崔明超　吳楠　武漢　鐘貽翰　馮浩

【摘要】 目的：探討椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床表現(xiàn)及其相關(guān)手術(shù)方式的選擇。方法：就筆者所在醫(yī)院收治的1例椎管內(nèi)2處神經(jīng)鞘瘤患者的臨床資料及手術(shù)方式，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析。結(jié)果：行顯微切除+椎板還納術(shù)式切除椎管內(nèi)2處神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后患者恢復(fù)良好。結(jié)論：顯微切除+椎板還納術(shù)式可適用于椎管內(nèi)腫瘤的切除，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，有效保持了脊柱的穩(wěn)定性和完整性。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)鞘瘤; 椎板還納; 顯微切除

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.079 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）24-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations of intravertebral schwannoma and the selection of surgical methods.Method：The clinical data and surgical methods of 1 patient with 2 intravertebral schwannomas in our hospital were analyzed.Result：Microsurgical resection and laminectomy were performed to remove 2 schwannomas in the spinal canal.The patient recovered well after operation.Conclusion：Microsurgical resection plus laminectomy can be used for the resection of tumors in the spinal canal，with less intraoperative and postoperative complications，effectively maintain the stability and integrity of the spine.

【Key words】 Schwannoma; Laminectomy; Microsurgery resection

First-authors address：China-Japan Unoin Hospital of Jilin University，Changchun 130000，China

神經(jīng)鞘瘤（schwannoma）起源于神經(jīng)鞘膜雪旺細(xì)胞，亦稱神經(jīng)膜瘤，約占椎管內(nèi)腫瘤的25%[1]，椎管內(nèi)多發(fā)者少見，多為良性[2]。該腫瘤好發(fā)部位通常為腰椎管、胸椎管，通常位于髓外硬膜下。臨床表現(xiàn)通常以根性壓迫癥狀為主，即相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛、感覺障礙及運(yùn)動(dòng)障礙等，另外神經(jīng)鞘瘤所侵襲的神經(jīng)功能可逐漸由鄰近神經(jīng)代償[3]，因此臨床進(jìn)展較緩慢。本案例分析患者臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討神經(jīng)鞘瘤的臨床特點(diǎn)及手術(shù)方式的選擇。

1 病例介紹

60歲男性患者，以“腰骶部疼痛不適10年余”于2017年10月入院。查體：約腰1椎體、腰5椎體棘突及腰骶部附近按壓痛陽(yáng)性，扣壓痛陽(yáng)性，雙下肢淺感覺無(wú)異常，右側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力Ⅲ級(jí)，脛骨前肌、踇長(zhǎng)伸肌、腓腸肌肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力Ⅳ級(jí)，余肌力正常，直腿抬高試驗(yàn)右側(cè)陽(yáng)性（50°），左側(cè)陰性。入院后腰椎X線及CT示（圖1）腰椎曲度正常，未發(fā)現(xiàn)椎管腫物，腰椎MR平掃+增強(qiáng)（圖2、圖3）提示T12～L1及L4椎體水平椎管內(nèi)可見類圓形、橢圓形等T1短T2信號(hào)影，大小分別為1.2 cm×1.6 cm、2.5 cm×1.2 cm，信號(hào)尚均勻，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，相應(yīng)層面脊髓明顯受壓，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大。

排除手術(shù)禁忌后，在全麻下沿T12～L1做后正中縱切口長(zhǎng)約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，充分顯露T12棘突及椎板，以超聲骨刀在T12雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切斷椎板，完整取下棘突及兩側(cè)部分椎板，顯露硬膜囊，尖刀縱行切開硬膜囊及軟脊膜，可見腫物類圓形，邊界清楚，與部分神經(jīng)纖維關(guān)系密切，在顯微鏡下仔細(xì)分離腫物（圖4），完整取出，大小約1.5 cm×1.4 cm×1.0 cm，質(zhì)軟，包膜完整。探查軟脊膜內(nèi)無(wú)明顯腫物殘存，縫合硬膜切口，將棘突椎板骨塊解剖復(fù)位，以小4孔鋼板在兩側(cè)椎板的切開骨面處擰螺釘固定，每側(cè)兩塊，探查見椎板還納確實(shí)，鋼板固定牢固，無(wú)明顯腦脊液漏出，沖洗切口。再沿L4做后正中縱切口長(zhǎng)約8 cm，同上述手術(shù)方法顯露L4棘突及椎板，用超聲骨刀完整取下L4棘突及兩側(cè)部分椎板，顯露及切開硬膜囊，顯微鏡下分離并完整取出腫物，大小約2.7 cm×1.3 cm×1.0 cm，同樣方法固定棘突椎板（圖5），無(wú)菌鹽水沖洗切口，內(nèi)置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，無(wú)菌帖包扎。

取下的腫瘤組織（圖6）送檢病理。病理結(jié)果：T12水平處神經(jīng)鞘瘤伴出血，L4水平處神經(jīng)鞘瘤，免疫組化：EMA（-），S-100（+），CD34（血管+），PR（-），Ki67（<1%+），綜上，該患者符合神經(jīng)鞘瘤的診斷。術(shù)后予以激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)癥治療，術(shù)后第3天患者腰骶部疼痛明顯減輕，右下肢肌力恢復(fù)約Ⅳ級(jí)，左下肢肌力V級(jí)，術(shù)后第6天拔除引流管，術(shù)后1周佩戴腰圍護(hù)具適當(dāng)下地活動(dòng)，術(shù)后8天出院，術(shù)后1年隨訪患者無(wú)神經(jīng)受損癥狀，生活滿意，復(fù)查腰椎X線（圖7），內(nèi)固定物位置良好，椎體序列正常，未見脊柱后凸畸形，腰椎MRI示椎管內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

神經(jīng)鞘瘤在X線上顯影較差，CT平掃對(duì)椎管內(nèi)腫瘤組織分辨率低，確診較困難，現(xiàn)MRI為目前較為公認(rèn)的最佳檢查方法，在T1像呈現(xiàn)略低于或等于脊髓的信號(hào)，T2像呈現(xiàn)高或混雜信號(hào)，邊界較清楚，有完整包膜，增強(qiáng)掃描多呈現(xiàn)均勻或不均勻強(qiáng)化。神經(jīng)鞘瘤一旦確診，建議手術(shù)切除治療。

目前，對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤的切除包括神經(jīng)鞘瘤主要采用后路手術(shù)[4]，普遍認(rèn)為后路全椎板切除術(shù)容易造成脊椎不穩(wěn)或畸形[5]，尤其在頸椎、腰椎節(jié)段[6]。內(nèi)固定植骨融合術(shù)[7]解決脊柱不穩(wěn)可能會(huì)破壞脊柱的前屈、后伸等功能，且增加了手術(shù)費(fèi)用及時(shí)間。而半椎板切除操作空間有限，可能增加硬腦膜撕裂、神經(jīng)根損傷或腫瘤不完全切除的風(fēng)險(xiǎn)[8]，半椎板切除術(shù)適應(yīng)證較局限，更適用于椎管背外側(cè)的腫瘤?；谏鲜鲈?，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者逐漸開始探索新的手術(shù)方式，顯微切除+椎板還納術(shù)式在臨床工作中逐漸開展起來(lái)。本文案例中椎管內(nèi)2處腫瘤，且相隔較遠(yuǎn)，綜合考慮后采納此術(shù)式。

椎板還納手術(shù)方式具有大的操作空間、視野清楚等特色，還通過(guò)保留棘突—椎板復(fù)合體使脊柱后方動(dòng)力系統(tǒng)得到維定，為椎管內(nèi)容物提供堅(jiān)固的護(hù)盾[9]，避免了術(shù)后瘢痕形成對(duì)脊髓的壓迫牽拉。另外，椎板還納給椎旁肌提供重建附著點(diǎn)，降低術(shù)后下腰痛的概率[10]。椎板的摘除可采用磨鉆、銑刀、超聲骨刀等，有文獻(xiàn)報(bào)道用磨鉆及骨鑿進(jìn)行椎板切除存在控制方向不便及斷面不整齊、骨碎屑多等缺點(diǎn)[11]。本文案例中運(yùn)用超聲骨刀截取椎板，它短時(shí)間內(nèi)觸碰軟組織不會(huì)造成傷害，刀頭擺動(dòng)幅度較小，不會(huì)出現(xiàn)軟組織纏繞，這些都能夠避免誤傷硬膜和脊髓;同時(shí)骨刀產(chǎn)生的水汽流使切骨線清晰、干凈[12]，手術(shù)野清晰，術(shù)者感受良好。此外刀頭很薄，骨量丟失非常少，而骨量丟失的多少與椎板回植后骨愈合的情況負(fù)相關(guān)。近幾年諸多臨床工作者運(yùn)用此術(shù)式來(lái)切除椎管內(nèi)腫瘤[13-14]。德國(guó)的Schaller等[15]應(yīng)用超聲骨刀行椎板切除還納治療腰椎椎管內(nèi)脂肪瘤，術(shù)后獲得良好的手術(shù)效果。Menku等[16]對(duì)45例患者實(shí)行了椎板還納椎管成形術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤，未出現(xiàn)硬腦膜、神經(jīng)根等損傷，術(shù)后隨訪提示91%的椎板經(jīng)放射學(xué)證實(shí)為骨融合。該術(shù)式重建了椎管的完整性，保持了脊椎的穩(wěn)定性，并發(fā)癥少，術(shù)后的遠(yuǎn)期效果較好。

近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)的普及和廣泛應(yīng)用，顯微操作已然成為椎管內(nèi)腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)[17-18]。腫瘤切除全程在顯微鏡下進(jìn)行，術(shù)野清晰，腫瘤與神經(jīng)關(guān)系暴露明確，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，可在不損傷神經(jīng)下更完整清晰的剝離瘤體，減少術(shù)后復(fù)發(fā);還可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)干上較小的出血點(diǎn)并利于止血。Bostrom等[19]報(bào)道了文獻(xiàn)中第一個(gè)大系列顯微外科手術(shù)治療椎管內(nèi)脊膜瘤的研究，61例患者均實(shí)行顯微手術(shù)切除脊膜瘤，術(shù)后大部分患者神經(jīng)功能恢復(fù)正常狀態(tài)，3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5%（3/61），與文獻(xiàn)比較，效果較好。顯微外科技術(shù)越來(lái)越成熟，是一個(gè)不可擋的趨勢(shì)，因此作為一名脊柱外科醫(yī)生，有必要學(xué)習(xí)顯微外科技術(shù)進(jìn)一步提升自己。

顯微切除+椎板還納術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤，暴露充分，可最大程度地切除腫瘤，并且符合脊柱的解剖學(xué)原理和生物力學(xué)原理，在方便切除腫瘤的同時(shí)，又保持了脊柱的穩(wěn)定性和完整性，其適用于所有經(jīng)后路的椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)，值得臨床推廣和學(xué)習(xí)。本文案例雙切口下顯微切除+椎板還納切除了2處神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后效果良好，還納椎板達(dá)到骨性愈合，臨床效果滿意。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，椎板還納技術(shù)的優(yōu)越性將越來(lái)越顯著，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，可在以后的臨床實(shí)踐工作中大量開展以及進(jìn)一步完善。

參考文獻(xiàn)

[1] Sakai Y，Hirose T，Tomono A，et al.Angiosarcoma arising in schwannoma of cerebellopontine angle and later associating with meningioma in a patient with neurofibromatosis type 2[J].Brain Tumor Pathol，2014，31（4）：293-298.

[2] Dorsi M J，Belzberg A J.Paraspinal nerve sheath tumors[J].Neurosurg Clin N Am，2004，15（2）：217-222.

[3] Kim P，Ebersold M J，Onofrio B M，et al.Surgery of spinal nerve schwannoma Risk of neurological deficit after resection of involved root[J].J Neurosurg，1989，71（6）：810-814.

[4] Kojima M，Seichi A，Yamamuro K，et al.Intraosseous schwannoma originating from the posterior column of the thoracic spine[J].Eur Spine J，2011，20（2Suppl）：S153-156.

[5] Herman J M，Sonntag V K.Cervical corpectomy and plate fixation for postlaminectomy kyphosis[J].J Neurosurg，1994，80（6）：963-970.

[6] Perez-Cruet M J，F(xiàn)essler R G，Perin N I.Review：complications of minimally invasive spinal surgery[J].Neurosurgery，2002，51（5Suppl）：S26-S36.

[7] Sridhar K，Ramamurthi R，Vasudevan M C，et al.Giant invasive spinal schwannomas：definition and surgical management[J].J Neurosurg，2001，94（2 Suppl）：210-215.

[8] Iacoangeli M，Gladi M，Di Rienzo A，et al.Minimally invasive surgery for benign intradural extramedullary spinal meningiomas：experience of a single institution in a cohort of elderly patients and review of the literature[J].Clin Interv Aging，2012，7：557-564.

[9] Suda T，Ashikari S，Tochii D，et al.Dual-port thymectomy using subxiphoid approach[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2014，62（9）：570-572.

[10]王志強(qiáng).椎板-棘突復(fù)位椎管重建術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤切除中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014（25）：1960-1962.

[11]王文軍.椎板回植成形法手術(shù)治療椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15（8）：464-466.

[12] Garzino-Demo P，Boffano P，Tanteri G，et al.The use of an ultrasonic bone curette in the surgery of jaw tumors involving the inferior alveolar nerve[J].J Oral Maxillofac Surg，2011，69（6）：e100-104.

[13] Dekker S E，Ostergard T A，Glenn C A，et al.Posterior Cervical Laminoplasty for Resection Intradural Extramedullary Spinal Meningioma：2-Dimensional Operative Video[J].Oper Neurosurg（Hagerstown），2019，16（3）：392.

[14] Onyia C U，Menon S K.Laminectomy Versus Laminoplasty in the Surgical Management of Long-Segment Intradural Spinal Tumors：Any Difference in Neurological Outcomes？[J].Asian J Neurosurg，2018，13（4）：1128-1133.

[15] Schaller B J，Gruber R，Merten H A，et al.Piezoelectric bone surgery：a revolutionary technique for minimally invasive surgery in cranial base and spinal surgery？Technical note[J].Neurosurgery，2005，57（4Suppl）：E4-10.

[16] Menku A，Koc R K，Oktem I S，et al.Laminoplasty with miniplates for posterior approach in thoracic and lumbar intraspinal surgery[J].Turk Neurosurg，2010，20（1）：27-32.

[17] Sandalcioglu I E，Hunold A，Muller O，et al.Spinal meningiomas：critical review of 131 surgically treated patients[J].Eur Spine J，2008，17（8）：1035-1041.

[18] Riad H，Knafo S，Segnarbieux F，et al.Spinal meningiomas：surgical outcome and literature review[J].Neurochirurgie，2013，59（1）：30-34.

[19] Bostrom A，Burgel U，Reinacher P，et al.A less invasive surgical concept for the resection of spinal meningiomas[J].Acta Neurochir（Wien），2008，150（6）：551-556.

（收稿日期：2019-03-15） （本文編輯：張亮亮）