張揚 王瑞瓊 吳杭 權(quán)志慧

（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 重慶 402760）

白血病是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，在青少年中的發(fā)病率顯著升高。出血是白血病最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，其機制十分復(fù)雜。在化療過程中，腫瘤細(xì)胞的大量破壞裂解會進(jìn)一步加劇患者體內(nèi)凝血-抗凝系統(tǒng)的復(fù)雜性和變化突然性，如處理不當(dāng)或不及時，常常會危及患者的生命[1]。因此，實時監(jiān)測凝血功能、預(yù)測出血和血栓發(fā)生的風(fēng)險對于白血病的治療具有十分重大的臨床意義。本項目擬收集臨床各種常見白血病在化療過程中血栓彈力圖的變化，研究不同化療方案對血栓彈力圖各項指標(biāo)的影響，探討預(yù)防出血和血栓風(fēng)險的最佳時機，為血栓彈力圖在白血病化療中的應(yīng)用提供理論指導(dǎo)?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年8月—2018年7月期間我院收治的白血病患者22例作為研究對象，其中男性14例，女性8例，年齡（27～69）歲，平均年齡（51.2±1.4）歲，白血病類型：有15例急性髓細(xì)胞白血病，有7例急性淋巴細(xì)胞白血病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡范圍在18～70歲；患者均出現(xiàn)出血、口腔炎、貧血、發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥；病理診斷為白血病，且治療前未經(jīng)過放化療；體格檢查：患者淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、胸骨壓痛陽性；實驗室檢查：患者白細(xì)胞異常，血象檢測出數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞、原始細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板降低。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除合并慢阻肺、糖尿病、艾滋病等慢性疾病患者；排除艾滋病和乙肝病毒等感染患者；排除長期吸煙、酗酒患者；自愿同意參與本項目研究。

1.4 方法

22例患者將靜脈血抽取血細(xì)胞，同時送檢分析，展開常規(guī)凝血檢查，涉及了活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、血小板計數(shù)(PLT)等。并且將枸櫞酸鹽抗凝全血抽取2mL，實施TEG檢測，借助全血復(fù)鈣法，通過美國HAEMSCOPE公司TEG(R)5000型血栓彈力圖儀，激活劑為高嶺土，預(yù)置37℃溫度，注入lmL全血于高嶺土試劑瓶內(nèi)進(jìn)行激活，選取0.36mL在測定杯內(nèi)注入，將0.02mL氯化鈣混合，測定杯通過4℃45分的角度展開旋轉(zhuǎn)，10秒/周期，應(yīng)用電腦軟件處理，將參考值、TEG圖像描記，針對參數(shù)包括凝血反應(yīng)時間(R)、凝血形成時間(K)、Angle角(α角)、血凝塊強度(G)、血栓最大強度(MA)、綜合凝血指數(shù)(CI)、LY30實時的記錄。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察初診急性白血病患者血栓彈力圖和常規(guī)血凝檢測相關(guān)數(shù)值之間相關(guān)性。血栓彈力圖檢測相關(guān)數(shù)值變化情況，參見我國《血液病診斷評估標(biāo)準(zhǔn)》中急性白血病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

血栓彈力圖、常規(guī)血凝檢測兩組之間的對比，22例初診急性白血病患者血栓彈力圖和常規(guī)血凝檢測相關(guān)數(shù)值之間相關(guān)性，見表，急性白血病初診患者血栓彈力圖表明20例低凝，占91.0%。常規(guī)凝血功能檢測表明17例低凝，占77.3%。血栓彈力圖K值和凝血酶原時間(PT)呈現(xiàn)正相關(guān)與MA、α角、CI, C（K）、PT呈負(fù)相關(guān)趨勢。

表 初診急性白血病患者血栓彈力圖、常規(guī)血凝檢測的對比（±s）

表 初診急性白血病患者血栓彈力圖、常規(guī)血凝檢測的對比（±s）

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3.討論

常規(guī)凝血實驗是目前最常用于凝血功能檢測的實驗方法，然而相關(guān)指標(biāo)不能實時監(jiān)測纖溶亢進(jìn)、纖維蛋白原過少和血小板功能障礙，對于提示有無出血傾向并無統(tǒng)計學(xué)意義，因此很難滿足白血病化療中復(fù)雜凝血系統(tǒng)的需求[3]。血栓彈力圖是一種從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程的監(jiān)測儀，1948年由Harter發(fā)明，并于80年代中后期開始用于臨床[4]。血栓彈力圖儀可以從一份血樣本全面評估凝血功能，從血小板-纖維蛋白相互反應(yīng)開始記錄血小板和纖維蛋白凝固級聯(lián)反應(yīng)，包括血小板聚集、血凝塊強化、纖維蛋白交叉連接最后到血凝塊溶解的整個過程。所描記的圖形可提供有關(guān)凝血因子活性、血小板功能及纖維蛋白溶解過程等資料[5]。

本研究結(jié)果顯示，急性白血病初診患者血栓彈力圖表明20例低凝，占91.0%。常規(guī)凝血功能檢測表明17例低凝，占77.3%。血栓彈力圖K值和凝血酶原時間(PT)呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系。MA、α角、CI, C（K）、PT呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系。本文中結(jié)果和以往研究結(jié)果相符合[6]?？傊?，TEG指標(biāo)和常規(guī)凝血指標(biāo)具有一定的相關(guān)性。

R、K、α角、MA、LY3O等能夠?qū)δ壜?lián)反應(yīng)、血小板的功能和彼此作用、纖溶系統(tǒng)的狀況有效的反映，和生理狀態(tài)更為接近，結(jié)果更加的準(zhǔn)確真實，同時在一定程度上能夠?qū)⒏嗡仡愇镔|(zhì)應(yīng)用干擾程度有效的排除[7]。凝血功能的評價需要和血小板的功能有機結(jié)合，但是PT和APTT只是檢測分離的血漿，無法全面的反映凝血級聯(lián)反應(yīng)、血小板的彼此作用。同時TEG借助檢測全血標(biāo)本，不需再離心，可以對從凝血系統(tǒng)激活至構(gòu)建凝血塊直至纖溶的全過程系統(tǒng)的反映，R、K、α角、MA等均可以優(yōu)良的對血小板功能進(jìn)行評價[8]。

綜上所述，在白血病患者中，應(yīng)用血栓彈力圖檢測可以的強化醫(yī)師對個體患者凝血功能的判斷，值得應(yīng)用。