余楊

（安順市婦幼保健院新生兒科 貴州 安順 561000）

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)新生兒科實(shí)行全封閉式管理，這種管理模式的最大缺陷就是家庭對(duì)新生兒照顧的缺失，從而對(duì)新生兒帶來(lái)一系列不良影響。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到家庭參與護(hù)理住院新生兒的重要性，開展了包括袋鼠式護(hù)理等家庭參與式護(hù)理（FIC）模式，取得了可喜效果。文獻(xiàn)資料報(bào)道更多的是研究FIC對(duì)早產(chǎn)兒的影響，但研究FIC對(duì)于患有危重疾病足月兒的影響相對(duì)較少，特別是對(duì)住院期間曾使用機(jī)械通氣危重足月新生兒的影響的研究更少。本研究主要探討FIC對(duì)住院期間曾使用機(jī)械通氣足月新生兒臨床療效的影響，報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料象

選取2017年11月—2018年12月期間在我院新生兒科住院且住院期間使用機(jī)械通氣的62例足月新生兒為研究對(duì)象，根據(jù)患兒家長(zhǎng)是否能夠配合施行家庭參與式護(hù)理分為觀察組及對(duì)照組。撤離呼吸機(jī)后能夠配合施行家庭參與式護(hù)理的27例新生兒入選觀察組，其余不能配合施行家庭參與式護(hù)理的35例新生兒進(jìn)入對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重先天性結(jié)構(gòu)畸形。（2）非醫(yī)學(xué)指針出院。（3）觀察組病例FIC7天以上（含7天）。兩組病例一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料[±s（范圍），n（%）]

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料[±s（范圍），n（%）]

MAS胎糞吸入綜合征 ARDS急性呼吸窘迫綜合征

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1.2 方法

一般治療：兩組病例均根據(jù)原發(fā)病不同予機(jī)械通氣、抗感染、對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮氧飽和度、血?dú)獾缺O(jiān)測(cè)。達(dá)到撤機(jī)條件后撤離呼吸機(jī)，根據(jù)患兒撤機(jī)后的血?dú)夥治龊徒?jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)情況是否經(jīng)鼻給予氧療。

特殊治療：觀察組病例家長(zhǎng)每日到新生兒科病房參與照顧患兒不少于1小時(shí)，在?？谱o(hù)理人員指導(dǎo)下學(xué)習(xí)和完成六部洗手法、擺放嬰兒體位、換尿片、估算尿量、臍帶和口腔護(hù)理、袋鼠式護(hù)理、母乳喂養(yǎng)、一般情況觀察等9項(xiàng)護(hù)理技能。

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組病例機(jī)械通氣撤機(jī)后新生兒后續(xù)用氧時(shí)間及住院天數(shù)。機(jī)械通氣撤機(jī)后新生兒后續(xù)用氧時(shí)間包含撤機(jī)后使用無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)渡的用氧時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組撤機(jī)后平均后續(xù)用氧時(shí)間及住院天數(shù)與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 觀察組及對(duì)照組后續(xù)用氧時(shí)間及住院天數(shù)比較（±s，d）

表2 觀察組及對(duì)照組后續(xù)用氧時(shí)間及住院天數(shù)比較（±s，d）

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3.討論

多種嚴(yán)重肺內(nèi)外疾病可直接造成急性肺損傷或通過(guò)觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征繼發(fā)性造成急性肺損傷，肺部病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜損傷，因此，急性肺損傷實(shí)際是炎癥和通透性增加綜合征[1]。急性肺損傷經(jīng)過(guò)急性期后可進(jìn)入慢性期，不同階段病理改變不一樣，肺部損傷急性期以肺組織炎性滲出為主，慢性期以肺組織纖維化、塑形為主。病變以雙下肺、背部等低垂部位為重，嚴(yán)重程度由上至下呈階梯性遞增改變；氣道阻力增加、肺部死腔增加、肺順應(yīng)性下降、肺泡功能殘氣量下降，影響肺部血氧交換，引起低氧血癥和/或高碳酸血癥。臨床表現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)撤機(jī)困難、氧依賴時(shí)間長(zhǎng)。本研究的對(duì)象均為病情嚴(yán)重需要給予機(jī)械通氣呼吸支持的危重新生兒，且本研究中排名前5位疾病為新生兒肺炎、新生兒窒息、MAS、ARDS、氣胸，存在感染、窒息、缺氧、休克、創(chuàng)傷等感染/非感染因素，這些因素可直接損傷肺組織或觸發(fā)機(jī)體產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，大量細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)釋放，引起一系列的炎癥級(jí)鏈反應(yīng)損害肺組織。部分患兒撤離呼吸機(jī)后，肺部損傷仍持續(xù)存在，呼吸困難、血氧飽和度不穩(wěn)定、氧依賴時(shí)間長(zhǎng)。

另外，機(jī)械通氣作為重癥監(jiān)護(hù)病房的一種有效搶救手段，挽救了大量危重病人，但是由此帶來(lái)的肺部二次損傷也不容忽視，該醫(yī)源性損傷稱為呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。VILI是機(jī)械通氣過(guò)程中機(jī)械應(yīng)力的物理作用及其導(dǎo)致的各種生物學(xué)損傷的綜合結(jié)果，出現(xiàn)肺泡結(jié)構(gòu)破壞、肺水腫、炎癥或纖維化等病理改變[2][3]。近年來(lái)臨床廣泛推行的肺保護(hù)性通氣策略對(duì)預(yù)防VILI起到很好的效果。然而，撤機(jī)后采取哪些措施能促進(jìn)肺部損傷的恢復(fù)？本研究的對(duì)象均在住院期間使用機(jī)械通氣，為VILI高危易感者，部分存在VILI。

本研究結(jié)果觀察組撤機(jī)后平均后續(xù)用氧時(shí)間及住院天數(shù)與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組撤機(jī)后平均后續(xù)用氧時(shí)間及平均住院天數(shù)較對(duì)照組均有縮短趨勢(shì)。究其原因，觀察組病例撤機(jī)后得到家長(zhǎng)袋鼠式護(hù)理，體位主要為直立位、斜臥位，體位變化較頻繁，相較對(duì)照組較固定、變化次數(shù)較少的仰臥位，能減少肺部死腔，改善肺底、背部低垂部位肺泡通氣/換氣，促進(jìn)肺液吸收，從而改善氧合、減輕呼吸困難、減輕肺水腫、益于損傷的肺組織修復(fù)。因此，F(xiàn)IC對(duì)縮短撤機(jī)后后續(xù)用氧時(shí)間及住院天數(shù)有益。FIC采取的體位還能減少胃食管返流，促進(jìn)胃排空，減少誤吸，減少住院過(guò)程中病情反復(fù)。本研究中，觀察組也顯示了其它FIC所帶來(lái)的益處：參與FIC的病例有更好的吸吮力、胃腸耐受、體重增長(zhǎng)，更早的親子交流；母親能更好的保持泌乳、堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)、減少焦慮情緒；患兒家屬能掌握更多的嬰兒護(hù)理相關(guān)知識(shí)及異常情況的識(shí)別，保障患兒出院回家后平穩(wěn)過(guò)渡，減少再入院風(fēng)險(xiǎn)；依從性高、醫(yī)患關(guān)系改善等。與黑明燕、呂波等學(xué)者的研究相似[4][5]。

本研究得出兩組護(hù)理效果一致的后果，可能由于本研究病例較少，未對(duì)各原發(fā)病進(jìn)一步分組，每天實(shí)施FIC的時(shí)間較短，這都對(duì)結(jié)果有一定的影響，今后在臨床工作中，針對(duì)不足進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)一步觀察。