吳曉亮

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，我國是胃癌高發(fā)病國家。2015年國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，我國胃癌發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤均占第2位，每年胃癌患者新發(fā)67.9萬，死亡49.8萬，而這一數(shù)字分別占到全球的42.6%和45.0%[1]。目前，臨床上除手術之外尚無胃癌根治性治療手段，而麻醉質量的好壞會對手術安全產(chǎn)生直接影響。尤其是麻醉深度，是麻醉管理的重要環(huán)節(jié)之一。從麻醉學來看，麻醉過深會導致患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)過分抑制，延遲麻醉復蘇過程，甚至導致中樞神經(jīng)損傷；麻醉過淺不利于保持患者血流動力學穩(wěn)定，而且會造成患者提前復蘇，增加痛苦[2]。因此，本研究收集我院近年來收治的胃癌全麻手術切除患者62例，探討常規(guī)麻醉狀態(tài)下麻醉深度對其應激狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014—2018年我院收治的初始診斷的胃癌患者62例，診斷參照《外科學》相關標準，全部患者均由術前胃鏡病理檢查結果作為占位病灶定性診斷依據(jù)[3]。入組依據(jù)：年齡≥18歲；心、肺功能良好；止凝血功能正常；術前美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；無相關麻醉藥物用藥禁忌；腫瘤臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；無內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾??；術前1個月未服用影響全身應激狀態(tài)的藥物；有手術治療意愿，且自愿參與本研究。本研究已報請醫(yī)院倫理委員審查部門批準。采用隨機數(shù)字表法，將入組患者分為A組和B組各31例，兩組患者各項基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法兩組患者進入手術室后常規(guī)行心電、血氧、血壓監(jiān)護；連接Narcotrend電極，以Narcotrend指數(shù)作為麻醉深度判定依據(jù)。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.6 μg/(kg·min)持續(xù)泵入；調整丙泊酚輸液速度，A組以Narcotrend指數(shù)維持在D1級為目標(47～56)，B組以Narcotrend指數(shù)維持在D2級為目標(37～46)[4]。

1.3 評價方法觀察指標包括血流動力學和應激因子水平。其中，血流動力學指標包括心率和平均動脈壓；觀察時間點為麻醉誘導前(T0)、插管前(T1)、插管后(T2)、手術前(T3)、手術后(T4)、拔管時(T5)。應激因子指標包括皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)；觀察時間點為手術前(Ta)、手術后(Tb)和術后1 d(Tc)[5]。

1.4 統(tǒng)計分析采用EpiData 2.2軟件對數(shù)據(jù)進行記錄，后續(xù)以SAS 9.0軟件進行統(tǒng)計分析，血流動力學和應激因子指標均為計量資料，以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較兩組患者心率各時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組平均動脈壓在T2、T3、T4差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而在T1、T4、T5時間點差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。這說明麻醉深度較深的B組循環(huán)系統(tǒng)抑制程度更深。

2.2 兩組患者應激因子指標比較兩組Cor、ACTH、ET-1、E和NE水平在Ta時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而在Tb、Tc時間點差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。這說明麻醉深度較深的B組應激狀態(tài)輕于A組。

3 討論

麻醉是指麻醉藥經(jīng)吸入或椎管內(nèi)、靜脈、肌內(nèi)注射進入人體后，產(chǎn)生包括意識消失、痛覺消失、遺忘和神經(jīng)反射抑制，并伴有肌肉不同程度松弛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用[6]。麻醉是圍手術期重要的操作項目，麻醉質量的好壞會對手術產(chǎn)生極大影響。麻醉深度的控制是麻醉管理的重要環(huán)節(jié)之一。最早，麻醉深度這一概念來源于乙醚麻醉，是指用使用乙醚的濃度來表示麻醉深度；后來這一概念逐漸擴展至氯仿、異氟醚等多種麻醉藥物的應用。然而，隨著近代麻醉學的發(fā)展，麻醉過程往往還需要鎮(zhèn)痛藥、催眠藥和肌松藥的輔助，單一用麻醉藥物劑量來衡量麻醉深度缺乏準確性。因此，臨床上逐漸探索不同的麻醉深度判斷方式，用以準確衡量麻醉效果[7]。

目前，臨床上麻醉深度判斷方法主要包括主觀法和客觀法。主觀法常用的判斷依據(jù)包括自主神經(jīng)反射和刺激反映指數(shù)和前壁隔離法。由于主觀法判斷主要依靠麻醉師的業(yè)務理論和臨床經(jīng)驗，因此準確性難以得到保障?？陀^法常用的判斷依據(jù)包括表面肌電誘發(fā)電位、腦電圖、腦電雙頻指數(shù)和Narcotrend指數(shù)檢測等[8]。本研究中，我們以Narcotrend指數(shù)作為麻醉深度的判定依據(jù)。Narcotrend麻醉監(jiān)測是借助頭部及心電電極采集的信號，通過軟件動態(tài)分析來實現(xiàn)。Narcotrend指數(shù)以A級作為清醒狀態(tài)，B級作為淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，C級作為常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，D級作為常規(guī)麻醉狀態(tài)，E級作為深度麻醉狀態(tài)，F(xiàn)級作為多度麻醉狀態(tài)。其中，D級常規(guī)麻醉是本研究中采用的麻醉深度，A組Narcotrend指數(shù)47～56為D1級，B組Narcotrend指數(shù)37～46為D2級。

本研究中，我們旨在探討常規(guī)麻醉常態(tài)下不

同麻醉深度對胃癌手術患者應激狀態(tài)的影響，以便尋找更為合適的常規(guī)麻醉深度，既能兼顧血流動力學平穩(wěn)，又可有效減輕患者術中應激狀態(tài)。結果顯示，在兩組藥物用藥相同情況下，D1麻醉深度與D2麻醉深度心率和平均動脈壓較為接近，D1麻醉深度僅在插管后、手術前、手術后平均動脈壓高于D2麻醉深度。這說明增加麻醉深度后，循環(huán)系統(tǒng)進一步抑制，然而在常規(guī)麻醉狀態(tài)下這一抑制作用很快得到恢復，并未對術后蘇醒產(chǎn)生較大影響。在應激狀態(tài)評估中我們發(fā)現(xiàn)，D1麻醉深度在各個時間點相關激素水平均高于D2麻醉深度。這說明麻醉深度越深，應激作用越被抑制，有利于術后代謝恢復。綜合來看，麻醉深度從D1強化到D2水平，并未給患者帶來額外的不利影響。

表1 A組和B組患者基線資料比較

表2 A組和B組血流動力學指標匯總

表3 A組和B組應激因子指標匯總

綜上所述，在常規(guī)麻醉狀態(tài)下，麻醉深度較深的胃癌手術患者應激狀態(tài)程度較低，但伴隨而來的是對循環(huán)系統(tǒng)的進一步抑制，即便如此我們?nèi)匀煌扑]在常規(guī)麻醉狀態(tài)下，提高麻醉深度以降低患者的應激狀態(tài)水平。