1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月—2017年9月我院收治的126例冠心病心律失常病人。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組63例。觀察組，男38例，女25例；年齡44～73(58.63±5.58)歲；病程2～9(5.69±1.34)年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病16例，血脂異常24例。對(duì)照組，男39例，女24例；年齡45～72(58.81±5.67)歲；病程2～10(6.05±1.52)年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病15例，血脂異常27例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮每分鐘5次及以上；③年齡43～76歲；④Holter檢查結(jié)果呈陽(yáng)性；⑤經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且病人及家屬均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重原發(fā)疾病，如心力衰竭、呼吸衰竭等；②患有惡性腫瘤；③伴有急性心肌梗死、心肌炎；④?chē)?yán)重肝、腎功能不全；⑤對(duì)所服用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)；⑥患有精神疾?。虎哂盟幰缽男圆?；⑧臨床資料不全。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病，且符合《室上性快速心律失常治療指南》有關(guān)心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]冠心病心律失常的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：胸悶胸痛、心悸怔忡、脈律失常及失眠多夢(mèng)；②次癥：氣短、盜汗、神疲乏力、咽干口燥、頭暈?zāi)垦?；③舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。具備3項(xiàng)及以上主癥，同時(shí)具備2項(xiàng)以上次癥，并結(jié)合舌脈象，即可確診為冠心病心律失常。

1.4 方法

大規(guī)模配電網(wǎng)下負(fù)荷轉(zhuǎn)供問(wèn)題的解空間中可行解過(guò)多，不少研究曾考慮如何降低解空間的維度。文獻(xiàn)[9]提出了基于公共信息模型(CIM)的故障點(diǎn)隔離和非故障區(qū)域負(fù)荷恢復(fù)最大的轉(zhuǎn)供能力算法，基于模型的等效來(lái)降低問(wèn)題的規(guī)模，大大減少了解空間可行解的個(gè)數(shù)。文獻(xiàn)[7]基于供電區(qū)域邊界選擇、拓?fù)浜?jiǎn)化與連通性約束來(lái)縮減解空間的可行解。文獻(xiàn)[5]考慮孤島運(yùn)行備用容量約束、無(wú)電磁環(huán)網(wǎng)運(yùn)行約束、支路潮流及節(jié)點(diǎn)電壓約束來(lái)降低解空間的維度。文獻(xiàn)[10]通過(guò)考慮功率平衡、DG孤島個(gè)數(shù)和配電網(wǎng)內(nèi)聯(lián)絡(luò)開(kāi)關(guān)的約束縮減了解空間的可行解。

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組均給予冠心病二級(jí)預(yù)防方案治療，包括阿司匹林、他汀類(lèi)降脂藥及硝酸酯類(lèi)藥等。

1.4.2 對(duì)照組 應(yīng)用美托洛爾緩釋片治療，口服美托洛爾緩釋片(生產(chǎn)廠家：蘇晨牌藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150825，規(guī)格：100 mg)，初始劑量為每次23.75 mg，每日1次。2周后根據(jù)病人病情逐漸將劑量增加至95 mg/d。若病人靜息心率下降至50次/min，收縮壓下降至90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，立即減少劑量。

1.4.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用龜龍寧心湯治療，方劑組成：龜板30 g，百合30 g，麥冬15 g，丹參15 g，黃連10 g，太子參30 g，生地30 g，茯苓15 g，酸棗仁15 g，炙甘草10 g，甘松15 g，生龍齒30 g。用水煎煮，取汁300 mL，分早晚2次服用。兩組均持續(xù)治療1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前、治療1個(gè)月后中醫(yī)證候積分。主癥按照輕重程度依次計(jì)為0分、2分、4分、6分，次癥按照輕重程度依次計(jì)為0分、1分、2分、3分。②比較兩組治療前、治療1個(gè)月后心功能改善情況。采用彩色多普勒超聲儀測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，由心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定心率。③比較兩組治療前、治療1個(gè)月后血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、B型利鈉肽(BNP)水平。檢測(cè)方法：取病人清晨空腹靜脈血3 mL， 3 000 r/min離心15 min后分離出血清，放置于-40 ℃冰箱中待測(cè)。用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定hs-CRP，儀器為德國(guó)德靈公司BN-100全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒由德國(guó)德靈公司提供。用免疫熒光快速測(cè)定法測(cè)定BNP，儀器為美國(guó)博適Triage檢測(cè)儀。④測(cè)量?jī)山M病人治療前、治療1個(gè)月后QT間期離散度(QTd)。測(cè)量方法：行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，每一導(dǎo)聯(lián)QT間期測(cè)3個(gè)，并取其平均值。QTd=不同導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)QT間期-最短QT間期。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效。顯效：心悸、胸悶、胸痛等臨床癥狀基本消失，心律失常次數(shù)減少>90%；有效：臨床癥狀表現(xiàn)明顯改善，心律失常次數(shù)減少50%～90%；無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)任何改善甚至加重，心律失常次數(shù)減少<50%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(96.83%)顯著高于對(duì)照組(82.54%，P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=6.948，P=0.008

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)證候積分較治療前均明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù)治療前治療后t值P觀察組6329.14±6.27 11.63±4.5117.9950.000對(duì)照組6330.47±6.5118.37±3.6912.8340.000t值-1.168-9.181P 0.245 0.000

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前兩組心功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組LVDd、心率較治療前明顯降低(P<0.05)，LVEF較治療前明顯升高(P<0.05)；且觀察組LVDd、心率低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù) LVDd(mm) 治療前治療后 心率(次/min) 治療前治療后 LVEF(%) 治療前治療后觀察組6362.58±7.4844.85±3.161)91.46±7.3672.19±4.471)45.27±6.8662.74±5.421)對(duì)照組6363.14±7.6952.26±5.581)92.72±7.5981.11±5.821)45.83±7.1554.96±4.711)t值-0.414-9.172-0.946-9.648-0.4498.600P 0.679 0.000 0.346 0.000 0.6550.000

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.4 兩組血清hs-CRP、BNP水平比較 治療前兩組血清hs-CRP、BNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清hs-CRP、BNP水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

組別例數(shù) hs-CRP(mg/L) 治療前治療后 BNP(ng/L) 治療前治療后觀察組636.95±2.322.35±0.741)215.24±68.05102.18±31.271)對(duì)照組636.57±2.154.16±1.031)214.46±67.61153.42±41.681)t值0.954-11.3280.065-7.805P0.342 0.0000.949 0.000

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.5 兩組QTd比較 治療前兩組QTd比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組QTd較治療前均明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

組別例數(shù)治療前治療后t值P觀察組6376.37±13.6951.75±10.4111.3620.000對(duì)照組6377.29±13.8562.58±11.766.4260.000t值-0.375-5.473P 0.708 0.000

3 討 論

冠心病心律失常為臨床常見(jiàn)的心血管疾病，是指心臟沖動(dòng)的頻率、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序異常改變。若病人心律失常未得到及時(shí)糾正，可嚴(yán)重影響其心臟功能，甚至引發(fā)猝死。冠心病心律失常發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，有研究認(rèn)為，hs-CRP、BNP在該疾病的發(fā)生及發(fā)展中起著極其重要的作用[8]。hs-CRP作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在正常機(jī)體內(nèi)含量極低。當(dāng)其水平升高時(shí)，可對(duì)超氧化物歧化酶(SOD)活性進(jìn)行有效抑制，同時(shí)使其清除氧自由基的能力減弱，導(dǎo)致過(guò)氧化脂質(zhì)與氧自由基含量增高，從而誘導(dǎo)心律失常發(fā)生[9]。BNP屬于多肽類(lèi)激素，主要來(lái)源于心室肌細(xì)胞。正常情況下，BNP處于低表達(dá)水平。當(dāng)其處于高水平時(shí)，可致血液循環(huán)中血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)與兒茶酚胺分泌增加，進(jìn)而發(fā)生心肌延遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)，并誘使跨室壁的不應(yīng)期離散形成，而后致心肌內(nèi)折返，從而引發(fā)心律失常[10]。同時(shí)，BNP水平也會(huì)隨著心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加而升高，從而使心律失常加重[11]。因此，BNP可作為冠心病心律失常病人預(yù)后預(yù)測(cè)的重要生化標(biāo)記物。

目前，美托洛爾緩釋片是一種臨床廣泛應(yīng)用的Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物，同時(shí)亦屬于選擇性的β受體阻滯劑，可與β腎上腺素能受體選擇性地結(jié)合，使交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活得到逆轉(zhuǎn)，使Na+內(nèi)流與K+外流減少，從而在一定程度上達(dá)到糾正心律失常的目的[12-13]。同時(shí)，此藥物還可使有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，使舒張期自動(dòng)除極速率減慢，進(jìn)而降低心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但經(jīng)長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，單一應(yīng)用此類(lèi)西醫(yī)藥物整體療效欠佳。

本病屬于中醫(yī)“驚悸”“胸痹”等范疇，《傷寒明理論·悸》中論述：“其氣虛者，由陽(yáng)氣虛弱……內(nèi)動(dòng)而為悸也?！薄端貑?wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)》中指出：“水衰火旺而擾火之動(dòng)也，故心胸躁動(dòng)，謂之怔忡?！爆F(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為，冠心病心律失常發(fā)病機(jī)制為年老體衰、飲食失調(diào)、情志不暢致心腎氣虛，水不濟(jì)火而造成氣滯血瘀，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神[14-15]。故治宜滋腎清火、養(yǎng)心安神、潛陽(yáng)定悸。龜龍寧心湯為我院經(jīng)驗(yàn)方劑，方劑中龜板能滋陰潛陽(yáng)，百合可清心養(yǎng)神，麥冬具有養(yǎng)陰清熱、清心除煩的功效，黃連可通經(jīng)活絡(luò)、瀉火解毒，丹參能活血祛瘀、理氣止痛，太子參可補(bǔ)氣益血，生地能清熱涼血，茯苓可健脾寧心，甘松有開(kāi)郁醒脾之效，生龍齒能清熱安神，酸棗仁可寧心安神，炙甘草能調(diào)和諸藥[16]。諸藥合奏，可起到清心火、養(yǎng)心神、助腎陽(yáng)的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參可阻滯鈣離子內(nèi)流，減少異常代謝物質(zhì)堆積，從而保護(hù)缺血心??；麥冬、人參及甘松能夠有效調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，還可對(duì)心肌細(xì)胞的自律性起到控制作用；酸棗仁可使缺血再灌注心肌組織中超氧化物歧化酶(SOD)活性明顯提高，使心肌抗氧化能力增強(qiáng)[17-18]。

本研究將龜龍寧心湯與美托洛爾緩釋片聯(lián)合應(yīng)用于冠心病心律失常病人治療中，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組總有效率明顯升高，中醫(yī)證候積分明顯降低；LVDd、心率明顯降低，LVEF明顯升高。提示采取此聯(lián)合用藥方案可明顯提高臨床療效，顯著改善病人臨床癥狀與心功能。觀察組血清hs-CRP、BNP水平較對(duì)照組低，提示實(shí)施此用藥方案可明顯下調(diào)血清hs-CRP、BNP水平。觀察組QTd較對(duì)照組低，提示采取聯(lián)合治療方案，可顯著降低QTd。QTd是對(duì)心肌缺血所致心肌復(fù)極不均一性的反映。QTd升高原因通常為心臟在長(zhǎng)期容量負(fù)荷情況下發(fā)生心肌增厚，此時(shí)心肌供血相對(duì)不足，心肌細(xì)胞離子電流不平衡，進(jìn)而可導(dǎo)致心肌復(fù)極在心室不同部位不均一，易形成多灶性折返激動(dòng)，從而誘發(fā)心律失常[19-20]，故降低QTd能減少心律失常的發(fā)生。

綜上所述，龜龍寧心湯與美托洛爾緩釋片聯(lián)合治療冠心病心律失常，療效高于單用美托洛爾緩釋片治療，可有效緩解病人臨床癥狀，顯著改善病人心功能，同時(shí)能下調(diào)血清hs-CRP、BNP水平及QTd。