余明亮 孟強(qiáng)
摘要:近年來,腦卒中后促進(jìn)患者功能康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生已在臨床上受到越來越多的關(guān)注。肩手綜合征是腦卒中后影響患者肢體功能康復(fù)的重要并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者日常生活能力,因此,早期康復(fù)至關(guān)重要。本文就肩手綜合征的發(fā)生機(jī)制、中西醫(yī)康復(fù)進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為臨床治療提供參考。
關(guān)鍵詞:腦卒中;肩手綜合征;康復(fù);綜述
肩手綜合征(shoulder -hould.hand syndrome。sHs)是中風(fēng)最常見的并發(fā)癥之 一,屬于反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy,RSD),其發(fā)生率在12.5%一74.1%。常在中風(fēng)后1—3個月發(fā)生。目前國內(nèi)對肩手綜合征的分期標(biāo)準(zhǔn)共有3期,包括I期:肩部疼痛,活動受限,同側(cè)手腕、手指腫脹出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高等血管運(yùn)動性改變,手指多呈伸直位,屈曲時受限,被動屈曲時可引起疼痛;Ⅱ期:肩、手部位的自發(fā)疼痛及手的腫脹消失,皮膚萎縮(尤以手部小肌肉萎縮日趨明 顯),手指活動范圍日益受限;Ⅲ期:手的皮膚及肌肉明顯萎縮,手指完 全攣縮。
中風(fēng)后SHS發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為SHS的發(fā)生發(fā)展是多種因索共同作用的結(jié)果,包括交感神經(jīng)作用、周圍性損傷、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變。中風(fēng)影響血管運(yùn)動中樞,導(dǎo)致患肢的交感神經(jīng)興奮,血管痙攣.產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙,出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍及腕、指部水腫、疼痛,疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)神經(jīng)末梢傳至脊髓,引起脊髓神經(jīng)的異常興奮,造成血管運(yùn)動性異常的惡性循環(huán)。
臨床評估主要包括 ①主要存在的誘因評估:不良肢位、患側(cè)忽略、嚴(yán)重的痙攣模式、誤用綜合征、家庭護(hù)理不當(dāng)及不良生活習(xí)慣等。②臨床分期評估(Steinbrocker 肩 - 手綜合征分期),③疼痛評 定(范圍、程度及頻率等):通常使用 VAS 評分法進(jìn)行評定。④ 水腫的評估(程度、范圍等):參照 LENT - SOME 淋巴水腫分級。功能評估主要包括 ①關(guān)節(jié)活動度評估(肩、肘、腕及手指);②痙攣程度的評估(改良 Ash - Worlth 評定);③ADL 能力的評估(巴氏指數(shù)及 FIM 評分);④Fug-lMeyer法等。
肩手綜合征的治療目前尚無特效療法,臨床常用治療方法有神經(jīng)阻滯、藥物治療、針灸治療、綜合康復(fù)治療等各種方法,取得一定療效。
1神經(jīng)阻滯
交感神經(jīng)封閉和切除被認(rèn)為是目前治療肩手綜合征最有效的方法之一。交感神經(jīng)阻滯方法包括星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和外周交感神經(jīng)阻滯,常用藥物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液,胍乙啶、利血平也有良好的療效。
經(jīng)交感神經(jīng)阻滯等非手術(shù)治療效果不佳者可以考慮交感神經(jīng)切除術(shù),包括藥物性切除(主要方法是用6%碳酸和75%乙醇,促使神經(jīng)變性,中斷交感神經(jīng)沖動)和手術(shù)切除。也可采用脈沖射頻功能阻斷或射頻熱凝切除。
2藥物治療
類固醇激素和非甾體類抗炎藥物、鈣通道拮抗劑、興奮性谷氨酸(NMDA)、受體拮抗劑、γ-氨基丁酸(GABA)受體興奮劑,其他包括抗驚厥藥物、神經(jīng)安定藥物、降鈣素等。
3針灸治療
針灸能疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣血,從而減輕患肢水腫和疼痛,是治療肩手綜合征的重要方法之一。臨床常根據(jù)患者病情的需要,在毫針針刺的基礎(chǔ)上,靈活采用溫針、電針、火針、穴位注射等方法進(jìn)行治療。如取穴:肩井、肩髃、肩貞、臂臑、手三里、外關(guān)合谷、八邪。針刺得氣后接電針儀,選疏波或斷續(xù)波,強(qiáng)度以患者能耐受為度。留針30min,每日1次,14次為 1個療程。
4綜合康復(fù)
(1)良肢位擺放:仰臥位時,患者肩關(guān)節(jié)下墊枕,患側(cè)上肢置于枕上,使其保持輕度外展位,手略高于心臟的位置;側(cè)臥位:上肢盡量向前伸,并且置于枕上。且經(jīng)常保持腕關(guān)節(jié)適度背伸。
(2)主被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練:主動訓(xùn)練方法主要是 Bobath 握手運(yùn)動療法,依靠患者自己的健手幫助患肢進(jìn)行過節(jié)活動度訓(xùn)練,可在不同體位下進(jìn)行。被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練前,常先進(jìn)行關(guān)節(jié)松動術(shù)治療,可以緩解疼痛,增加關(guān)節(jié)活動范圍。
(3)浸泡療法 ① 冷水 - 溫水交替浸泡:患肢浸泡在溫 度為 42℃ 的熱水中,4 min 后放入 10℃ ~ 20℃ 的冷水浸泡 1 min,如此反復(fù)持續(xù) 30 min,1 次/d??纱龠M(jìn)血管微擴(kuò)、收縮 反應(yīng),改善交感神經(jīng)緊張性[11]。② 冰水浸泡治療:將患肢浸 泡在 10℃左右的冷水中,每次 10 ~ 15 min,1 次/d。
(4)向心性纏線法:用直徑 1~ 2mm的線繩從患手遠(yuǎn)端向近端逐一纏繞每一手指,然后一一解開;再從遠(yuǎn)端向近端纏繞手掌,直至腕關(guān)節(jié)上,然后解開。每日1次。
⑸向心性按摩:對患者患側(cè)的手每日進(jìn)行向心性按摩,程序是首先是對患者患側(cè)的手,逐個手指從指尖到掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩,等每一個手指都按摩好后,再從掌指關(guān)節(jié)向腕關(guān)節(jié)按摩,每日 2 次,長期堅持。注意在進(jìn)行患肢按摩時手法要輕,特別是關(guān)節(jié)突起處,避免損傷。
⑹)運(yùn)動想象療法:讓患者注意力集中于患肢,盡力活動患肢,即使不能產(chǎn)生運(yùn)動也需要患者有運(yùn)動癱瘓部位的意識,要求患者靜靜地、認(rèn)真地體會各種運(yùn)動感覺意識并反復(fù)強(qiáng)化這一 意念,促使受損害的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)通路重新建立[13]。每次 20 min,每日 2 次,持續(xù) 10 ~ 14 d。
⑺反射鏡療法:將患者的患手放入一個用鏡子制成的盒子中,囑患者健手做一些針對性的動作,通過反射鏡反饋給患者的信息是患手也在做運(yùn)動,雖然實(shí)際上是健手在鏡子中的。跟隨健手的活動,當(dāng)患手被動活動時,疼痛明顯減輕,通過長期這樣的訓(xùn)練,能夠得到滿意的效果。
目前臨床肩手綜合征關(guān)鍵在于預(yù)防,一旦出現(xiàn),要盡早進(jìn)行治療。為了最大程度提高療效,減少患者病痛,應(yīng)提倡運(yùn)用綜合康復(fù)治療,隨著本病的基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入,今后將為SHS患者提供更加安全有效的治療手段。
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[4]魏向陽,針灸聯(lián)合康復(fù)療法治療腦卒中后肩手綜合征效果分析[J];河南醫(yī)學(xué)研究;2018年10期