張金剛，朱宣進(jìn)，胡琛，黃勇

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.暨南大學(xué)附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510220)

結(jié)直腸癌是較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均居所有惡性腫瘤的第3位，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康[1]。目前，外科手術(shù)行根治性切除仍是治療結(jié)直腸癌的主要手段。腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)已成為成熟的手術(shù)方式并得到較為廣泛的開(kāi)展[2]。左半結(jié)腸癌在結(jié)直腸癌中發(fā)病率低，約占結(jié)腸癌的5%～6%[3]，并容易發(fā)生梗阻，喪失行腹腔鏡手術(shù)的機(jī)會(huì)，且左半結(jié)腸解剖層次復(fù)雜，毗鄰胰腺、脾臟和腎臟等重要器官，手術(shù)操作范圍更廣，技術(shù)要求更高，系膜解剖入路存有爭(zhēng)議。為進(jìn)一步使病人受益，提升手術(shù)效果，我們通過(guò)回顧性分析廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院普外科收治的20例腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)“頭側(cè)-中央聯(lián)合入路方式”(head-central combined way，HCCW)和同期20例“傳統(tǒng)中央入路方式”(traditional central way，TCW)病人的臨床資料，針對(duì)手術(shù)入路問(wèn)題，探討腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)HCCW的可行性及臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

收集廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院普外科2017年1月至2018年6月行腹腔鏡手術(shù)治療左半結(jié)腸癌病人的臨床資料，共40例。其中行HCCW腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)20例(HCCW組)，采用TCW 20例(TCW組)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均通過(guò)電子結(jié)腸鏡活檢病理證實(shí)為結(jié)腸癌，且位置位于：①橫結(jié)腸近脾曲；②結(jié)腸脾曲；③降結(jié)腸；④降、乙結(jié)腸交界。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑>6 cm或/和與周?chē)M織廣泛浸潤(rùn)；②腹部嚴(yán)重粘連、結(jié)腸癌的急診手術(shù)(如腸梗阻、穿孔等)；③心肺功能不良，不能耐受腔鏡手術(shù)的病人。左半結(jié)腸癌手術(shù)切除范圍：包括左側(cè)1/2或1/3橫結(jié)腸及其相應(yīng)系膜、降結(jié)腸及其系膜和部分乙狀結(jié)腸及其系膜，而對(duì)腫瘤兩端的腸管切除范圍，要求腸管兩切緣距離腫瘤邊緣需大于10 cm[4]。

二、手術(shù)方法

所有手術(shù)均由廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院同一組高年資主任醫(yī)師施行，手術(shù)嚴(yán)格遵守腫瘤根治原則。入腹后行腹腔探查，進(jìn)一步了解腫瘤是否存在腹腔轉(zhuǎn)移，以排除M1期轉(zhuǎn)移的病人。

(一)HCCW

采用氣管插管麻醉，病人仰臥分腿位，觀察孔位于臍上約1 cm，孔徑1.0 cm；術(shù)者位于病人右側(cè)，主操作孔位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方1～2 cm處，直徑1.2 cm；副操作孔位于右鎖骨中線肋弓下緣5 cm處，直徑0.5 cm；助手位于病人左側(cè)，主、副操作孔位于左側(cè)腹部，與術(shù)者操作孔位置對(duì)稱，直徑均為0.5 cm；扶鏡手與術(shù)者同一側(cè)近頭側(cè)。建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。從觀察孔置入3D腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔。

先采用頭側(cè)-中央入路：取病人頭低腳高，左高右低體位，將整個(gè)小腸放置于右上腹部。采用解剖位置固定且明顯的腸系膜下靜脈(IMV)作為手術(shù)入路標(biāo)志，在降結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)切開(kāi)靠近頭側(cè)的降結(jié)腸后間隙作為手術(shù)起始(圖1)。沿Toldt筋膜與Gerota筋膜之間的間隙向頭側(cè)分離至胰腺下緣，向外側(cè)分離至降結(jié)腸旁溝返折處(圖2)。于骶骨岬水平切開(kāi)系膜進(jìn)入并拓展乙狀結(jié)腸后間隙(圖3)。沿乙狀結(jié)腸后間隙向頭側(cè)、外側(cè)繼續(xù)游離拓展，直至與降結(jié)腸后間隙貫通(圖4)。脈絡(luò)化腸系膜下動(dòng)脈(IMA)，清掃第253組淋巴結(jié)，顯露并結(jié)扎左結(jié)腸動(dòng)脈(LCA)根部，至此，乙狀結(jié)腸后間隙和左結(jié)腸后間隙完全貫通，沿左結(jié)腸后間隙繼續(xù)向頭側(cè)、外側(cè)、尾側(cè)游離拓展。

再采用外側(cè)入路：從乙狀結(jié)腸第一彎曲與側(cè)腹膜粘連處進(jìn)入，沿將左結(jié)腸旁溝一直向頭側(cè)游離，離斷膈結(jié)腸韌帶，使外側(cè)游離充分，最后使結(jié)腸脾曲的外側(cè)完全游離(圖5)。在胰腺下緣切開(kāi)橫結(jié)腸系膜，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，因?yàn)闄M結(jié)腸系膜左側(cè)與胰腺融合范圍小，輕輕分離即可將橫結(jié)腸系膜從胰腺尾部上游離下來(lái)，向左直至結(jié)腸脾曲與左側(cè)腹壁的融合邊界。

最后經(jīng)前方入路：清掃距離腫瘤10 cm以內(nèi)的網(wǎng)膜弓，向左側(cè)離斷胃結(jié)腸韌帶，繼續(xù)離斷脾結(jié)腸韌帶，最后完成三路包抄，結(jié)束結(jié)腸脾曲的游離(圖6)。如果是橫結(jié)腸近脾曲或結(jié)腸脾曲癌，則清掃223組淋巴結(jié)，結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)脈(MCA)的左支(圖7)。

(二)TCW

手術(shù)開(kāi)始就從骶骨岬水平或IMA根部打開(kāi)降結(jié)腸系膜進(jìn)入Toldt間隙，并逐漸向外側(cè)拓展左結(jié)腸后間隙和乙結(jié)腸后間隙。自內(nèi)側(cè)將系膜游離完畢后，沿降結(jié)腸溝剪開(kāi)左側(cè)腹膜，上至脾曲，下至乙狀結(jié)腸與直腸交界處，與之前已拓展完成的左結(jié)腸后間隙匯合。將左半橫結(jié)腸向下拉，分離結(jié)腸脾曲及胃結(jié)腸韌帶的左側(cè)部分，然后切除大網(wǎng)膜左側(cè)大部，將降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸完全游離，完整切除病變腸管及其系膜[5-6]。

注：IMA.腸系膜下動(dòng)脈；IMV.腸系膜下靜脈；MCA.結(jié)腸中動(dòng)脈圖1 手術(shù)起始標(biāo)志部位 圖2 沿Toldt間隙游離 圖3 乙狀結(jié)腸后間隙 圖4 乙狀結(jié)腸后間隙和左結(jié)腸后間隙完全貫通 圖5 游離左半結(jié)腸外側(cè)至脾曲 圖6 經(jīng)前方入路完成脾曲的游離 圖7 結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)脈左支

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

兩組病人在年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤位置及腫瘤大體類(lèi)型等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具體的臨床資料見(jiàn)表1。

二、淋巴結(jié)清掃結(jié)果

HCCW組和TCW組病人清掃的淋巴結(jié)數(shù)目分別為(17.95±5.15)個(gè)和(15.05±3.69)個(gè)，兩組病人淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)，說(shuō)明HCCW組較TCW組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目更多，清掃范圍更為廣泛。

三、兩組病人術(shù)中和術(shù)后臨床指標(biāo)的比較

HCCW組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著少于TCW組(均P<0.05)；然而，在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表1 兩組病人臨床病理特征比較

注：除標(biāo)明單位外，其余各項(xiàng)參數(shù)單位均為“例(%)”

表2 HCCW組和TCW組病人術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的比較

四、兩組病人并發(fā)癥情況比較

HCCW組和TCW組兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HCCW組的并發(fā)癥發(fā)生率為30%，而TCW組并發(fā)癥發(fā)生率為35%，其中HCCW組和TCW組外科相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為20%和25%，外科相關(guān)并發(fā)癥HCCW組分別為腹膜炎1例、腸梗阻1例、傷口感染2例，TCW組分別為腹膜炎1例、腸梗阻2例、傷口感染1例、吻合口出血1例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非外科相關(guān)并發(fā)癥HCCW組分別為心腦血管疾病1例、胸腔積液1例，TCW組分別為心腦血管疾病1例、肺部感染1例。結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率情況比較[例(%)]

討 論

腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路，主要有中間入路、側(cè)方入路、頭側(cè)中間入路等方式，尤其是在脾區(qū)的游離，刁德昌等[7]進(jìn)行了以胰腺為導(dǎo)向的橫向入路法。目前，對(duì)于腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路問(wèn)題，尚無(wú)國(guó)際共識(shí)。自2015年鄭民華教授[8]將頭側(cè)中間入路的手術(shù)方式應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，這一手術(shù)入路方式得到廣泛的發(fā)展。

通過(guò)數(shù)據(jù)分析，HCCW組手術(shù)時(shí)間為(183.1±36.24) min，術(shù)中出血量為(35.5±19.04) ml，均顯著少于TCW組(P<0.05)。術(shù)后我們通過(guò)回顧手術(shù)視頻發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于黃白交界線，IMV解剖位置固定且明顯，容易辨認(rèn)，可作為入路標(biāo)志，對(duì)于肥胖，系膜明顯增厚、層面不清晰的病人進(jìn)入降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸后間隙有指引作用，而且更容易裸化和顯露IMA和LCA之間的關(guān)系，從而減少了手術(shù)時(shí)間。TCW于骶骨岬水平或IMA根部起始，進(jìn)入并拓展Toldt間隙，直至胰腺下緣，在尋找橫結(jié)腸后間隙及自胰頭部表面向上分離的過(guò)程是其技術(shù)的難點(diǎn)[9]，同時(shí)，增加了助手抓鉗上的負(fù)重及暴露視野的難度，而使手術(shù)時(shí)間變長(zhǎng)。而采用HCCW可先向頭側(cè)游離至胰腺下緣及左結(jié)腸旁溝返折處，其次再回到傳統(tǒng)中央入路，沿乙狀結(jié)腸后間隙向頭側(cè)、外側(cè)拓展與降結(jié)腸后間隙貫通，這樣就避免了傳統(tǒng)中央入路方式在Toldt間隙內(nèi)向頭側(cè)“深掏”的艱難局面，可以更好地減輕助手的負(fù)擔(dān)，縮短手術(shù)時(shí)間及血管的損傷，避免不必要的出血。

采用HCCW行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)，能夠更安全、迅速地進(jìn)入解剖層面，保證了切除腸管的系膜完整性。同時(shí)，對(duì)Gerota筋膜和Toldt筋膜之間的間隙進(jìn)行了充分的游離，保證了切除腸管的長(zhǎng)度，更加符合腫瘤的完整切除原則，同時(shí)可以避免損傷腎、輸尿管、生殖血管等腹膜后臟器[10]。相關(guān)研究顯示，結(jié)腸癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的數(shù)量與總生存期和局部復(fù)發(fā)率有關(guān)，是影響病人預(yù)后的關(guān)鍵因素，特別是對(duì)Ⅲ期結(jié)腸癌病人[11-12]。我們研究發(fā)現(xiàn)，HCCW組病人淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(17.95±5.15)個(gè)，而TCW組為(15.05±3.69)個(gè)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明采用HCCW能更多地清掃淋巴結(jié)，其原因可能是HCCW使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸后間隙同時(shí)貫通，讓IMA血管根部的裸化和第253組淋巴結(jié)的清掃更加容易和徹底。

HCCW組和TCW組雖在手術(shù)并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HCCW組的外科并發(fā)癥發(fā)生率(25%)較TCW組(30%)有降低的趨勢(shì)。原因可能是結(jié)腸脾曲毗鄰胰腺和脾臟等重要器官，局部解剖層次重疊，易損傷臟器及血管，其游離一直是腹腔鏡結(jié)左半結(jié)腸切除的難點(diǎn)[13-15]。我們經(jīng)HCCW第一時(shí)間充分游離降結(jié)腸后間隙，直至胰腺下緣及左結(jié)腸旁溝返折，以便于脾曲的牽拉顯露，有利于助手輕柔操作，避免過(guò)猛導(dǎo)致脾包膜撕裂引起大出血。其次，我們以第一步擴(kuò)展的降結(jié)腸后間隙為基礎(chǔ)，沿左結(jié)腸旁溝一直向頭側(cè)游離，在助手的充分牽引暴露下，可以輕松地離斷膈結(jié)腸韌帶。最后，根據(jù)術(shù)中情況決定是否保留胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，經(jīng)前方入路方式完成“三路包抄”，實(shí)現(xiàn)脾曲的完整游離。我們發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)方法確實(shí)能夠更好地完成脾曲的游離，減少手術(shù)的出血量及手術(shù)創(chuàng)傷。

我們采用HCCW實(shí)行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量上得到了令人滿意的結(jié)果，并且在并發(fā)癥方面與TCW比較無(wú)顯著差異。因此，說(shuō)明這種手術(shù)入路方式更容易減少手術(shù)創(chuàng)傷，更容易進(jìn)入解剖層面，更容易被臨床醫(yī)師掌握，且臨床療效安全可行。但由于是單中心回顧性研究，且病例數(shù)相對(duì)較少，所以有很多局限性，其臨床應(yīng)用價(jià)值也待于大規(guī)模多中心合作來(lái)證實(shí)。