羅來(lái)斌 吳 丹 車河龍 王克強(qiáng) 林洪武 毛 英 黃湖南 江愛(ài)俊 戴文鵬

目前，腔鏡下膽囊切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，部分內(nèi)窺鏡手術(shù)取物器在標(biāo)本取出時(shí)存在不足，易使標(biāo)本變換取出先后順序和形狀。此外，取物過(guò)程中若需延長(zhǎng)切口時(shí)，因暴露不佳而需在盲視下操作，易致切口創(chuàng)傷加大，破壞取物裝置，從而使標(biāo)本“污染”切口[1]。為此，研究設(shè)計(jì)一種新型腔鏡擴(kuò)開(kāi)取物器，以改善現(xiàn)有取物裝置的不足。

1 新型腔鏡擴(kuò)開(kāi)取物器的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

新型腔鏡擴(kuò)開(kāi)取物器由“鴨嘴狀”擴(kuò)開(kāi)器和軟管等組成，軟管包括相互連通的通心管和底盤構(gòu)成(圖1)。擴(kuò)開(kāi)器材質(zhì)選用薄、透明以及硬度強(qiáng)的塑料制品，通心管和底盤選用韌性好的橡膠制品，通心管與底盤為一體結(jié)構(gòu)，呈垂直角度，且通心管略厚于底盤；通心管外壁與擴(kuò)開(kāi)器兩鴨嘴板內(nèi)壁呈粘合固定狀態(tài)，通心管上端為可防止漏氣的封蓋設(shè)計(jì)，封蓋中央具有供腹腔鏡抓鉗通過(guò)的器械孔；底盤邊緣附著繩索，通過(guò)收緊繩索，從而使底盤形成置物袋體。為與腔鏡10 mm trocar孔切口相匹配，擴(kuò)開(kāi)器兩鴨嘴板在未擴(kuò)開(kāi)狀態(tài)下最大外徑為10 mm，為適應(yīng)普遍個(gè)體腹壁層厚度設(shè)長(zhǎng)度為70 mm。

圖1 新型腔鏡擴(kuò)開(kāi)取物器的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

2 新型腔鏡擴(kuò)開(kāi)取物器模型的臨床應(yīng)用

2.1 使用方法

使用新型腔鏡擴(kuò)開(kāi)取物器在手術(shù)操作時(shí)，將底盤大部分塞入通心管腔內(nèi)，將未擴(kuò)開(kāi)狀態(tài)下的擴(kuò)開(kāi)器鴨嘴板從10 mm穿刺孔置入腹腔，手持控制部將擴(kuò)開(kāi)器鴨嘴板張開(kāi)并固定，在腹腔內(nèi)借助其他腹腔鏡鉗將底盤拖出并展開(kāi)，由于底盤上表面與通心管相互垂直，在腹腔壓力下使底盤上表面緊貼于腹腔內(nèi)壁，以防腹腔氣體漏出，同時(shí)為作切口適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)防止腹腔氣體漏出。從通心管上端封蓋處伸入取物抓鉗，抓取標(biāo)本向通心管腔內(nèi)拖入，由繩索位于體外的控制端牽拉收緊，使標(biāo)本完全置于底盤所形成的置物袋體中，若標(biāo)本較小可直接置入通心管腔內(nèi)，通過(guò)擴(kuò)開(kāi)器一并取出；若標(biāo)本較大，可在擴(kuò)開(kāi)器兩鴨嘴板張口之間的空隙處適當(dāng)切開(kāi)延長(zhǎng)切口，進(jìn)一步張開(kāi)擴(kuò)開(kāi)器鴨嘴板使通心管管腔變大，以便取出標(biāo)本。

2.2 使用效果

遵循新型腔鏡擴(kuò)開(kāi)取物器的設(shè)計(jì)原理，制作其簡(jiǎn)易模型，選取腔鏡下膽囊切除術(shù)患者，在取得患者知情同意情況下，嚴(yán)格按照使用流程進(jìn)行操作，結(jié)果表明此新型腔鏡擴(kuò)開(kāi)取物器設(shè)計(jì)合理，操作方式方法可行，可改善現(xiàn)有取物裝置的不足。

3 討論

腔鏡下膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕和術(shù)后愈合快等特點(diǎn)，手術(shù)過(guò)程可簡(jiǎn)化為膽囊切除和取出兩部分[2-5]。在膽囊取出用時(shí)遠(yuǎn)超膽囊切除、膽囊不便取出需將切口延長(zhǎng)或因膽囊取出時(shí)破裂污染切口等情況下，腔鏡手術(shù)則無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，如遇意外惡變標(biāo)本，因標(biāo)本“污染”切口，還可帶來(lái)醫(yī)源性腫瘤種植危害[6]。

腔鏡標(biāo)本的大小、形狀及取出過(guò)程中的先后順序關(guān)系到標(biāo)本取出的難易度，腔鏡膽囊取出常以膽囊頸部先出，膽囊底部后出的方式為佳，標(biāo)本形狀以長(zhǎng)條狀為佳?，F(xiàn)有取物裝置在取物過(guò)程中易出現(xiàn)膽囊在取物袋內(nèi)橫形擺放，使其形狀變?yōu)閳F(tuán)狀。為達(dá)到膽囊頸部先出的最佳效果而需多次在膽囊袋內(nèi)試夾嘗試，在此狀況下有時(shí)導(dǎo)致夾破膽囊或取物袋，如膽囊大、壁厚以及水腫重需切開(kāi)切口全層時(shí)，因皮膚以下組織各層常較難暴露而需盲切，從而易誤切破取物袋。通過(guò)設(shè)計(jì)新型腔鏡擴(kuò)開(kāi)取物器具，使用取物鉗通過(guò)擴(kuò)開(kāi)器內(nèi)通心管直接夾取膽囊頸部，將膽囊拖入通心管內(nèi)，再通過(guò)通心管可進(jìn)一步對(duì)膽囊塑形成條狀，可在膽囊較小情況下直接取出。如需切口適當(dāng)延長(zhǎng)切開(kāi)時(shí)，通過(guò)擴(kuò)開(kāi)器擴(kuò)張能在更好的暴露下直視操作，有效防止誤切的同時(shí)能較好處理切口出血[7]。

4 結(jié)語(yǔ)

新型腔鏡擴(kuò)開(kāi)取物器操作簡(jiǎn)單，能實(shí)現(xiàn)方便標(biāo)本取出縮短標(biāo)本取出時(shí)間，減少切口出血量，降低切口創(chuàng)傷，避免標(biāo)本“污染”切口，增加手術(shù)安全性。同時(shí)，在臨床中使用新型腔鏡擴(kuò)開(kāi)取物器模型發(fā)現(xiàn)，其應(yīng)用不局限于腔鏡下膽囊切除術(shù)，針對(duì)腔鏡下闌尾切除術(shù)以及部分類似腔鏡手術(shù)中標(biāo)本的取出同樣可起到較好應(yīng)用。因此，將進(jìn)一步通過(guò)臨床使用研究獲得改進(jìn)，從而以更優(yōu)越的性能服務(wù)于臨床。