胡小衛(wèi) 鐘春燕（通訊作者）

（杭州市彭埠街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心骨傷科 浙江 杭州 310017）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是指以膝關節(jié)軟骨退行性變導致軟骨下骨病變?yōu)樘卣鞯穆怨顷P節(jié)病[1]。以膝關節(jié)疼痛、腫脹、彈響、功能受限等為主要表現(xiàn)，如得不到有效控制易致殘。根據(jù)KOA階梯治療原則[2]，晚期病例只能行人工關節(jié)術，將給患者造成不小的經(jīng)濟和生活負擔。本文采用肌內(nèi)效貼聯(lián)合玻璃酸鈉治療KOA療效滿意，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—12月就診符合納入標準的KOA患者50例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各25例。觀察組男11例，女14例，平均年齡61.88±6.59歲，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床分期Ⅱ期16例、Ⅲ期9例。對照組男10例，女15例，平均年齡61.28±6.85歲，關節(jié)炎臨床分期Ⅱ期15例、Ⅲ期10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合中華醫(yī)學會2007年制訂的KOA診斷標準[1]；②KOA臨床分期標準[3]，第Ⅱ、Ⅲ期患者；③近1月內(nèi)有明顯的膝關節(jié)疼痛不適癥狀，并未經(jīng)治療；④患者依從性好，愿意簽訂知情同意書。

排除標準：①近1個月內(nèi)膝關節(jié)有明顯的直接暴力損傷史；②X線分級大于等于4級；③下肢力線嚴重偏移者，或伴有其它特異性膝關節(jié)疾病者；④合并有主要臟器功能嚴重不全或凝血功能異常者。

1.2 治療方法

對照組采用玻璃酸鈉注射治療，商品名為“阿爾治”。仰臥位，膝下墊一薄枕，選取髕骨外上極入路和髕骨內(nèi)側緣中點入路為進針點，進針點交替使用。常規(guī)消毒鋪巾，關節(jié)積液較多時盡量抽出，然后注入“阿爾治”2.5ml，出針后以無菌輔料覆蓋，被動活動患膝8～10次。1周1次，共5次。

觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合肌內(nèi)效貼貼扎，貼扎3天1次，共10次。根據(jù)膝關節(jié)臨床癥狀，貼法如下：①消腫貼法：屈膝90°，兩條爪形貼布，錨點分別起于股骨內(nèi)外上髁，尾端以自然拉力交叉覆蓋于膝前腫脹區(qū)；②痛點提高貼：伸膝位，一條X形貼布，中間極大拉力拉開為錨點貼在痛點，尾端向兩端自然延伸；③髕骨支持貼扎：微屈膝20°，一條Y形貼布錨點起于股直肌中上部，以中等拉力貼至髕骨上緣，兩尾分別沿髕骨內(nèi)、外緣包繞至髕腱結束。④股內(nèi)、外側肌平衡貼扎：體位同上，一條I形貼布錨點起于股內(nèi)側肌中上部，沿股內(nèi)側肌向髕骨內(nèi)緣以中等拉力貼至髕腱；然后屈膝60°，以自然拉力繼續(xù)沿著髕骨外緣和股外側肌、髂脛束止于大腿外側中部。以上貼法第③、④為必貼，①、②根據(jù)臨床癥狀選擇貼扎。

1.3 臨床療效判斷標準[4]

優(yōu)：疼痛消失，能夠正常生活和工作；良：疼痛明顯緩解，基本不影響正常生活和工作；可：疼痛有部分緩解，關節(jié)活動得到部分改善；差：疼痛、功能無改善。

1.4 觀察指標

療程治療結束時進行臨床療效評定；并在治療前、治療后即刻、治療1周、5周、6個月，進行疼痛視覺模擬量表（VAS）及膝關節(jié)功能Lysholm評分[5]評定。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用方差分析進行組內(nèi)比較，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

兩組均完成治療隨訪，期間未發(fā)生皮膚過敏、感染等不良反應。對照組有2例在完成一次注射后，療效不明顯想放棄治療，經(jīng)耐心解釋后仍然完成治療。

2.1 臨床療效比較

在治療結束時，根據(jù)臨床療效判斷標準，觀察組優(yōu)良率為88%，優(yōu)于對照組的64%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組患者VAS及Lysholm評分比較

兩組治療前VAS及Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。除對照組治療后即刻時間的評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，其余觀察時間點均較治療前評分明顯改善（P＜0.05），提示觀察組具有明顯的即刻減輕疼痛作用。組間比較，治療后即刻、1周、5周觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01），而6個月隨訪時兩組評分趨向一致（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后不同時間點VAS評分及Lysholm評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后不同時間點VAS評分及Lysholm評分比較（±s，分）

注：*P＞0.05，與對照組比較；#P＜0.01，與對照組同一時間點比較；&P＜0.05，組內(nèi)治療前后比較；@P＞0.05，與治療前比較。

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3.討論

KOA的病理基礎是關節(jié)軟骨損害，破壞的軟骨細胞進入關節(jié)腔引發(fā)自身免疫反應，增加關節(jié)滑液分泌，使關節(jié)液中玻璃酸鈉的濃度下降，降低了滑液的粘彈性作用和抵抗機械作用的生物學功能，加速關節(jié)退變[6]。KOA患者膝周軟組織的力量比常人低，尤以股內(nèi)側肌最明顯。萎縮無力的股四頭肌肌梭內(nèi)本體感受器的數(shù)目減少會使膝關節(jié)本體感覺下降[7]。所有這些均會降低膝關節(jié)的控制能力，影響關節(jié)力學平衡。治療的重點是補充粘彈性制劑，恢復膝周肌力平衡等。

玻璃酸鈉是關節(jié)液的主要成分之一，采用外源性補充玻璃酸鈉可起到潤滑關節(jié)、控制炎癥反應，從而消除疼痛、促進功能恢復，并能促進內(nèi)源性玻璃酸鈉生成的作用[8]。但玻璃酸鈉存在起效慢、療程長的缺點，Bannuru RR等[9]研究表明，玻璃酸鈉注射1個月才明顯起效，達峰值療效需8周左右。這會大大降低患者的治療依從性，對照組有2例在注射一次后效果不佳想放棄治療也得到驗證。肌內(nèi)效貼（KT）貼扎具有即刻緩解運動性疼痛的作用[10]，聯(lián)合應用能彌補玻璃酸鈉起效慢的缺點。KT[10]根據(jù)不同的拉力和方向，使皮膚產(chǎn)生皺褶效應，還具有促進體液循環(huán)消腫、支持或抑制軟組織、提高感覺輸入等作用，且不限制關節(jié)活動，達到穩(wěn)定關節(jié)的作用。因此對有積液的先進行爪形消腫貼扎，有明確痛點的加X形痛點提高貼扎，對相對無力的股內(nèi)側肌支持貼扎，而對相對較強的股外側肌及闊筋膜張肌采用抑制貼扎，以達到平衡膝關節(jié)周圍肌力，穩(wěn)定髕骨的目的。

結果表明，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組，且觀察組在治療后即刻即顯示極佳的早期緩解疼痛作用，提高了患者治療積極性；而對照組治療后即刻疼痛及功能改善不明顯，對患者治療積極性產(chǎn)生一定影響。但在6個月隨訪時，兩組VAS評分和Lysholm評分重新趨向一致。是否長期使用可提高遠期療效，有待進一步觀察。

綜上所述，肌內(nèi)效貼能很好地彌補玻璃酸鈉起效慢的缺點，兩者聯(lián)用早期即能明顯降低疼痛、改善功能，能明顯增加患者治療的信心，且未見明顯副作用，具有較高的臨床應用價值。