5 生存分析

觀察組患者的3年生存率為62.9%，高于對照組的38.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.082，P=0.043）。（圖1）

圖1 觀察組（n=35）和對照組（n=34）患者的總生存曲線

3 討論

中國由于飲食習(xí)慣的原因?qū)е率彻荀[狀細胞癌發(fā)病率及病死率較高，目前食管鱗狀細胞癌常見治療是外科手術(shù)，但其復(fù)發(fā)率較高，原因與食管鱗狀細胞癌自身生物特性有關(guān)外，還與術(shù)中淋巴結(jié)清掃不徹底或范圍不足有重要相關(guān)性[9]。食管鱗狀細胞癌最易從周圍淋巴結(jié)開始轉(zhuǎn)移，尤其是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，因此在手術(shù)時，對于喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃極為重要[10]。關(guān)于食管周圍淋巴結(jié)的清掃標準，臨床上一直存在爭論，在本研究開始進行初期研究設(shè)計時，國內(nèi)對于淋巴結(jié)的清掃標準多是依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Caner，AJCC）第7版清掃標準[11]，也有少部分研究中心選擇AJCC第8版清掃標準，本研究中根據(jù)AJCC第7版標準并結(jié)合中國臨床實踐及相關(guān)文獻進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

小切口食管癌切除術(shù)由于切口小、胸壁組織破壞少、肌肉組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)時間短等優(yōu)點，被廣泛用于食管鱗狀細胞癌的手術(shù)治療中，但術(shù)后患者仍存在嚴重的感染，且復(fù)發(fā)率沒有得到較大改善[13]。對于降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵在于淋巴結(jié)的徹底清掃并減少殘余[14]，目前研究認為，右胸入路清掃淋巴結(jié)的效果優(yōu)于左胸入路[12]，故本研究觀察組選擇右胸入路進行手術(shù)切除。術(shù)中由于喉返神經(jīng)解剖位置特殊，右側(cè)喉返神經(jīng)由右側(cè)迷走神經(jīng)發(fā)出，其繞右側(cè)鎖骨下動脈后反轉(zhuǎn)至右側(cè)食管氣管溝；左側(cè)喉返神經(jīng)由左側(cè)迷走神經(jīng)發(fā)出，其繞過主動脈弓后沿食管左側(cè)氣管溝上行，喉返神經(jīng)控制聲帶，其單側(cè)受損傷則易引發(fā)喉嚨嘶啞或肺部并發(fā)癥等，若雙側(cè)均受損傷，將會引發(fā)呼吸困難，甚至窒息死亡，且損傷不可恢復(fù)，因此對于喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃需注意喉返神經(jīng)保護，故較難徹底清掃[15]。本研究聯(lián)合胸腹腔鏡輔助可擴大視野，觀察到較小的淋巴結(jié)和解剖位置較深的淋巴結(jié)，有助于術(shù)者進行徹底清掃。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間和喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時間均明顯長于對照組，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)和淋巴結(jié)總清掃數(shù)均明顯多于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。提示胸腹腔鏡的應(yīng)用對于病灶處的血管和神經(jīng)處理更精細，雖然花費更多時間，但減少了術(shù)中出血量，對于淋巴結(jié)的清掃更徹底。使用胸腹腔鏡輔助小切口食管癌切除術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，降低了術(shù)中大出血的風(fēng)險。觀察組患者術(shù)后臥床時間、術(shù)后開始進食時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，術(shù)后引流量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），與張宏文等[16]研究結(jié)果一致，提示胸腹腔鏡的應(yīng)用可提高患者術(shù)后恢復(fù)。因為胸腹腔鏡輔助小切口食管癌切除術(shù)創(chuàng)口小，對于胸壁肌肉的損傷降低，術(shù)后恢復(fù)時間短。

觀察組總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為37.14%，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為34.29%，均高于對照組的29.41%和26.47%，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明部分患者在進行食管癌切除時，易通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前中國共識認為喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移更需要被注意，提示喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)清掃是食管癌清除術(shù)中的必要步驟[14]。喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可提示預(yù)后不良，對其清掃后的病理結(jié)果進行檢測，有助于臨床上術(shù)后制訂個人治療方案及隨訪周期。因右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)較左側(cè)轉(zhuǎn)移率更高，且解剖位置優(yōu)于左側(cè)，故有研究認為可在術(shù)中冰凍右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進行術(shù)中病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果，決定是否進行左側(cè)淋巴結(jié)清掃，降低手術(shù)難度[17]。

本研究兩組患者術(shù)后吻合口瘺、肺部感染和肺不張的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.86%（1/35）明顯低于對照組的44.12%（15/34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明胸腹腔鏡應(yīng)用于食管鱗狀細胞癌切除術(shù)中，具有較高的安全性。觀察組患者的3年生存率為62.9%，高于對照組的38.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明胸腹腔鏡輔助小切口食管癌切除術(shù)可更好地清除喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，增加患者生存率，有利于患者預(yù)后，同《食管癌根治術(shù)胸部淋巴結(jié)清掃中國專家共識（2017版）》[14]中關(guān)于淋巴結(jié)的清掃要求及優(yōu)勢解答一致。

綜上所述，胸腹腔鏡輔助小切口食管癌切除術(shù)可以較為徹底清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高3年生存率。