莫瀟瑜　楊孝芳　張寧　陳盼碧　陳程

【摘 要】 目的：采用苗醫(yī)弩藥滾針療法及弩藥液涂擦法兩種不同的促滲方式，觀察對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效。方法：選取90例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為普通針刺組、弩藥滾針組、弩藥液涂擦組3組，每組30例，隔日1次，每周治療3次，10次為1療程，共治療2個(gè)療程。對(duì)三組治療后及兩次隨訪分別進(jìn)行臨床療效評(píng)定。結(jié)果：三組治療后及兩次隨訪，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分均高于治療前（P<0.05），且弩藥滾針組在治療后及兩次隨訪改善程度優(yōu)于弩藥液涂擦組（P<0.05）;三組治療后及兩次隨訪，JOA評(píng)分均高于治療前（P<0.05），且弩藥滾針組在治療后及兩次隨訪改善程度優(yōu)于弩藥液涂擦組（P<0.05）;三組治療后及兩次隨訪，WOMAC評(píng)分均高于治療前（P<0.05），且弩藥滾針組在治療后及兩次隨訪改善程度優(yōu)于弩藥液涂擦組（P<0.05）;弩藥滾針組總有效率高于弩藥液涂擦組（P<0.05）。結(jié)論：苗醫(yī)弩藥滾針療法在改善膝骨性關(guān)節(jié)炎中優(yōu)于弩藥液涂擦法，臨床應(yīng)用價(jià)值較好。

【關(guān)鍵詞】 弩藥;滾針;針刺;膝骨性關(guān)節(jié)炎;苗醫(yī)

【中圖分類號(hào)】R684.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）14-0104-05

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee of Osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的膝關(guān)節(jié)慢性、進(jìn)展性、退行性病變，主要病理特征為退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，好發(fā)于中、老年人，臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可致關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能喪失[1-2]，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。苗醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因較為復(fù)雜，但可歸結(jié)為“毒”和“亂”兩大致病因素，治療上應(yīng)當(dāng)以拔毒祛邪為主。弩藥滾針療法作為苗醫(yī)的特色外治法，近年越來(lái)越受到當(dāng)代醫(yī)家的關(guān)注，具有療效肯定、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、能廣泛普及的特點(diǎn);臨床已被運(yùn)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、頸椎病等疾病的治療[3-5]。該研究采用弩藥液不同的促滲方式，觀察對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年6月貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院針灸科門診招募的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者90例，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)，自愿參加本研究，并簽署患者知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將90例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為普通針刺組、弩藥滾針組、弩藥液涂擦組各30例。普通針刺組中男2例，女28例;年齡42～70歲，平均（58.67±7.46）歲;病程2～480月，平均（95.93±103.61）月。弩藥滾針組中男3例，女27例;年齡4～75歲，平均（59.27±7.78）歲;病程12～132月，平均（60.67±33.55）月。弩藥液涂擦組中男1例，女29例;年齡46～17歲，平均（58.60±6.69）歲;病程3～360月，平均（84.10±97.96）月。三組在年齡、性別、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[6]中膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線示骨贅形成;③關(guān)節(jié)液檢查符合OA;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30min;⑥有骨摩擦音。結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥條件即可診斷。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：0級(jí)：正常;Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅;Ⅱ級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄（少于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2）;Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄明顯（多余正常關(guān)節(jié)間隙的1/2），有硬化性改變;Ⅳ級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。注：結(jié)合本研究的實(shí)際情況，本次研究西醫(yī)診斷只采用符合①+②或①+④+⑤+⑥者。苗醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中醫(yī)古籍出版社出版的《苗醫(yī)基礎(chǔ)》[8]中關(guān)于“風(fēng)類疾病”的“冷骨風(fēng)”的診斷要點(diǎn)：骨頭骨節(jié)疼痛，遇寒加重（類似于中醫(yī)所稱的寒痹）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在40～75歲之間，性別不限;②符合上述膝關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（①+②或①+④+⑤+⑥，若病人符合①+②診斷標(biāo)準(zhǔn)，則只選取K-L分級(jí)Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)者）;③符合苗醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中冷骨風(fēng)發(fā)于膝關(guān)節(jié)者;④若雙側(cè)均診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎，將癥狀較重一側(cè)納入;⑤入組前一周內(nèi)沒(méi)有針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎采取治療措施者;⑥對(duì)該項(xiàng)研究有正確認(rèn)識(shí)，對(duì)研究人員的觀察和評(píng)價(jià)有良好的依從性;⑦已簽署知情同意書(shū)。注：同時(shí)符合以上7項(xiàng)的患者，方可納入本項(xiàng)研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)，孕婦或哺乳期婦女，體質(zhì)易過(guò)敏者;②并發(fā)有其他不屬于KOA的膝部疾病者;③合并膝部、踝足部扭挫傷或其它影響正常步行外傷者;④施術(shù)局部皮膚破潰或腫脹者;⑤有手術(shù)指征或患者要求手術(shù)治療者;⑥合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。注：凡符合上述任意一條的患者，立即予以排除。

1.5 治療方法

1.5.1 治療部位①普通針刺組：選穴按衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[9]中膝骨性關(guān)節(jié)炎的主穴選擇要求，選取患側(cè)血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、阿是穴。注：阿是穴只選一個(gè)最痛點(diǎn)，每次治療時(shí)阿是穴可不同。②弩藥滾針組：苗醫(yī)理論中，疼痛類疾病以局部治療為主[10]，故治療部位以整個(gè)膝關(guān)節(jié)面為主，即以血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉為四點(diǎn)的長(zhǎng)方形內(nèi)。③弩藥液涂擦組：治療部位同弩藥滾針組。

1.5.2 操作儀器及材料 ①弩藥液[11]：處方：嘎八叉賒（黑骨藤）30g，包家利幼（生草烏）20g，斗珍空（透骨香）50g，嘎炯豆丟勞（白龍須）15g，嗟尚（大血藤）50g。制法：將以上5味藥材置于玻璃容器內(nèi)，加50度白酒1000mL浸泡2周，成棕褐色澄清液體即可使用。②皮膚滾針：選自吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司所生產(chǎn)，生產(chǎn)許可證：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0046號(hào);注冊(cè)證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20142270173;規(guī)格：0.22mm×1.0mm（針體直徑×針體長(zhǎng)徑）。③針刺針具：選自蘇州醫(yī)療用品有限公司所生產(chǎn)的華佗牌一次性使用無(wú)菌針灸針;生產(chǎn)許可證：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0020號(hào);注冊(cè)證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字號(hào)2012第2270864號(hào)：規(guī)格：Φ0.35mm×50mm。

1.5.3 操作方法 ①普通針刺組：穴位定位、針刺操作參照2006年中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 12346-2006）《腧穴名稱與定位》[12] 進(jìn)行?；颊卟扇⊙雠P位或坐位，充分暴露膝關(guān)節(jié)面，確定穴位后予針灸刺入相應(yīng)腧穴，用平補(bǔ)平瀉手法，以患者得氣為度，留針20min，即可出針。②弩藥滾針組：先用75%酒精浸泡皮膚滾針10min后瀝干備用?；颊卟扇∽换蜓雠P位，充分暴露膝關(guān)節(jié)面，用安爾碘擦拭消毒膝關(guān)節(jié)面，用量杯倒取5mL弩藥液，將消毒好的皮膚滾針浸入其中，持蘸有弩藥液的皮膚滾針在膝關(guān)節(jié)面上以髕骨為中心，按“＼、/、一、丨”的順序呈“米”字型反復(fù)滾動(dòng)，直到5mL弩藥液用完為止（前期研究發(fā)現(xiàn)，用時(shí)約20min），操作力度因人而異，以患者能耐受、皮膚輕微潮紅為度，操作完成后，囑患者24h持創(chuàng)面清潔干燥。③弩藥液涂抹組：患者采取坐位或仰臥位，充分暴露膝關(guān)節(jié)面，用安爾碘擦拭消毒膝關(guān)節(jié)面，用量杯倒取5mL弩藥液，用棉簽蘸弩藥液涂搽在膝關(guān)節(jié)面上以髕骨為中心，按“＼、/、一、丨”的順序呈“米”字型反復(fù)涂擦，直到5mL弩藥液用完為止，操作完成后，囑患者24h保持創(chuàng)面清潔干燥。以上治療均為隔日1次，1周3次（周六、周日休息），10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 對(duì)比觀察三組治療前、治療后、第一次隨訪、第二次隨訪4個(gè)時(shí)間點(diǎn)關(guān)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、JOA膝性骨關(guān)節(jié)炎治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分及總體療效。

1.7 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]（2002）之主要癥狀的綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：改善百分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分，并作為療效標(biāo)準(zhǔn)。①臨床控制：臨床癥狀消失，機(jī)能活動(dòng)恢復(fù)正常水平，臨床癥狀評(píng)分減少≥95%;②顯效：臨床癥狀基本消失，患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，能夠參加正?；顒?dòng)及不影響工作，臨床癥狀評(píng)分減少≥70%，<95%;③有效：疼痛基本消失，患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本恢復(fù)正常，能夠參加日常正?；顒?dòng);或者工作能力有所改善，臨床癥狀評(píng)分減少≥30%，<70%;④無(wú)效：施治療效未能達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀評(píng)分減少不足30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算得出，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn);P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較 三組治療后及兩次隨訪，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分均高于治療前（P<0.05），且弩藥滾針組在治療后及兩次隨訪改善程度優(yōu)于弩藥液涂擦組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組JOA評(píng)分比較 三組治療后及兩次隨訪，JOA評(píng)分均高于治療前（P<0.05），且弩藥滾針組在治療后及兩次隨訪改善程度優(yōu)于弩藥液涂擦組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組WOMAC評(píng)分比較 三組治療后及兩次隨訪，WOMAC評(píng)分均高于治療前（P<0.05），且弩藥滾針組在治療后及兩次隨訪改善程度優(yōu)于弩藥液涂擦組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 三組臨床療效比較 普通針刺組總有效率為26.7%，弩藥滾針組總有效率為43.3%，弩藥液涂擦組總有效率為10%，弩藥滾針組優(yōu)于弩藥液涂擦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重危害著中老年人的健康。在流行病學(xué)調(diào)查中[14]，我國(guó)膝骨性關(guān)節(jié)炎的患病率為9.56%，大多為40歲以上開(kāi)始出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不適等癥狀，60歲以上患病率達(dá)78.5%[15];人數(shù)已達(dá)1500萬(wàn)以上[16]。苗醫(yī)學(xué)上，根據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點(diǎn)應(yīng)屬“風(fēng)濕類疾病”或“風(fēng)氣癥”，進(jìn)一步細(xì)分當(dāng)屬于其中的“冷骨風(fēng)”或“冷肉風(fēng)”范疇[8，17-18]。從病因病機(jī)上說(shuō)[19]，苗醫(yī)理論有“無(wú)毒不致病，無(wú)亂不成疾”之說(shuō)。故本病主要致病因素為“毒”、“亂”，使人體（惠）氣、血、水功能紊亂，導(dǎo)致筋脈氣滯血瘀或失于濡養(yǎng)而發(fā)病。治療上當(dāng)以拔除邪毒，祛風(fēng)散寒除濕，疏通經(jīng)絡(luò)，化瘀止痛為主。

弩藥滾針療法作為苗族人民傳統(tǒng)治病的外治法，經(jīng)過(guò)不斷的探索，在拔毒祛邪方面有著獨(dú)特的療效。弩藥滾針療法中弩藥液多含嘎八叉賒（黑骨藤）、包家利幼（生草烏）、斗珍空（透骨香）、嘎炯豆丟勞（白龍須）、嗟尚（大血藤）等劇毒藥成分，其中以熱藥為主，冷藥為輔，具有祛風(fēng)散寒除濕、疏通經(jīng)絡(luò)、化瘀止痛的作用。而現(xiàn)代文獻(xiàn)中表明[20]，草烏中的有效成分烏頭堿和透骨香有著鎮(zhèn)靜、止痛、抗炎的作用;黑骨藤中有效成分黑骨藤醇提取物有鎮(zhèn)痛和抗炎作用。劉向陽(yáng)[21]亦通過(guò)急性毒性試驗(yàn)得出，弩藥液安全使用劑量較大，對(duì)大鼠皮膚無(wú)刺激反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng);而且能顯著提高大鼠的痛閾及炎性病理改變;具有顯著的鎮(zhèn)痛效果及抗炎作用;可以運(yùn)用于臨床。

膝骨性關(guān)節(jié)炎在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上屬“骨痹”及“痹證”范疇?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！敝欣夏耆烁文I漸虧，衛(wèi)氣不足，感受外邪，導(dǎo)致經(jīng)脈氣滯血瘀或經(jīng)絡(luò)阻滯而發(fā)病?！夺t(yī)宗必讀》、《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下》等均有對(duì)骨痹治療的詳細(xì)記載?！恶R丹陽(yáng)天星十二穴歌》曰：“膝腫并麻木，冷痹及偏風(fēng)，舉足不能起，坐臥似衰翁，針入陽(yáng)陵六分止，神功妙不同?！笨隙酸樉闹委煴宰C的作用。本研究選取犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、阿是穴等穴既可活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)，又可補(bǔ)益氣血、濡養(yǎng)經(jīng)脈，通過(guò)針刺上述穴位，達(dá)到減輕膝關(guān)節(jié)局部疼痛，促進(jìn)瘀血及炎癥的吸收，改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。所以本研究選取普通針刺為陽(yáng)性對(duì)照組。結(jié)果顯示弩藥滾針療法與普通針刺臨床療效對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？隙隋笏帩L針改善膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床作用。弩藥滾針療法屬于苗醫(yī)藥理論的外治法，不僅具有操作簡(jiǎn)便、療效較好、經(jīng)濟(jì)安全、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，而且患者易于接受，可以在民間廣泛推廣，臨床上可以根據(jù)患者的耐受程度，選擇合適的刺激量，減輕病人的痛苦，使患者樂(lè)于接受。

本研究采用弩藥滾針療法及弩藥液涂擦法兩種不同的促滲方式，對(duì)其療效進(jìn)行對(duì)比。弩藥滾針療法異于弩藥液涂擦法在于采用了皮膚滾針的作用。皮膚滾針由針筒與針柄兩部分組成，針筒上由30～50根微小的短針固定而成，相較于傳統(tǒng)的弩藥針具有刺激面積大，安全性高，操作簡(jiǎn)單，治療適應(yīng)范圍廣的特點(diǎn)。皮膚滾針屬于微針的一種;微針技術(shù)安全有效、疼痛甚微，是一種新型的透皮給藥方式，在臨床給藥中廣泛運(yùn)用。當(dāng)皮膚滾針作用于皮膚表面時(shí)，透過(guò)皮膚角質(zhì)層可以形成一定的微小孔道，而這些微小孔道可以作為藥物吸收的主要通道[22];并可以擴(kuò)張病變局部的小血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加強(qiáng)局部的營(yíng)養(yǎng)供給，加快炎癥因子的吸收，達(dá)到消炎止痛的目的[23]。結(jié)果顯示，弩藥滾針療法與弩藥液涂搽法臨床療效對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，弩藥液不同的促滲方式影響膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，弩藥滾針療法在改善膝骨性關(guān)節(jié)炎中優(yōu)于弩藥液涂擦法，臨床應(yīng)用價(jià)值較好。

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（收稿日期：2019-05-12 編輯：楊希）