孫翠　王萌

【摘 要】目的：探討團(tuán)隊(duì)健康管理在初診高血壓病療養(yǎng)員中的應(yīng)用。方法：選擇2015年1月-2016年1月來(lái)我院療養(yǎng)的療養(yǎng)員出診高血壓的患者120名，隨機(jī)分為對(duì)照組和健康管理組每組各60例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)健康教育和護(hù)理，健康教育組健康管理小組成員進(jìn)行系統(tǒng)的疾病管理。結(jié)果：健康管理組治療效果明顯，患者血壓控制水平及自我管理能力，依從性都明顯高于對(duì)照組（P<0.05）. 結(jié)論：對(duì)初步診斷高血壓病的患者通過(guò)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行健康管理，能為療養(yǎng)員提供連續(xù)，有效的指導(dǎo)，使患者能正確、客觀地認(rèn)識(shí)疾病，有效的管理疾病，提高治療依從性及自我管理的能力，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】團(tuán)隊(duì)健康管理；初診高血壓病

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）01-0215-02

健康管理是以預(yù)防和控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生命質(zhì)量為目的，針對(duì)個(gè)體及群體進(jìn)行的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程。團(tuán)隊(duì)健康管理的基礎(chǔ)在于團(tuán)隊(duì)，而團(tuán)隊(duì)指在一個(gè)組織中，依成員性質(zhì)、能力組成各小組，參加組織各項(xiàng)決定和解決問(wèn)題的事物，以提高組織生產(chǎn)力和達(dá)成組織目標(biāo)?；旧?，小組是組織的基本單位[1]。團(tuán)隊(duì)健康管理是運(yùn)用成員的專長(zhǎng)，鼓勵(lì)療養(yǎng)員和醫(yī)生護(hù)士一起參與及相關(guān)合作，致力于自身健康，所以是一種合作式管理，隨著人們生活質(zhì)量的提高，人體疾病的復(fù)雜性日益增多，很多疾病的控制依靠療養(yǎng)員或醫(yī)護(hù)人員個(gè)人單獨(dú)很難做到預(yù)防和控制的相結(jié)合，只有團(tuán)結(jié)合作才能發(fā)揮健康管理的力量，所以團(tuán)隊(duì)健康管理有時(shí)代性的需求。

高血壓是一種常見(jiàn)且治療費(fèi)用較高的疾病，可增加患者心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、腎功能衰竭及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。中國(guó)心血管病報(bào)告2013年指出我國(guó)高血壓患者約2.7億，高血壓導(dǎo)致的死亡率占我國(guó)心血管死亡率的60%以上[3]。隨著我國(guó)人民生活水平不斷高，生活方式膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，使高血壓病發(fā)病率急劇上升。在我院體檢中心，高血壓病患者的診斷率也在以每年20%的速度不斷遞增，高血壓病也越來(lái)越受到人們的關(guān)注。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大多出診高血壓病患者對(duì)高血壓病知識(shí)嚴(yán)重缺乏，自我管理、依從性差，導(dǎo)致血壓控制不理想，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前關(guān)于團(tuán)隊(duì)健康管理的文獻(xiàn)較少，本療區(qū)自2015年開(kāi)始對(duì)在我院療養(yǎng)人群中初診高血壓患者進(jìn)行團(tuán)隊(duì)健康管理，收到了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇來(lái)我院療養(yǎng)的療養(yǎng)員，在入院體檢初診高血壓病患者120例。年齡22～80歲，其中男性79例，女性41例，入選標(biāo)準(zhǔn)： 1級(jí)高血壓（輕度）收縮壓140～159mmHg 或 舒張壓90～99mmHg 2級(jí)高血壓（中度）收縮壓 160～179mmHg 或 舒張壓100～109mmHg 3級(jí)高血壓（重度）收縮壓 ≥180mmHg 或 舒張壓≥110mmHg，以其為診斷標(biāo)準(zhǔn)的初診高血壓病患者，或進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的檢測(cè)，知曉自己所患的疾病，意識(shí)清楚，溝通正常，具有正常的理解和學(xué)習(xí)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往已確診高血壓病并長(zhǎng)期服降壓藥物治療；患有腫瘤及其他嚴(yán)重身體疾病或溝通障礙者。

1.2研究方法 120例療養(yǎng)員經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)化賦值后，分為對(duì)照組和健康管理組，每組60例。首先收集兩組患者的基本資料，分為看兩部分內(nèi)容（1）調(diào)查問(wèn)卷（由健康小組成員自行設(shè)計(jì)），包括患者的一般情況，現(xiàn)病史，既往史，生活方式以及對(duì)高血壓病知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平，心理狀況，休息的情況等）。（2）實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)資料，包括身高體重，測(cè)量血壓的值，心臟超聲，腎功能檢測(cè)等。兩組療養(yǎng)員在住院期間具有責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)的健康教育，教育內(nèi)容包括講解高雪壓病的基本知識(shí)，遺傳，體重，飲食，運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)自我檢測(cè)血壓等，組織以健康大講堂的方式集中授課，發(fā)放高血壓病防治小手冊(cè) ；出院后護(hù)士會(huì)定期對(duì)兩組進(jìn)行隨訪。

1.2.1健康管理組的生活方式干預(yù) 相對(duì)于對(duì)照組，健康管理組則增加了有健康管理團(tuán)隊(duì)實(shí)施的疾病管理。健康管理團(tuán)隊(duì)成員共5人，其中主治醫(yī)師2人，主管護(hù)師1人，護(hù)師2人，研究生學(xué)歷1人，本科學(xué)歷2人，大專學(xué)歷2人，臨床工作時(shí)間≥4年，具有專業(yè)的理論知識(shí)及豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。護(hù)士主要負(fù)責(zé)收集、整理療養(yǎng)員的資料，運(yùn)用電子化工具記錄、保存療養(yǎng)員管理檔案，并對(duì)一邊情況進(jìn)行評(píng)估、健康指導(dǎo)，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)給療養(yǎng)員提供治療方案、評(píng)估治療方案效果及健康指導(dǎo)等。團(tuán)隊(duì)健康管理小組為療養(yǎng)員提供連續(xù)、及時(shí)、有效的管理服務(wù)。

1.2.1.1 對(duì)療養(yǎng)員的資料進(jìn)行評(píng)估 在采集患者的基本情況后，使用最新版《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版 第三版）》高血壓病評(píng)估的內(nèi)容，對(duì)療養(yǎng)員的目前狀況進(jìn)行評(píng)估：評(píng)估高血壓病療養(yǎng)員的心血管危險(xiǎn)因素；評(píng)估有無(wú)高血壓并發(fā)癥及其程度；評(píng)估血壓的控制水平；評(píng)估有無(wú)靶器官損傷；實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)評(píng)估，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖，血脂，腎功能，胸部X先檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底檢查等。

1.2.1.2管理內(nèi)容與計(jì)劃實(shí)施 根據(jù)高血壓療養(yǎng)員的個(gè)人檔案和相關(guān)資料評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化健康管理措施，主要由護(hù)士進(jìn)行高血壓病健康教育、心理干預(yù)、與醫(yī)生一起為療養(yǎng)員制定飲食運(yùn)動(dòng)治療方案；由醫(yī)生進(jìn)行藥物治療方案的制定，為療養(yǎng)員設(shè)定預(yù)期的目標(biāo)及對(duì)自我檢測(cè)血壓的評(píng)價(jià)，并根據(jù)資料分析得出分類結(jié)果，健康小組成員對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的針對(duì)性教育。健康教育的內(nèi)容：①高血壓病基礎(chǔ)知識(shí)；②科學(xué)膳食、低鹽飲食控制血壓，③改變不良生活方式；④按時(shí)服藥，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)就醫(yī)。心理干預(yù)：針對(duì)“為什么我會(huì)得高血壓病”，“我以后該怎么辦”， “不吃藥也沒(méi)事”，“沒(méi)關(guān)系也沒(méi)有癥狀”，“一次兩次不服藥血壓也很好”等，通常會(huì)遇到這樣的問(wèn)題， 給予心理疏導(dǎo)與干預(yù)。

1.2.2兩組療養(yǎng)員的隨訪指標(biāo) 對(duì)出院的療養(yǎng)員進(jìn)行跟蹤管理，每3周有護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，了解療養(yǎng)員當(dāng)前的血壓，體重、飲食、運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥的情況并記錄。對(duì)健康管理組療養(yǎng)員，管理團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師評(píng)價(jià)治療效果并及時(shí)反饋與正確指導(dǎo)。根據(jù)每位患者的不同情況，制定治療計(jì)劃，定期電話提醒患者在治療期間需就診復(fù)查的項(xiàng)目與時(shí)間，及時(shí)督促、提醒療養(yǎng)員做好自我血壓的監(jiān)測(cè)。給與療養(yǎng)員健康管理小組的聯(lián)絡(luò)卡，開(kāi)通健康管理為平臺(tái)，療養(yǎng)員在高血壓病治療過(guò)程中有任何問(wèn)題，疑問(wèn)，可隨時(shí)咨詢。

1.2.3效果評(píng)價(jià) 對(duì)兩組療養(yǎng)員出院2個(gè)月后的晨起血壓，中午血壓，睡前血壓指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1兩組療養(yǎng)員基本情況比較 兩組在年齡、性別、遺傳、文化程度、血壓、眼底、心臟多普勒、血糖、血脂等多方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2兩組出院6個(gè)月后遵醫(yī)囑依從性的變化 健康管理組各項(xiàng)依從率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

高血壓是一種由環(huán)境和遺傳因素共同決定的多基因疾病[4]。心血管病死亡（腦卒中和冠狀動(dòng)脈性心臟病死亡）與基線血壓水平升高呈直線相關(guān)[5].

本研究結(jié)果顯示，在初診高血壓病療養(yǎng)員人群中應(yīng)用健康管理，療養(yǎng)員控制水平及自我管理能力，遵醫(yī)率都明顯提高。對(duì)照組的療養(yǎng)員常規(guī)的健康教育，但沒(méi)有長(zhǎng)期監(jiān)管，時(shí)間一長(zhǎng)，很難堅(jiān)持健康的生活方式，依從性相對(duì)較差，治療效果不及健康管理組。健康管理組療養(yǎng)員進(jìn)行動(dòng)態(tài)的融合在院內(nèi)院外管理中，提高了療養(yǎng)員的治療效果及依從性。與原來(lái)的被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)治療，積極主動(dòng)的與醫(yī)護(hù)人員一起參與治療，了解自身疾病特點(diǎn)，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，樹(shù)立信心，保持良好的心態(tài)，提高治療效果。另外，團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一對(duì)療養(yǎng)員進(jìn)行管理，人員相對(duì)穩(wěn)定，可以與患者長(zhǎng)期保持聯(lián)系，能全面的了解熟悉療養(yǎng)員在治療過(guò)程中的每個(gè)時(shí)期的情況，增加患者的信任度及依從性。用科學(xué)的方法進(jìn)行管理，與傳統(tǒng)的健康教育比較，更能全面，連續(xù)、有效的指導(dǎo)療養(yǎng)員的治療和康復(fù)。

綜上所述，團(tuán)隊(duì)健康管理在初診高血壓患者中的應(yīng)用是善用團(tuán)隊(duì)健康管理，對(duì)激發(fā)療養(yǎng)員潛能，能為療養(yǎng)員提供連續(xù)，有效的指導(dǎo)，使療養(yǎng)員能正確、客觀地認(rèn)識(shí)疾病，有效的管理疾病，協(xié)作解決問(wèn)題，增進(jìn)療養(yǎng)員對(duì)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同感，提高提高治療依從性及自我管理的能力，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量有重要意義。

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