李景琦 海燕

去年5月，81歲的季老太太因車禍導(dǎo)致意識(shí)障礙，接受鉆孔顱內(nèi)血腫引流術(shù)等治療，但意識(shí)障礙未改善。12月，季老太太轉(zhuǎn)入杭州明州腦康康復(fù)醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“杭州腦康”），入院時(shí)依然意識(shí)模糊。鑒于老太太年事已高，昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估后為其制定了高壓氧聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激、電刺激療法、針灸、運(yùn)動(dòng)療法，并配合藥物醒腦的治療方案。

經(jīng)過(guò)一個(gè)多月的治療，老太太意識(shí)狀態(tài)有了明顯改善。今年4月初，老太太意識(shí)清楚，可在攙扶時(shí)行走，生活可簡(jiǎn)單自理。

什么是意識(shí)障礙

意識(shí)障礙（DOC）是指患者對(duì)自身和周圍環(huán)境刺激的覺(jué)醒感知能力不同程度地降低或喪失。根據(jù)覺(jué)醒障礙程度可分為嗜睡、昏睡、昏迷；根據(jù)意識(shí)內(nèi)容障礙可分為微小意識(shí)狀態(tài)（MCS）、譫妄狀態(tài)、植物狀態(tài)/無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征（VS/UWS）等。

DOC是嚴(yán)重顱腦損傷后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致DOC的原因包括創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）、卒中、心臟驟停、感染以及一些代謝性因素所導(dǎo)致的腦損傷。DOC患者大部分伴隨不同程度認(rèn)知功能障礙、言語(yǔ)障礙、行為障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等，均嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，使其生活質(zhì)量下降，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)。

意識(shí)障礙的康復(fù)時(shí)機(jī)

目前，對(duì)因顱腦損傷導(dǎo)致意識(shí)障礙患者的研究和治療指南基本上都集中于以減少死亡率為目的的早期搶救管理與以改善運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和生活能力為目的的后期功能康復(fù)。搶救管理與早期康復(fù)同步進(jìn)行逐漸成為共識(shí)，臨床中可實(shí)現(xiàn)“早期康復(fù)改變命運(yùn)，晚期康復(fù)改善殘疾”。

早期康復(fù)一般指發(fā)病后2周內(nèi)開(kāi)始的康復(fù)。關(guān)于早期康復(fù)的時(shí)機(jī)，不少專家學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該從血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定后即開(kāi)始，若患者生命體征平穩(wěn)，即使帶有引流管，也應(yīng)早期離床接受物理治療。越早介入康復(fù)治療，越有利于患者身體功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

對(duì)于意識(shí)障礙患者，發(fā)病3個(gè)月內(nèi)是治療的黃金期。經(jīng)過(guò)早期康復(fù)治療，大部分患者的意識(shí)狀態(tài)都能得到改善。并且，越早開(kāi)始康復(fù)促醒治療，意識(shí)狀態(tài)改善越明顯，后遺癥也越少。對(duì)于1年以上病程的腦外傷患者或者6個(gè)月以上病程的缺氧患者而言，蘇醒希望就變得非常渺茫。

意識(shí)障礙的治療方案

對(duì)顱腦損傷后意識(shí)障礙患者的臨床促醒治療應(yīng)堅(jiān)持整體治療、腦保護(hù)治療、確保呼吸道暢通、防止感染。臨床上的康復(fù)治療原則是增加中樞神經(jīng)的傳入刺激，改善中樞血供，促進(jìn)各類神經(jīng)生長(zhǎng)因子的分泌。常用方法包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和免疫促醒治療、高壓氧、經(jīng)顱磁刺激、神經(jīng)電刺激、音樂(lè)刺激、針灸治療等。

高壓氧

高壓氧治療具有顯效迅速，能縮短病程、降低后遺癥的發(fā)生以及促進(jìn)患者康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可以有效糾正患者腦組織缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)腦部功能恢復(fù)。高壓氧治療的主要目的在于改善患者體內(nèi)的血氧分壓情況，提高血氧飽和度，保證腦部血液供給，進(jìn)而促進(jìn)患者清醒，促進(jìn)意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)。

有一位70歲的腦出血術(shù)后患者，入院時(shí)帶呼吸機(jī)，意識(shí)不清。排除禁忌癥后予以高壓氧綜合治療，患者帶呼吸機(jī)入氧艙，過(guò)程平穩(wěn)順利，隨后意識(shí)狀態(tài)表現(xiàn)出改善，對(duì)言語(yǔ)表達(dá)可以理解，對(duì)指令有穩(wěn)定反應(yīng)，能利用手指活動(dòng)表達(dá)，四肢自主活動(dòng)明顯增多。8次高壓氧治療后，患者腦干腫脹明顯好轉(zhuǎn)，腦室內(nèi)積血減少，上肢能跟隨音樂(lè)節(jié)奏節(jié)律性打拍，對(duì)答有穩(wěn)定回應(yīng)。出院時(shí)，意識(shí)清楚，對(duì)答切題，四肢肌力Ⅳ級(jí)。

經(jīng)顱磁刺激

經(jīng)顱磁刺激（TMS）是一項(xiàng)新興的神經(jīng)刺激技術(shù)，具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單快捷的優(yōu)點(diǎn)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）主要是通過(guò)每次輸出兩個(gè)以上的有規(guī)律的重復(fù)TMS，有規(guī)律、有節(jié)律地重復(fù)刺激，通過(guò)改變刺激頻率以興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能，通過(guò)雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來(lái)實(shí)現(xiàn)促醒。

研究表明，在常規(guī)促醒康復(fù)治療（包括藥物治療，高壓氧，語(yǔ)言、聲樂(lè)及光刺激，針灸，推拿及運(yùn)動(dòng)療法等）的基礎(chǔ)上加入rTMS 治療，患者的GCS（格拉斯哥昏迷指數(shù)）評(píng)分及CRS-R（昏迷恢復(fù)量表）評(píng)分較未加入rTMS 治療組的患者有改善。

嗜好刺激

音樂(lè)刺激是治療喚醒嚴(yán)重意識(shí)障礙患者的重要手段。在一項(xiàng)小樣本量研究中，對(duì)嚴(yán)重意識(shí)障礙患者（包括MCS和VS）分別予以音樂(lè)刺激與嗜好刺激，而后統(tǒng)計(jì)兩組患者腦電信號(hào)小波能量變化量，以判別兩種刺激下腦電響應(yīng)的強(qiáng)弱。

結(jié)果表明，嚴(yán)重意識(shí)障礙患者對(duì)嗜好刺激的響應(yīng)程度大于音樂(lè)刺激。MCS和VS組在嗜好刺激后的小波能量變化量均值均大于音樂(lè)刺激，且MCS對(duì)嗜好刺激的腦電能量值響應(yīng)程度明顯大于音樂(lè)刺激，而VS組對(duì)兩種刺激不具有顯著差異性。故在臨床治療中，對(duì)于MCS的促醒，可優(yōu)先選擇嗜好刺激。

神經(jīng)電刺激

目前涉及昏迷促醒的神經(jīng)電刺激主要有正中神經(jīng)電刺激（MNES）、脊髓電刺激（SCS）、經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）、迷走神經(jīng)電刺激（VNS）和深部腦電刺激（DBS）等。神經(jīng)電刺激治療技術(shù)發(fā)展迅速，在已昏迷促醒的臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究方面取得了一定進(jìn)展。

意識(shí)障礙的康復(fù)鍛煉

在患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行早期綜合康復(fù)治療鍛煉可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)聯(lián)系快速建立，促進(jìn)神經(jīng)功能正常恢復(fù)，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)。

完善先進(jìn)的康復(fù)設(shè)施是保證康復(fù)效果的基礎(chǔ)。在康復(fù)鍛煉前，為患者量身定制鍛煉方案很重要，根據(jù)患者性別、年齡、患病前正常生活狀態(tài)、興趣愛(ài)好分階段設(shè)置目標(biāo)，設(shè)置相應(yīng)的訓(xùn)練方式，將訓(xùn)練目標(biāo)精細(xì)分布到訓(xùn)練中，用可視化的康復(fù)效果激勵(lì)患者，形成良性循環(huán)。同時(shí)，要注重激發(fā)患者的康復(fù)欲望，激發(fā)陪護(hù)家屬的信心，使患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員形成合力，營(yíng)造積極的康復(fù)環(huán)境，使患者達(dá)到最佳的康復(fù)效果。