宋謙

摘 要：在病理生理學(xué)教學(xué)過(guò)程中，實(shí)施以案例教學(xué)為基礎(chǔ)，臨床思維能力培養(yǎng)為主導(dǎo)、自主學(xué)習(xí)為主體的基礎(chǔ)與臨床融合的教學(xué)模式;激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，提高了病理生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：案例教學(xué)法 病理生理 基礎(chǔ)與臨床 臨床思維

中圖分類號(hào)：G424文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-9082（2019）09-0-01

病理生理學(xué)課程的學(xué)習(xí)是在學(xué)生學(xué)習(xí)完解剖學(xué)、生理學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，其已經(jīng)掌握的一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，在學(xué)習(xí)專業(yè)課程的同時(shí)開(kāi)設(shè)的，病理生理學(xué)開(kāi)設(shè)的目的起到溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床應(yīng)用之間的橋梁作用。在傳統(tǒng)的病理生理學(xué)教學(xué)過(guò)程中，主要采取教師單方面講解和學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)講的方式進(jìn)行，沒(méi)有給學(xué)生提供獨(dú)立思考和反饋的平臺(tái)，不利于學(xué)生臨床思維和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。如何體現(xiàn)病理生理學(xué)科的溝通基礎(chǔ)與臨床的橋梁作用，利用臨床案例教學(xué)法應(yīng)用于病理生理學(xué)的教學(xué)過(guò)程可起到事半功倍的效果。

案例教學(xué)法，就是由教師提供典型臨床案例，然后組織和引導(dǎo)學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行分析、研討，讓學(xué)生在分析、研討的過(guò)程中掌握知識(shí)，提高分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力。利用案例應(yīng)用于病理生理學(xué)教學(xué)，更能體現(xiàn)基礎(chǔ)知識(shí)聯(lián)系臨床實(shí)際，有利于激發(fā)學(xué)生的求知欲，拓寬他們的臨床視野，啟發(fā)他們的臨床思維，并培養(yǎng)解決臨床疾病實(shí)際問(wèn)題的能力^[1]。

一、典型病理生理學(xué)臨床案例的選取和實(shí)施

病理生理學(xué)的授課內(nèi)容分成三個(gè)部分，即疾病概論、基本病理過(guò)程以及各系統(tǒng)病理生理學(xué)。疾病概論是關(guān)于各種疾病的普遍規(guī)律性問(wèn)題，如疾病發(fā)生的原因和條件，穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的紊亂及其規(guī)律，疾病的轉(zhuǎn)歸等，并不適合引入臨床案例進(jìn)行教學(xué)?；静±磉^(guò)程是指不同器官、系統(tǒng)在許多不同疾病中可能出現(xiàn)的共同的、成套的病理變化，如水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、缺氧、發(fā)熱、炎癥、播散性血管內(nèi)凝血、休克等;上述內(nèi)容屬于病理生理學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，也是非常適合引入臨床案例進(jìn)行教學(xué)的知識(shí)點(diǎn)。

缺氧-臨床案例

3歲兒童，急診入院，主訴：頭痛、暈厥兩次。查體：胸部檢查未見(jiàn)異常，腹部彌漫性壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，血壓80/54mmHg，脈搏130次/分，呼吸30次/分?；純浩つw顏色較深，口唇呈紫色，急采動(dòng)脈血標(biāo)本做血氧飽和度分析;同時(shí)給予吸氧治療，吸氧后患兒呼吸頻率逐漸減慢至平穩(wěn)，但皮膚黏膜仍明顯發(fā)紺。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，QRS波形正常。血液檢查結(jié)果：PaO₂110mmHg，動(dòng)脈氧飽和度90%，血紅蛋白18.5g/dl，稍后患兒排出黑色稀便。

經(jīng)過(guò)進(jìn)一步血液分析，確定了病因，給予對(duì)應(yīng)治療。4小時(shí)候，患兒紫紺消失，呼吸、心率、血壓恢復(fù)正常。

①該患兒屬于哪一類缺氧？診斷依據(jù)是什么？

②為何發(fā)生紫紺？吸氧后紫紺癥狀未緩解，提示什么？

③該型缺氧如何治療？治療機(jī)制是？

④血紅蛋白含量是否正常？試述原因？

該臨床案例分析：該患兒缺氧癥狀是典型的亞硝酸鹽中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥導(dǎo)致的血液性缺氧，由于外呼吸功能正常，患兒血氧分壓正常，因呼吸加深加快后血氧分壓反而升高，故吸氧治療效果不明顯。由于亞硝酸鹽中毒中毒導(dǎo)致亞鐵離子轉(zhuǎn)變?yōu)槿齼r(jià)鐵離子，部分血紅蛋白喪失運(yùn)氧能力，故血氧含量下降，血氧飽和度降低，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)缺氧癥狀。機(jī)體缺氧導(dǎo)致機(jī)體代償性骨髓造血能力增強(qiáng)，生成更多紅細(xì)胞，以至于血紅蛋白含量升高。因高鐵血紅蛋白無(wú)法結(jié)合氧，去氧血紅蛋白比例較高，故患兒皮膚黏膜依然呈現(xiàn)青紫色，呈發(fā)紺。

治療方案：輕度缺氧可用維生素C治療，100mg，3次/d。急中毒缺氧須靜脈注射亞甲藍(lán)（美藍(lán)）1mg/kg治療。

治療機(jī)制：通過(guò)藥物將血液中高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白。

二、案例教學(xué)法的實(shí)施體會(huì)

引入案例教學(xué)的關(guān)鍵是鼓勵(lì)學(xué)生參與其中，病理生理學(xué)知識(shí)邏輯性強(qiáng)，并不適用于死記硬背。單純的理論講授非常乏味無(wú)趣，在一定程度上損害了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)效果。通過(guò)案例引入，讓學(xué)生主動(dòng)去思考、去創(chuàng)造，使得枯燥乏味變得生動(dòng)活潑。在案例教學(xué)實(shí)施的過(guò)程中，教師不能放任自流，要注意引導(dǎo)和總結(jié);案例引入后，首先是自由談?wù)撾A段，每個(gè)同學(xué)均需要發(fā)表自己結(jié)合本章節(jié)病理生理學(xué)內(nèi)容得出的觀點(diǎn)，并對(duì)他人的觀點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng);其次是教師對(duì)同學(xué)們發(fā)表的觀點(diǎn)的評(píng)價(jià)，并有意識(shí)的表?yè)P(yáng)一部分同學(xué);最后由教師做總結(jié)，并給出關(guān)于該案例的從病理生理學(xué)方面的解釋。每次案例引入后，總結(jié)階段有意識(shí)的表?yè)P(yáng)一部分同學(xué)，可以起到一種激勵(lì)的效果，激發(fā)其余同學(xué)奮發(fā)向上、超越他人的內(nèi)在動(dòng)力;促使更多的同學(xué)課前預(yù)習(xí)、課中積極參與。

案例教學(xué)是一種雙向交流，實(shí)施案例教學(xué)的案例，應(yīng)提前提供給學(xué)生做預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備，讓學(xué)習(xí)提前有意識(shí)的提前學(xué)習(xí)對(duì)應(yīng)的章節(jié)和查閱相關(guān)的資料。經(jīng)過(guò)自身的消化和吸收后，由學(xué)生自身提出解決問(wèn)題的觀點(diǎn);這個(gè)觀點(diǎn)在課堂上被表達(dá)出來(lái)，所有的同學(xué)一起共同討論，不同的同學(xué)可進(jìn)一步的補(bǔ)充新的理解和思考，觀點(diǎn)得以進(jìn)一步升華;在此過(guò)程中，也促使教師加深認(rèn)識(shí)，并對(duì)教師的素質(zhì)提出了更高的要求^[2]。

總之，案例教學(xué)法應(yīng)用于病理生理學(xué)教學(xué)，是病理生理學(xué)課程教育的發(fā)展趨勢(shì)。但臨床案例的選擇和實(shí)施比較關(guān)鍵，課堂上學(xué)生主動(dòng)的參與和教師的有效引導(dǎo)同等重要。因此，如何讓課堂熱起來(lái)、動(dòng)起來(lái)，既取決于臨床案例的質(zhì)量，更取決于教師的引導(dǎo)和把控課堂的能力，因此轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，并加大對(duì)教師的再教育是進(jìn)一步實(shí)施案例教學(xué)教學(xué)的切入點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]盧慧玲，齊廣瑩，吳振，等.基于PBL思想的病例討論在病理生理教學(xué)中的初步探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（5）：105-106.

[2]龐煒，李肖霞，李爍，等.案例教學(xué)法在護(hù)理專業(yè)生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用 [J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育， 2016， 18（1）：13-16.