葉 姣

陜西省商洛市中心醫(yī)院麻醉科(商洛 726000)

人口老齡化已成為全世界人口發(fā)展趨勢，加之生活節(jié)奏加快導(dǎo)致的交通事故頻發(fā)，導(dǎo)致近年來股骨頸骨折發(fā)病率日益增加，成為影響老年群體生活生存質(zhì)量的主要疾病之一[1]。認知功能障礙(Cognitive impairment，CI)是一種與年齡相關(guān)的精神疾病，主要表現(xiàn)為認知功能低于同齡受教育程度相同的正常人群。輕度CI(MCI)雖不影響老年患者日常生活，但卻是阿爾茲海默癥(Alzheimer’sdisease,AD)發(fā)病的主要誘因，MCI患者中每年有10%～20%會進展為AD。但研究也顯示，MCI屬于可逆性疾病，及時有效的干預(yù)措施可延緩其進程，甚至治愈該類疾病。了解影響MCI發(fā)生發(fā)展的因素及機制是預(yù)防其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵步驟。以往報道顯示，吸煙、睡眠時間、離婚或喪偶等狀態(tài)、麻醉方式等均是影響老年人群MCI發(fā)生發(fā)展的危險因素。老年骨折患者術(shù)后7 d內(nèi)是術(shù)后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)高發(fā)階段，而麻醉方式及麻醉藥物使用劑量則與POCD發(fā)生具有顯著相關(guān)性。丙泊酚和七氟醚是麻醉維持中廣泛使用的麻醉藥物。研究顯示，麻醉狀態(tài)下手術(shù)創(chuàng)傷會加重大鼠海馬炎癥反應(yīng)，加速細胞凋亡，而丙泊酚全麻則不會對大鼠神經(jīng)元發(fā)育產(chǎn)生明顯影響，且會緩解創(chuàng)傷所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)[2]。七氟醚則可通過抑制腦組織代謝而發(fā)揮腦保護作用，但卻存在明顯的劑量依賴性[3]。本文擬通過隨機對比分析，探討MCI老年股骨頸骨折患者聯(lián)合使用丙泊酚與七氟醚麻醉的適宜配伍方案。

資料和方法

1 一般資料 選擇2016年7月至2018年12月在本院接受手術(shù)治療的合并MCI的老年股骨頸骨折患者62例作為研究對象。納入標準：自述或家屬陳述存在記憶力衰減癥狀，蒙特利爾量表(MoCA)評分達15～24分、簡易智力狀態(tài)評估量表(MMSE)評分低于26分、日常生活能力評估量表(ADL)評分低于26分；經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折；美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：腰椎嚴重畸形或其它病變；麻醉藥物過敏；了解研究內(nèi)容后不愿參與此類型研究。隨機數(shù)字表法對62例入選者分組。研究1組31例中男14例，女17例；年齡60～83歲，平均(68.15±4.33)歲；受教育程度：初中及以下7例，高中及大專16例，本科及以上8例。研究2組31例中男16例，女15例；年齡62～85歲，平均(68.03±4.39)歲；受教育程度：初中及以下6例，高中及大專15例，本科及以上10例。兩組老年患者男女比例、年齡和受教育程度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方案 兩組入選者進入手術(shù)室后均行常規(guī)的心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index，BIS)等生命體征監(jiān)測；同時進行橈動脈穿刺置管，進行動脈血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈給予0.05 mg/kg的咪達唑侖、4 μg/kg的芬太尼、0.2 mg/kg的順式阿曲庫銨、0.25 mg/kg的依托咪酯。氣管插管后進行機械通氣：潮氣量5～7 ml/kg、氧濃度65%～80%、通氣頻率10～12次/min、呼氣末二氧化碳分壓(Pet CO2)35～40 mmHg。麻醉維持：研究1組靶控輸注丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023)，血漿靶濃度控制在1.2 μg/ml，同時吸入濃度為0.7%～1.2%的七氟醚(國藥準字H20070172)；研究2組靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度控制在0.6 μg/ml，同時吸入濃度為1.2%～1.7%的七氟醚；同時，兩組均靜脈輸注0.3 μg/(kg·min)的瑞芬太尼，BIS維持在40～60，并間斷性的注射0.05 mg/kg的順式阿曲庫銨用于維持肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束前10 min停止所有藥物的輸注。手術(shù)結(jié)束后送往麻醉恢復(fù)室，待患者意識和自主呼吸恢復(fù)，血流動力學(xué)穩(wěn)定后即可拔除氣管導(dǎo)管。

3 觀察指標 ①測定兩組術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后6 h時血清超氧化物歧化酶(SOD)、總抗氧化能力(T-AOC)及丙二醛(MDA)水平。②測定兩組術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d、7 d血清神經(jīng)生長因子(NGF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、載脂蛋白J(ApoJ)水平。③采用MoCA和MMSE評估兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d的總體認知功能情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件用于組間和組內(nèi)治療前后分析。性別等計數(shù)資料比較選擇卡方檢驗；年齡、血清指標和認知功能評分等計量資料比較選擇t檢驗。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者圍術(shù)期不同時間點血清氧化應(yīng)激反應(yīng)指標變化比較 見表1。術(shù)前，兩組骨折患者血清SOD、T-AOC、MDA水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)畢，兩組SOD和MDA均明顯升高，T-AOC明顯降低(P<0.05)；術(shù)后6 h，兩組骨折患者SOD和MDA水平開始下降，T-AOC水平開始回升，但SOD和MDA水平仍明顯高于術(shù)前，T-AOC水平低于術(shù)前(P<0.05)。組間對比，術(shù)畢和術(shù)后6 h時，研究1組SOD和MDA水平水平低于研究2組，T-AOC水平高于研究2組(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術(shù)期不同時間點血清氧化應(yīng)激反應(yīng)指標變化比較

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)畢時比，#P<0.05；與同期研究1組比，▲P<0.05

2 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時期血清NGF、NSE和ApoJ水平變化比較 見表2。術(shù)前，兩組患者血清NGF、NSE和ApoJ表達水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d時，兩組血清NGF水平顯著下降，NSE和ApoJ水平均顯著升高(P<0.05)；術(shù)后3 d和7 d時血清NGF水平顯著升高，NSE和ApoJ水平均顯著下降(P<0.05)；與術(shù)前比，研究2組血清NGF明顯下降， NSE和ApoJ明顯升高(P<0.05)，但研究1組3項指標均已恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)。組間對比，術(shù)后1 d、3 d、7 d時，研究1組血清NGF顯著高于研究2組， NSE和ApoJ均顯著低于研究2組(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時期血清NGF、NSE和ApoJ水平變化比較

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后1 d比，#P<0.05；與術(shù)后3 d比，▲P<0.05；與同期研究1組比，▼P<0.05

3 兩組患者術(shù)前術(shù)后不同時期認知功能評分變化情況比較 見表3。術(shù)前，兩組骨折患者MoCA和MMSE評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d時，兩組MoCA和MMSE評分均顯著下降(P<0.05)；術(shù)后3 d和7 d時兩組2項評分均明顯回升(P<0.05)；與術(shù)前比，研究2組MoCA和MMSE評分明顯下降，但研究1組下降不明顯(P>0.05)。組間對比，術(shù)后1 d、3 d、7 d時，研究1組MoCA和MMSE評分明顯高于研究2組(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時期認知功能評分變化情況比較(分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后1 d比，#P<0.05；與術(shù)后3 d比，▲P<0.05；與同期研究1組比，▼P<0.05

討 論

POCD指手術(shù)結(jié)束后的幾日內(nèi)患者記憶力、認知能力、定向能力及睡眠等存在急性紊亂綜合征。以往報道顯示，圍術(shù)期的腦組織氧代謝紊亂與POCD關(guān)聯(lián)密切[4]。七氟醚屬于吸入性麻醉劑，理化結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性強、血氣分配系數(shù)低、組織代謝率低，因此對器官組織的刺激性小，具有起效快、蘇醒期短等優(yōu)點，且便于進行麻醉深度調(diào)節(jié)[5]。丙泊酚是一種通過提高胺基丁酸受體功能，從而發(fā)揮麻醉效果的麻醉劑。氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)可反應(yīng)圍術(shù)期操作對患者腦組織的損傷程度。SOD可消除機體新陳代謝所產(chǎn)生的諸如氧自由基等有害物質(zhì)，延緩衰老，可作為反應(yīng)機體抗氧化能力的良好生物學(xué)指標。T-AOC 是反應(yīng)機體整體抗氧化防御體系狀態(tài)的指標。MDA是生物體內(nèi)氧自由基作用于脂質(zhì)分子，促其過氧化反應(yīng)所形成的終極產(chǎn)物，可引起組織內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)交聯(lián)聚合，從而發(fā)揮細胞毒性。MDA是臨床常用的反應(yīng)腦組織氧自由基損傷程度生化指標[6]。本研究顯示，研究1組和研究2組患者術(shù)畢時血清SOD和MDA水平明顯升高，T-AOC水平下降；術(shù)后6h SOD和MDA水平開始下降，T-AOC水平明顯升高。表明，丙泊酚與七氟醚的兩種配伍形式均可引發(fā)骨折患者術(shù)后一定時期內(nèi)較強的氧化應(yīng)激反應(yīng)，不僅影響患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低其抗氧化能力，而且會加重術(shù)后疼痛，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量[7-8]。與研究2組比，研究1組術(shù)畢時刻及術(shù)后6h時血清SOD和MDA水平明顯降低，T-AOC水平提高。提示，研究1組圍術(shù)期的氧化應(yīng)激反應(yīng)程度明顯輕于研究2組，抗氧化水平明顯優(yōu)于研究2組，即丙泊酚靶濃度1.2 μg/ml與0.7%～1.2%七氟醚配伍，進行老年骨折患者麻醉維持，具有更好的腦組織保護能力及氧自由基清除能力。

NGF是一種兼具營養(yǎng)神經(jīng)元和加速突起生長雙重功效的神經(jīng)調(diào)節(jié)因子，主要在海馬和大腦皮質(zhì)區(qū)合成，對中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)元生長發(fā)育、再生分化和功能表達的具有重要調(diào)節(jié)作用。NGF水平下降會導(dǎo)致中樞膽堿能神經(jīng)損傷。蘇亞等報道顯示，機體內(nèi)NGF表達水平與其MoCA評分存在明顯相關(guān)性[9]。NSE是腦組織細胞中活性最高的，參與糖酵解過程中的烯醇化酶類。神經(jīng)分泌組織和外周神經(jīng)組織中其活性最強。正常情況下，人血清中NSE表達水平較低；但當神經(jīng)元出現(xiàn)壞死性損傷時，則會有大量NSE進入體液循環(huán)，導(dǎo)致其血清含量升高，且其升高水平與患者腦損傷程度具有顯著相關(guān)性[10]。研究顯示，ApoJ可通過抑制β樣纖維蛋白的聚集、補體系統(tǒng)活化和炎癥反應(yīng)等，發(fā)揮神經(jīng)保護作用。MCI患者血清ApoJ表達水平高于健康人群，AD患者血清ApoJ表達水平高于MCI患者，因此，其可用于預(yù)測MCI患者病情及預(yù)后判斷。創(chuàng)傷、麻醉及手術(shù)操作均會加速血液中ApoJ積累，加速MCI病情惡化。本研究顯示，術(shù)后1 d時，兩組血清NGF水平顯著下降，NSE和ApoJ水平均顯著升高；術(shù)后3 d、7 d時血清NGF水平顯著升高， NSE和ApoJ水平均顯著；而研究1組術(shù)后血清NGF、NSE和ApoJ水平均優(yōu)于研究2組，且術(shù)后7 d時研究1組3項指標均已恢復(fù)至術(shù)前水平。表明，丙泊酚和七氟醚聯(lián)用可有效改善患者術(shù)后血清NGF、NSE和ApoJ表達水平，減輕麻醉及手術(shù)操作對患者腦組織及認知功能的損傷；且相比較而言，研究1組術(shù)后神經(jīng)功能指標NGF、NSE和ApoJ表達水平變化幅度更小，從側(cè)面證明泊酚靶濃度1.2 μg/ml與0.7%～1.2%的七氟醚配伍有利于減輕麻醉及手術(shù)操作對患者腦組織及認知功能的損傷。MMSE和MoCA是兩種有效性和可靠性均較高的的認知功能評估量表。術(shù)后1 d時，兩組MoCA和MMSE評分均顯著下降；術(shù)后3 d和7 d時兩組MoCA和MMSE評分均明顯回升，但研究1組MoCA和MMSE評分明顯高于研究2組；且研究1組在術(shù)后7 d時MoCA和MMSE評分均以恢復(fù)至術(shù)前水平。表明，手術(shù)操作及麻醉均會導(dǎo)致MCI患者POCD加重，但患者存在的自我修復(fù)能力，且泊酚靶濃度1.2 μg/ml與0.7%～1.2%的七氟醚配伍進行麻醉誘導(dǎo)對MCI患者認知功能損傷較輕，患者術(shù)后認知功能的自我修復(fù)速率快，最終不會加重POCD病情。該結(jié)果與張一萌的報道結(jié)果相一致[11]。

綜上所述，在合并MCI的老年股骨頸骨折患者手術(shù)操作過程中選擇丙泊酚靶濃度1.2 μg/ml與七氟醚配伍0.7%～1.2%配伍進行復(fù)合麻醉維持，對骨折合并MCI患者術(shù)后POCD影響較小，有助于術(shù)后認知功能恢復(fù)。