老九論財(cái)經(jīng)

最近，國(guó)家醫(yī)保局宣布將在兩年內(nèi)取消居民醫(yī)保個(gè)人賬戶，此舉引發(fā)廣泛關(guān)注。由于我國(guó)的醫(yī)保體系略顯復(fù)雜，所以很多人不明白這一改革對(duì)自己到底意味著什么。

這次改革的文件出處是《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，其中提到，“實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過(guò)渡；已取消個(gè)人（家庭）賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置?！?/p>

要理解這份通知到底是什么意思，首先需要弄清楚我國(guó)的醫(yī)保體系。我國(guó)的基本醫(yī)保主要分為三大類：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，主要針對(duì)上班的職工和退休人員，這部分人大概共有3.2億；二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，主要針對(duì)城鎮(zhèn)沒(méi)有工作的成年人及未成年人等；三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合），主要針對(duì)農(nóng)村居民。最近幾年，后兩者，也就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合逐漸整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，覆蓋人口大約10.3億。

這一次醫(yī)保局取消個(gè)人賬戶只針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，涉及的主要包括農(nóng)民及城鎮(zhèn)沒(méi)有工作的人群，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不在此次改革之列。也就是說(shuō)，退休人員和目前還在上班的職工不受此次改革的影響，其醫(yī)保個(gè)人賬戶暫時(shí)不會(huì)取消。

弄清楚我國(guó)的醫(yī)保體系之后，下一步需要理解的就是何為個(gè)人賬戶。和我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)類似，我國(guó)的醫(yī)保也分個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶。統(tǒng)籌賬戶由政府統(tǒng)一支配使用，個(gè)人賬戶則由參保人自己掌握，主要用于支付日常門診小病的費(fèi)用，如果患大病或者醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定金額，則通過(guò)統(tǒng)籌賬戶來(lái)報(bào)銷。

從我國(guó)的醫(yī)保體系來(lái)看，我國(guó)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從2007年開(kāi)始已經(jīng)不再設(shè)個(gè)人賬戶，只有城鎮(zhèn)職工和部分新農(nóng)合參保人員還有個(gè)人賬戶。這一次取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶，更準(zhǔn)確地說(shuō)其實(shí)是取消新農(nóng)合醫(yī)保的個(gè)人賬戶。按照有關(guān)方面的承諾，個(gè)人賬戶取消之后，醫(yī)保待遇不會(huì)下降。

如果只是針對(duì)新農(nóng)合，看起來(lái)似乎并沒(méi)有太大的影響，但事實(shí)并非如此。這次改革只是我國(guó)醫(yī)保體系全面改革的開(kāi)始。醫(yī)保體系改革遵循的是“先易后難”的策略。到2020年，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革到位之后，下一步改革的就是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，到時(shí)候?qū)?duì)更多人產(chǎn)生影響。2019年6月初，國(guó)務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中就已經(jīng)提到“制定改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶政策文件”。

為什么我國(guó)醫(yī)保體系里的個(gè)人賬戶需要取消呢？首先，是因?yàn)閭€(gè)人賬戶有很多不足之處。作為保險(xiǎn)資金的一部分，個(gè)人賬戶中的資金只能由參保人本人及其部分家屬使用，不能進(jìn)入整個(gè)醫(yī)保體系的大池子，被更多有需要的人使用，所以，個(gè)人賬戶中的資金就失去了醫(yī)保共濟(jì)的功能。這是個(gè)人賬戶最大的弊端。

取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人賬戶壓力相對(duì)較小，因?yàn)檫@部分醫(yī)保參保人員的個(gè)人繳費(fèi)不多，主要依靠財(cái)政補(bǔ)助，所以將個(gè)人賬戶全部納入統(tǒng)籌基金并沒(méi)有太大爭(zhēng)議和阻力。但城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保與此不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，并不享受政府補(bǔ)貼，如果取消個(gè)人賬戶，意味著參保人個(gè)人賬戶中的資金要被強(qiáng)制上繳。這樣做可能會(huì)遭遇較大阻力，或者使職工繳納醫(yī)保的積極性下降。

和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不同的是，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中的資金相對(duì)較多。一般來(lái)說(shuō)，個(gè)人繳納工資的2%進(jìn)入個(gè)人賬戶；單位共繳納8%，其中6%進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，2%進(jìn)入個(gè)人賬戶。也就是說(shuō)，個(gè)人賬戶中的資金大約為工資的4%，這是一筆不小的數(shù)目。

雖然大多數(shù)城市規(guī)定醫(yī)保個(gè)人賬戶里的資金只能用于看病買藥，在使用上有一些限制，但即便如此，在很多人看來(lái)，這筆錢在心理上還是歸自己所有。即使只能用于買藥，最終還是用在自己身上，總好過(guò)被強(qiáng)迫納入統(tǒng)籌賬戶。而且，很多地方個(gè)人賬戶的資金還可以通過(guò)各種辦法套現(xiàn)，部分城市的個(gè)人賬戶使用甚至沒(méi)有任何限制。比如北京，醫(yī)保個(gè)人賬戶里的資金可以隨意取用。所以，一旦將來(lái)個(gè)人賬戶取消，會(huì)對(duì)很多人造成不小的沖擊，因?yàn)檫@意味著每年要損失幾千甚至上萬(wàn)元。如果這樣，還不如用這筆錢去為自己購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

醫(yī)保改革之所以要取消個(gè)人賬戶，更深層次的原因在于醫(yī)?；鸬拈_(kāi)支壓力越來(lái)越大，需要想辦法開(kāi)源節(jié)流。雖然目前我國(guó)的醫(yī)?；鹕杏薪Y(jié)余，但從開(kāi)支的速度來(lái)看不具有可持續(xù)性。2018年我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬氖杖朐鲩L(zhǎng)了8.7%，而支出增長(zhǎng)了11.5%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖杖朐鲩L(zhǎng)了27%，支出增長(zhǎng)了29%。兩大類醫(yī)?；鸬闹С龆几哂谑杖搿Ｓ绕涫请S著中國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，支出大于收入可能將成為常態(tài)。按照這樣的發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)保基金出現(xiàn)虧空只是遲早的問(wèn)題。

我國(guó)醫(yī)保的覆蓋面已經(jīng)很高，截至2018年底，參保人數(shù)已達(dá)到13.44億人，通過(guò)增加參保人數(shù)來(lái)提升收入已經(jīng)沒(méi)有空間。為了減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，最近我國(guó)的社保繳費(fèi)率都在下降，因而收入總量難以提升。唯有通過(guò)結(jié)構(gòu)性改革，才能有效改善醫(yī)?；鹗杖霠顩r。在這樣的背景下，醫(yī)保改革才指向了個(gè)人賬戶。如果大量沉淀的個(gè)人賬戶資金能夠被有效盤活，將可以極大緩解醫(yī)保基金的壓力。

對(duì)于面臨資金壓力的醫(yī)保基金，在推進(jìn)收入端改革的同時(shí)，成本端的改革也在同步進(jìn)行。最近兩年，國(guó)內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始了大規(guī)模的醫(yī)?？刭M(fèi)。在醫(yī)保基金虧空的壓力之下，打擊過(guò)度醫(yī)療當(dāng)然勢(shì)在必行，但是也不能因此使患者正常的醫(yī)療需求得不到滿足。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主羅伯特·福格爾曾說(shuō)：“在醫(yī)療保健上的開(kāi)支不斷提高并不是災(zāi)難，而是我們這個(gè)社會(huì)明顯進(jìn)步的標(biāo)志?！?/p>

（摘自《三聯(lián)生活周刊》2019年6月11日，大浪淘沙薦）