何銘， 徐進(jìn)， 常曉燕， 李娟， 朱亮， 徐凱， 王沄， 薛華丹， 金征宇

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatyunic neuroendocrine tumor,pNET)的發(fā)病率約百萬(wàn)分之一，約占所有胰腺腫瘤的1%～2%。按其是否引起相應(yīng)激素過(guò)量分泌的癥狀分為有功能和無(wú)功能兩類[1]。有功能的pNET的典型影像學(xué)表現(xiàn)多為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)，病變邊界清晰，一般較小。無(wú)功能的pNET的典型影像學(xué)表現(xiàn)為較大的胰腺實(shí)性占位，多表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，病變較大時(shí)會(huì)有囊變壞死[2]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)pNET累及全胰僅有英文個(gè)案報(bào)道[3-6]，尚無(wú)關(guān)于彌漫性pNET的病理及影像學(xué)的定義，故本研究參照彌漫性胰腺癌的定義[7]，將影像學(xué)表現(xiàn)為累及正常胰腺超過(guò)二分之一的pNET定義為彌漫性pNET并回顧性搜集2014年9月-2017年12月符合該標(biāo)準(zhǔn)的pNET共9例，分析其影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對(duì)該少見(jiàn)疾病的罕見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.基本情況及臨床資料

本組9例病例中男5例，女4例，年齡40～69歲，其中1例為胰高血糖素瘤，余8例均為胰腺無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。臨床主訴腹痛、腹脹6例，血糖升高1例，食欲不振1例，既往診斷多發(fā)型神經(jīng)內(nèi)分泌瘤Ⅰ型1例。9例病例中4例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，5例經(jīng)活檢病理證實(shí)。9例患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查見(jiàn)表1。

2.影像學(xué)檢查及掃描方案

本組9例病例均行CT三期增強(qiáng)檢查。CT掃描機(jī)器有西門子128排螺旋CT(Somatom Sensation 64，F(xiàn)orchheim，Germany)及GE寶石CT (Discovery CT750 HD)?；颊呔谄翚鉅顩r下完成平掃、胰腺動(dòng)脈期、門脈期及延遲期掃描。其中西門子128排螺旋CT掃描方參數(shù)：管電流160 mA，,管電壓120 kV，螺距因子1.5，準(zhǔn)直器寬度0.6 mm，層間距1.0 mm，層厚0.7 mm。GE寶石CT掃描參數(shù)：管電流/管電壓165 mA/120 kV，螺距0.984∶1，層間距0.742 mm，層厚0.625 mm。

增強(qiáng)掃描方案：均以3.0～5.0 mL/s的流率經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注非離子型碘對(duì)比劑(歐乃派克omnipaque，GE或優(yōu)維顯ultravist，Bayer Schering，300 mg I/mL)，對(duì)比劑注射量70～100 mL。三期增強(qiáng)掃描采用示蹤觸發(fā)技術(shù)，當(dāng)主動(dòng)脈CT值達(dá)100 HU后，延遲5 s掃描即為進(jìn)行胰腺動(dòng)脈期(PAP)掃描，PAP期30 s后開(kāi)始門靜脈期(PVP)掃描，PAP期90 s后開(kāi)始延遲期(DP)掃描。

其中1例同時(shí)行MR檢查，掃描機(jī)器是GE公司3.0T磁共振(Sign a Excite)。掃描序列包括T2WI壓脂序列，雙回波T1WI序列，增強(qiáng)前、后動(dòng)脈期(15 s)、門脈期(60 s)及延遲期(100 s)的T1WI壓脂序列。

3.圖像分析

所有的圖像均上傳到讀片系統(tǒng)，有兩名放射科醫(yī)生獨(dú)立完成圖像進(jìn)行定性和定量的評(píng)估，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。定性評(píng)估主要包括如下幾個(gè)方面：部位、形態(tài)(規(guī)則或不規(guī)則)[8]、邊界、密度是否均勻、囊實(shí)性、生長(zhǎng)方式、是否有鈣化、與背景正常胰腺相比動(dòng)脈期是否明顯強(qiáng)化[9]、接觸血管超過(guò)180[10]、淋巴結(jié)腫大(短軸>1 cm)[9]、肝轉(zhuǎn)移、胰腺實(shí)質(zhì)萎縮、主胰管擴(kuò)張 (管徑>2 mm)，膽管擴(kuò)張(管徑>10 mm)[11]。定量測(cè)量腫瘤大?。涸谀[瘤最大橫截面層面測(cè)量腫瘤最大徑。CT值測(cè)量：分別在平掃及三期增強(qiáng)圖像上，勾畫感興趣區(qū)(ROI)，分別獲取病變和正常胰腺實(shí)質(zhì)平掃及增強(qiáng)掃描三期CT值。勾畫ROI時(shí)，采用自由勾畫方式，盡可能包含多的病變或正常組織，避開(kāi)周圍血管，脂肪和膽管結(jié)構(gòu)，對(duì)于病變ROI勾畫，同時(shí)需避免壞死組織。上述定量測(cè)量均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

表1 9例彌漫性pNET患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查

表2 彌漫性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT征象分析

結(jié) 果

1.胰腺?gòu)浡陨窠?jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床及CT表現(xiàn)

本研究9例病例中8例為無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，激素指標(biāo)均陰性，1例為胰高血糖素瘤，胰高血糖素升高。

患者的臨床表現(xiàn)主要為腹痛，無(wú)1例出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查中血尿淀粉酶及IgG4結(jié)果均陰性，腫瘤標(biāo)志物有兩例患者CA-199輕度升高，余腫瘤標(biāo)志物檢查均陰性。

9例彌漫性pNET的CT征象出現(xiàn)頻次由高到低依次是強(qiáng)化不均勻(8/9)，接觸門靜脈(8/9)，淋巴結(jié)腫大(7/9)，接觸動(dòng)脈(6/9)，邊界清(6/9)，動(dòng)脈期明顯或稍高強(qiáng)化(5/9)，膨脹性生長(zhǎng)(5/9)，肝轉(zhuǎn)移(4/9)，鈣化(2/9)，胰腺實(shí)質(zhì)萎縮(2/9)和胰管擴(kuò)張(2/9)及膽管擴(kuò)張(1/9，表2)。9例中有2例出現(xiàn)類似自身免疫性胰腺炎的臘腸樣外觀(圖1a)，但增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期均明顯強(qiáng)化(圖1b)，可伴有淋巴結(jié)腫大(圖1c)。4例出現(xiàn)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，肝臟轉(zhuǎn)移灶富血供，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化(圖2)。

2.其他影像學(xué)檢查表現(xiàn)

本研究中有1例同時(shí)行MR增強(qiáng)檢查。其影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡栽龃螅琓1上信號(hào)減低(圖2a)，T2信號(hào)略高(圖2b)，DWI上信號(hào)彌漫性升高(圖2c)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見(jiàn)病變組織欠均勻強(qiáng)化，邊緣較明顯強(qiáng)化(圖2d)，門脈期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化(圖2e)。病變累及脾動(dòng)靜脈，可見(jiàn)脾梗死(圖2d、e)，肝實(shí)質(zhì)可見(jiàn)富血供的轉(zhuǎn)移灶(圖2d)。

3.增強(qiáng)CT值的定性分析

pNET的強(qiáng)化峰值在動(dòng)脈期，之后強(qiáng)化程度減低，整體快進(jìn)快出強(qiáng)化方式。而正常胰腺實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在門脈期，之后始終維持較高強(qiáng)化(圖3)。

此外，本研究中有7例進(jìn)行了生長(zhǎng)抑素受體顯像，6例均表現(xiàn)為胰腺及肝轉(zhuǎn)移病變生長(zhǎng)抑素高表達(dá)，僅1例為陰性。

圖1患者，女，49歲，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2，伴胰周淋巴結(jié)增大。a) CT平掃橫斷面示胰腺?gòu)浡阅[大，密度尚均，邊界清晰； b) CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期橫軸面示腫大的胰腺明顯均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)胰管顯影； c) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期冠面位示胰周明顯強(qiáng)化的淋巴結(jié)(箭)。 圖2患者，女，69歲，EUS-FNA確診為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。a) 橫斷面T1壓脂相示胰腺?gòu)浡阅[大，信號(hào)減低; b) 橫斷面T2壓脂相示胰腺?gòu)浡栽龃螅盘?hào)欠均勻，略增高； c) 橫斷面DWI圖像示胰腺實(shí)質(zhì)信號(hào)略高，肝右后葉下段轉(zhuǎn)移灶高信號(hào)結(jié)節(jié)(箭)； d) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期T1WI壓脂相示彌漫性腫大的胰腺邊緣較明顯強(qiáng)化，肝右后葉轉(zhuǎn)移灶明顯強(qiáng)化(箭)； e) 增強(qiáng)掃描門脈期T1WI壓脂相示彌漫性腫大的胰腺實(shí)質(zhì)呈不均勻延遲強(qiáng)化，同時(shí)見(jiàn)脾臟包膜下楔形的強(qiáng)化減低區(qū)(箭)。

圖3病變和正常胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)CT值折線圖。藍(lán)色實(shí)線：正常胰腺實(shí)質(zhì)；橙色實(shí)線：病變。

討 論

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于彌漫性pNET均為個(gè)案報(bào)告[3-6]。尚無(wú)其病理學(xué)和影像學(xué)定義。故本研究中參考了彌漫性胰腺癌的定義，將影像學(xué)表現(xiàn)為累及正常胰腺超過(guò)二分之一的pNET定義為彌漫性pNET。彌漫性pNET的影像學(xué)表現(xiàn)不同于常規(guī)的pNET，且易于其他表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡阅[大的疾病混淆，如自身免疫性胰腺炎，胰腺轉(zhuǎn)移瘤和胰腺淋巴瘤，準(zhǔn)確診斷有助于更好的臨床診治，因這些疾病的治療手段有一定的差異。故筆者將從彌漫性pNET的定義及機(jī)制探討、影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷三方面進(jìn)行討論。

1.彌漫性pNET的定義及機(jī)制探討

pNET是胰腺第二常見(jiàn)的實(shí)性占位[12]，實(shí)際上所有已知的pNET的影像學(xué)表現(xiàn)均以胰腺局灶性病變?yōu)樘卣鱗13]。本研究中彌漫性僅是病灶范圍的描述性術(shù)語(yǔ)，因目前其尚無(wú)病理學(xué)的定義，而在組織病理學(xué)上，彌漫性pNET的表現(xiàn)與局灶性的pNET相同。

關(guān)于彌漫性pNET的形成機(jī)制可能是局灶性pNET快速進(jìn)展所致，或是同時(shí)多灶性病變的互相融合所致。本研究中8例彌漫性pNET均為無(wú)功能，而無(wú)功能pNET不具有相應(yīng)激素過(guò)量分泌的臨床癥狀，確診時(shí)病變多較大，給了病變較充足的生長(zhǎng)時(shí)間，從而呈現(xiàn)彌漫性外觀，但本研究中9例病變主要沿著胰腺長(zhǎng)徑生長(zhǎng)，而不是球形生長(zhǎng)。筆者臨床工作中當(dāng)局灶性的pNET增大時(shí)，它通常會(huì)像球一樣在三個(gè)維度上增長(zhǎng)，而不是沿著在胰腺的長(zhǎng)軸增長(zhǎng)。此外，目前尚無(wú)局灶性pNET進(jìn)展成彌漫性pNET的報(bào)道。另外一個(gè)機(jī)制的猜測(cè)可能是早期同時(shí)多灶性病變的互相融合，最終形成沿著胰腺長(zhǎng)軸生長(zhǎng)的彌漫性病變。在MEN-1患者中pNET可以多發(fā)，但本研究中僅1例是MEN-1的患者，且其影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡阅[塊，病變周圍可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，從影像學(xué)表現(xiàn)上未見(jiàn)明顯融合的趨勢(shì)。筆者認(rèn)為同時(shí)多灶性病變的互相融合可能發(fā)生在疾病的發(fā)生階段，而不是多發(fā)病變已經(jīng)出現(xiàn)后再融合，因目前尚無(wú)多發(fā)pNET的患者，病變逐漸融合形成彌漫性病變外觀的報(bào)道。彌漫性pNET極少，且無(wú)法觀察病變的早期階段，故關(guān)于彌漫性pNET形成的機(jī)制尚待進(jìn)一步的研究探討，筆者傾向于是由于疾病發(fā)生階段同時(shí)多灶性病變互相融合所致。

2.彌漫性pNET臨床及影像學(xué)特點(diǎn)

本研究9例彌漫性PNET的臨床表現(xiàn)不具有特異性，主要臨床癥狀為上腹不適，均無(wú)黃疸，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不具有特異性，但腫瘤標(biāo)志物多陰性，不伴有IgG4升高。

本研究回顧性搜集9例胰腺?gòu)浡陨窠?jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)多樣，但常見(jiàn)的影像有動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，邊界清晰，膨脹性生長(zhǎng)，可有肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移灶呈高強(qiáng)化，生長(zhǎng)抑素受體顯像呈明顯高攝取。當(dāng)出現(xiàn)這些典型特征時(shí)可以考慮PNET的診斷。但需要注意的是本研究9例彌漫性PNET中有8例接觸門脈，6例接觸動(dòng)脈，故不能單獨(dú)依據(jù)是否接觸血管作為診斷依據(jù)。此外，9例彌漫性PNET還出現(xiàn)了等或延遲強(qiáng)化，伴胰膽管擴(kuò)張、胰腺實(shí)質(zhì)萎縮和生長(zhǎng)抑素受體顯像陰性等不典型征象，增加了鑒別診斷的難度。

3.彌漫性PNET的鑒別診斷

臨床工作中需要與彌漫性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別的疾病包腫瘤性和非腫瘤性疾病。其中非腫瘤性病變主要是自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)和慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)，而腫瘤性病變主要包括胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌(pancreatic ductal carcinoma,PDAC)和其他少見(jiàn)的病理類型，包括腺泡細(xì)胞癌(acinar cell carcinoma,ACC)，原發(fā)性胰腺淋巴瘤(primary pancreatic lymphoma)等。病變的強(qiáng)化特點(diǎn)是主要的鑒別點(diǎn)，彌漫性pNET主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期較明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化可不均勻。其肝轉(zhuǎn)移灶亦表現(xiàn)為富血供，可以幫助鑒別。生長(zhǎng)抑素受體顯像陽(yáng)性對(duì)于診斷PNET具有較高的特征性，但需注意G3期PNET生長(zhǎng)抑素受體顯像陰性。此外，是否接觸血管不能作為鑒別診斷的依據(jù)，因本研究9例彌漫性PNET中有8例接觸門脈，6例接觸動(dòng)脈，故不能依據(jù)單獨(dú)依據(jù)是否接觸血管作為診斷依據(jù)，需綜合分析患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，從而幫助更好的鑒別診斷。

彌漫性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見(jiàn)表現(xiàn)，目前尚無(wú)明確的病理學(xué)及影像學(xué)定義，其病理及臨床表現(xiàn)亦無(wú)特異性。其典型的影像學(xué)表現(xiàn)是病變多邊界清，動(dòng)脈期不均勻明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化部分的強(qiáng)化程度與血管相仿，且一般不伴胰膽管擴(kuò)張和胰腺萎縮，可伴有富血供的淋巴轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移灶。但需注意其仍有一些不典型征象，如等強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化或始終低強(qiáng)化、接觸血管等，從而增加鑒別診斷難度。生長(zhǎng)抑素受體顯像陽(yáng)性對(duì)于診斷PNET具有較高的特征性，但需注意G3期PNET生長(zhǎng)抑素受體顯像陰性。影像學(xué)上需要與胰腺腫瘤性和非腫瘤性疾病鑒別，主要包括彌漫性胰腺癌、胰腺腺泡細(xì)胞癌、胰腺淋巴瘤、胰腺轉(zhuǎn)移瘤、自身免疫性胰腺炎。病變的強(qiáng)化特點(diǎn)是主要鑒別點(diǎn)，富血供的肝轉(zhuǎn)移灶可幫助診斷，是否接觸血管不能作為鑒別診斷的依據(jù)。綜合分析患者的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查可以幫助更好的診斷和鑒別。