楊艷

天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(天津 300450)

腦卒中作為國(guó)民首位死因疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1]。相關(guān)研究表明，有高達(dá)75%的腦卒中患者會(huì)遺留有不同程度的殘疾[2]。腦卒中后殘疾嚴(yán)重影響患者的日常生活，生活質(zhì)量也明顯下降[3]。腦卒中患者殘疾后會(huì)導(dǎo)致外在形象的改變、身體功能的缺失以及家庭社會(huì)角色的退化[4]，易產(chǎn)生抑郁、自閉甚至自殺等心理、社會(huì)問題，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程，給家庭帶來(lái)很大的精神壓力，給社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。殘疾接受度(acceptance of disability)是心理社會(huì)調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素，近年來(lái)受到研究者的廣泛關(guān)注，它是指當(dāng)個(gè)體面對(duì)自身殘疾時(shí)，所表現(xiàn)出的對(duì)現(xiàn)實(shí)的接受程度[6]。有研究表明，患者對(duì)自身殘疾的接受程度可以反映患者的心理社會(huì)適應(yīng)情況、身心健康狀況及生活質(zhì)量水平[7]。因此，本研究對(duì)201例住院腦卒中患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，評(píng)估其殘疾接受水平及生活質(zhì)量情況，并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件分析兩者之間的相關(guān)性，為后續(xù)臨床護(hù)理干預(yù)提供一定的理論依據(jù)，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6月至2019年3月在我院住院的腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2007年中國(guó)腦血管病防治指南中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)出院前處于腦卒中后殘疾狀態(tài)，修正Rankin評(píng)分(MRS)在2～5分之間[9]；(3)年齡≥18歲；(4)病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，思維正常，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通交流；(5)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知功能或意識(shí)障礙，既往患有精神病史；(2)存在失語(yǔ)、失聰、思維混亂等無(wú)法正常交流者；(3)病情不穩(wěn)或加重者；(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎、惡性腫瘤等疾病者；(5)家屬不配合或依從性差者。本研究共發(fā)放問卷205份，回收有效問卷201份，回收率98.05%。

1.2 研究方法 采用橫斷面調(diào)查研究。

1.2.1 資料收集方法 對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者，經(jīng)其知情同意后發(fā)放問卷，由研究者親自調(diào)查，按統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)完成。調(diào)查時(shí)，向患者說(shuō)明本次研究的目的和意義，在調(diào)查對(duì)象充分了解填表的方法后，獨(dú)自逐項(xiàng)填寫，對(duì)填寫有困難者可由研究者念出條目?jī)?nèi)容，患者回答，由家屬或研究者代為填寫。填表后研究者進(jìn)行逐項(xiàng)檢查和核對(duì)，以免漏項(xiàng)，確保資料合格，及時(shí)回收問卷。

1.2.2 研究工具 (1)由研究者自行設(shè)計(jì)患者一般資料問卷，內(nèi)容包括患者年齡、性別、婚姻狀況、醫(yī)保情況、文化程度、既往史、家庭人均月收入等。(2)MRS。用以評(píng)估腦卒中患者日常生活功能及卒中后殘疾程度及康復(fù)結(jié)局，共分6個(gè)等級(jí)：0級(jí)，完全無(wú)癥狀；1級(jí)，有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙；2級(jí)，輕度殘疾；3級(jí)，中度殘疾；4級(jí)，重度殘疾；5級(jí)，嚴(yán)重殘疾。MRS評(píng)分2～5分是卒中后殘疾的標(biāo)準(zhǔn)[9]。MRS可以通過對(duì)患者或其代理人進(jìn)行測(cè)評(píng)。(3)殘疾接受度量表(Acceptance of Disability Scale，ADS)。由陳妮[10]漢化，共32個(gè)條目4個(gè)維度，分別是價(jià)值觀范圍的擴(kuò)大、從對(duì)比價(jià)值向固有價(jià)值的轉(zhuǎn)變、對(duì)殘疾影響的包容、身體形態(tài)的從屬性。總分32～128分，得分越高代表患者的殘疾接受度越高，總分32～64分、65～96分、97～128分分別表示ADS為低、中、高度接受水平?？偭勘淼膬?nèi)容效度指數(shù)CVI為0.919，Cronbach′s α值為0.83，經(jīng)測(cè)試具有較高的信度和效度[10]。(4)腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)。由王伊龍等[11]翻譯并修訂。該量表共49個(gè)條目12個(gè)方面，分別是語(yǔ)言、活動(dòng)能力、情緒、個(gè)性、自理能力、家庭角色、社會(huì)角色、思維、上肢運(yùn)動(dòng)、精力、視力、工作/勞動(dòng)?？偡?9～245分，得分越高，生活質(zhì)量越好。該量表的重測(cè)信度和評(píng)定者間信度的kappa系數(shù)均在0.82～1.00之間；內(nèi)容一致信度的Cronbach′α系數(shù)在0.76以上，顯示良好的信度[11]。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者社會(huì)人口學(xué)資料 腦卒中患者年齡在55～75歲占比最大(65.7%)，男性明顯多于女性(75.1%vs24.9%)，文化程度大專以下占比大(92.5%)，離退休人員較多(66.2%)，城職人員占比較大(72.6%)，家庭人均月收入多在2 000元以上。見表1。

2.2 腦卒中患者臨床資料 腦卒中患者中以腦梗死居多(84.1%)，發(fā)病次數(shù)多超過1次，多數(shù)患者合并有高血壓、糖尿病、高血脂，單純藥物治療比例大于藥物+血管內(nèi)治療，殘疾程度以MRS評(píng)分2～3分占比較大(67.2%)。見表2。

2.3 腦卒中患者殘疾接受度得分(總分及各維度得分) 腦卒中患者殘疾接受度得分為(83.43±11.86)分，處于中等偏上水平，各維度得分從高到低依次為擴(kuò)大維度、轉(zhuǎn)變維度、包容維度、從屬維度。見表3。

2.4 腦卒中患者生活質(zhì)量得分(總分及各維度得分) 腦卒中患者生活質(zhì)量總分為(118.52±30.06)分，處于中等偏低水平，其中視力與語(yǔ)言維度得分較高，工作或勞動(dòng)、家庭和社會(huì)角色維度得分較低。見表4。

表1 腦卒中201例患者一般人口學(xué)資料

表2 腦卒中201例患者疾病相關(guān)資料

表3 腦卒中患者殘疾接受度總分及各維度得分(n=201)

2.5 腦卒中患者殘疾接受度與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 腦卒中患者殘疾接受度總分及各維度得分與生活質(zhì)量總分及各維度得分均呈正相關(guān)。見表5。

表4 腦卒中患者生活質(zhì)量總分及各維度得分(n=201)

表5 腦卒中患者殘疾接受度與生活質(zhì)量的相關(guān)性(n=201)

3 討論

3.1 腦卒中患者殘疾接受現(xiàn)狀分析 本研究顯示，腦卒中患者殘疾接受度處于中等偏上水平，各維度得分從高到低依次為擴(kuò)大維度、轉(zhuǎn)變維度、包容維度、從屬維度，相比柴倩文等[12]在首發(fā)腦卒中患者殘疾接受度的縱向研究中得分偏高，分析可能的原因：本次研究納入對(duì)象包括首發(fā)和再發(fā)兩種情形下的腦卒中，且再發(fā)的比例較高，占比68.2%，而再發(fā)腦卒中患者由于對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、治療、預(yù)后及康復(fù)鍛煉等有一定程度的了解，故殘疾接受程度較首發(fā)腦卒中患者偏高。這也驗(yàn)證了疾病認(rèn)知是殘疾接受度的有力影響因素[12]。

殘疾接受度各維度得分最高的是擴(kuò)大維度，這與Chiu等[13]的研究結(jié)果相同。此維度是指?jìng)€(gè)體關(guān)注除疾病及殘疾以外自身有價(jià)值的部分?？赡茉蛉缦拢焊鶕?jù)殘疾接受理論，此時(shí)患者正處于焦慮抑郁期，對(duì)自身殘疾狀態(tài)無(wú)法接受，為了平衡生理功能障礙引起的價(jià)值感缺失，會(huì)逐漸關(guān)注除此以外自身有價(jià)值的部分，如個(gè)人能力所及之處，相關(guān)生活事務(wù)，既往取得的成就等。這種認(rèn)知通過自理能力的需求，對(duì)康復(fù)后生活的憧憬等完成。

得分最低的是從屬維度，這與趙慶杰等[14]的研究結(jié)果一致。該維度表現(xiàn)為個(gè)體會(huì)弱化對(duì)軀體外形的重視，認(rèn)識(shí)到個(gè)人價(jià)值在于能力及自身特點(diǎn)等內(nèi)在特質(zhì)?？赡茉蛉缦拢很|體功能作為最基礎(chǔ)的生理功能，其重要性無(wú)法替代[15]?；颊咝误w發(fā)生改變，其作為正常人的軀體功能缺失，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法接受殘疾事實(shí)。另一方面，外形和身體能力很大程度上決定了個(gè)體的社會(huì)地位，殘疾者自身內(nèi)在特質(zhì)很難受到認(rèn)可和重視，容易遭到歧視，這使得他們很難忽視殘疾造成的不良影響。

因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早評(píng)估腦卒中患者的殘疾接受水平，對(duì)于得分較低者，從殘疾接受度的各個(gè)維度為切入點(diǎn)制定適合患者的個(gè)性化的干預(yù)措施。與此同時(shí)，家屬不斷鼓勵(lì)患者使其建立積極的自我評(píng)價(jià)，增強(qiáng)自我接納程度，盡快融入社會(huì)生活。

3.2 腦卒中殘疾患者生活質(zhì)量 本組腦卒中患者生活質(zhì)量總分(118.52±30.06)分，各維度得分均較低。李婷等[16]對(duì)210例缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查得分為(140.00±34.15)分，明顯高于本研究，可能的原因分析如下：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)不同，李婷等納入的患者是發(fā)病6個(gè)月以內(nèi)，本次研究納入的是腦卒中急性期住院患者。由于發(fā)病時(shí)間短，治療及康復(fù)還處于初級(jí)階段，沒有達(dá)到最佳效果，此時(shí)MRS評(píng)分(4分以上比例32.84%)較穩(wěn)定期偏高，患者在穿衣、進(jìn)食、行走、大小便等方面存在不同程度的障礙，自理能力較差。(2)疾病初期患者心理上處于緊張焦慮狀態(tài)，嚴(yán)重殘疾者有抑郁等情緒，無(wú)法適應(yīng)疾病帶來(lái)的不良影響以及家庭社會(huì)角色的變化，所以在生理、心理、社交等維度得分偏低。

本研究中語(yǔ)言和視力維度得分最高，這是因?yàn)檎Z(yǔ)言和視覺障礙屬于大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(即意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算及空間定向力障礙等)，主要表現(xiàn)在出血性腦卒中患者以及失語(yǔ)的患者。本次研究納入對(duì)象要求患者意識(shí)清楚，思維正常，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通交流，本研究出血性腦卒中患者比例較低(15.9%)，且排除了腦卒中后言語(yǔ)功能障礙嚴(yán)重以及失語(yǔ)的患者，所以視力和語(yǔ)言維度得分較高?；颊咴诠ぷ骰騽趧?dòng)、家庭和社會(huì)角色方面的得分最低，主要原因：(1)腦卒中初期由于病情、用藥、治療、護(hù)理等多方面的原因使得部分住院患者需臥床休息，自理能力降低，不僅無(wú)法為家庭分憂解難，個(gè)人生活還需要家屬照顧或協(xié)助，更無(wú)法從事以前的社會(huì)活動(dòng)和工作，故家庭和社會(huì)角色缺失，此維度得分較低。(2)本組研究離退休人員比例(66.2%)較大，此類人群由于身體功能退化，精力衰退，加上疾病造成肢體功能不全等，無(wú)法進(jìn)行勞動(dòng)，故體能維度得分較低。

因此，護(hù)理人員應(yīng)盡早并全面評(píng)估患者的身心狀況， 對(duì)于肢體功能障礙及活動(dòng)耐力差的患者，根據(jù)病情進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)， 早期進(jìn)行被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練；鼓勵(lì)患者做力所能及的事，提高自理能力的同時(shí)還可以促進(jìn)肢體功能盡早恢復(fù)， 防止長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致肢體功能退化， 從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 腦卒中患者殘疾接受度與生活質(zhì)量的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析的結(jié)果顯示，殘疾接受度總分及各維度得分均與生活質(zhì)量呈正相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明腦卒中患者殘疾接受度得分越高，其生活質(zhì)量越好。這與Kim等[17]的研究結(jié)果一致。另外，袁玉艷等[18]也在相關(guān)研究中證實(shí)患者的傷殘接受度與整體生活質(zhì)量、健康狀況及其各維度均呈正相關(guān)。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)影響殘疾接受度的相關(guān)因素，尋找能夠提高殘疾接受度的有效的干預(yù)方法，提高患者的殘疾接受度，使患者的生活質(zhì)量也得到進(jìn)一步提高。在燒傷患者的研究中，李健慧等[19]利用正念減壓干預(yù)減輕了患者的心理壓力，顯著提高患者對(duì)自身傷殘的接受程度，增加其主動(dòng)面對(duì)與參與社會(huì)交往的勇氣和信心，提高其社會(huì)適應(yīng)性及生活質(zhì)量。其他研究[20-21]顯示治療性溝通系統(tǒng)能夠幫助降低患者焦慮、抑郁情緒，優(yōu)化患者的應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。這些干預(yù)方法有優(yōu)待我們進(jìn)一步的研究。

綜上所述，住院腦卒中患者殘疾接受度處于中等偏上水平，生活質(zhì)量處于中等水平，患者的殘疾接受度與生活質(zhì)量存在正相關(guān)，這說(shuō)明殘疾接受度越高，患者的生活質(zhì)量越好。臨床護(hù)理人員應(yīng)重視住院腦卒中患者的心理狀況，并根據(jù)影響殘疾接受度的相關(guān)因素探索行之有效的干預(yù)模式來(lái)提高患者的殘疾接受度，以提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)患者盡快回歸社會(huì)。