邱民，張宏蘭，李鵬鵬

鹽城市鹽都區(qū)疾病預(yù)防控制中心，江蘇 鹽城 224014

復(fù)治涂陽肺結(jié)核是指使用抗結(jié)核藥物治療超過1個月，但痰涂片仍為陽性的患者，包括復(fù)發(fā)、初治失敗等情況[1,2]。復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者若未能得到規(guī)范性、有效治療，極可能發(fā)展成耐藥肺結(jié)核，進而增加治療難度[3]。本研究探索復(fù)治涂陽肺結(jié)核形成的原因以及治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我區(qū)2007年-2016年登記治療的復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者中選出250例為研究對象，患者均為復(fù)治且痰涂片抗酸染色檢查為陽性患者。全部患者登記治療管理資料完整，簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法 以問卷調(diào)查的方式，對250例患者進行一對一的調(diào)查，了解患者的一般資料（年齡、性別、家庭住址、經(jīng)濟條件）、合并癥、復(fù)治成因（設(shè)計復(fù)治涂陽肺結(jié)核病人的復(fù)治原因調(diào)查表，該表中共列出8種成因，請患者根據(jù)自身情況填寫）。

1.3 治療方法 對250例患者采用復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案治療：強化期3個月：異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺；繼續(xù)期6個月：異煙肼+利福平+乙胺丁醇。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件檢驗數(shù)據(jù)資料，計數(shù)數(shù)據(jù)對比行χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 250例患者的一般資料 分析本組250例患者中，其中男162例（64.8%），女88例（35.2%），男性患者明顯多于女性患者，經(jīng)對比χ2=43.808，P=0.000＜0.05。年齡在15歲-68歲，其中15歲-30歲患者有40例（16.0%），30歲-45歲患者有99例（39.6%），45歲-60歲患者有87例（34.8%），60歲以上患者有24例（9.6%）；可見多數(shù)為30歲-60歲患者。城市患者有54例（21.6%），農(nóng)村患者有196例（78.4%），農(nóng)村患者多于城市患者，經(jīng)對比χ2=161.312，P=0.000＜0.05。經(jīng)濟條件富裕者有58例（23.2%），經(jīng)濟條件中等有73例（29.2%），經(jīng)濟條件差有119例（47.6%），經(jīng)濟條件越差概率越高，經(jīng)對比χ2=36.372，P=0.000＜0.05。

2.2 250例患者的成因分析 見表1所示，未遵醫(yī)囑治療成因所占比例最高，明顯高于其他引起復(fù)治的成因，P＜0.05；而在未遵醫(yī)囑治療中，又以因經(jīng)濟困難停藥占比最高，其次為醫(yī)院太遠，取藥復(fù)查麻煩而停藥。

表1 250例患者的復(fù)治成因

2.3 250例患者的治療效果 本組250例患者接受規(guī)范性的復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案治療后，治愈率高達92.4%（231/250），痰菌轉(zhuǎn)陰率為93.2%（233/250）。

3 討論

肺結(jié)核的臨床治療應(yīng)堅持早起、規(guī)范化、全程、聯(lián)合、適度等原則，其中最為關(guān)鍵的是堅持完成全部療程，不間斷治療，有研究指出不規(guī)律治療是導(dǎo)致肺結(jié)核治療失敗的主要危險因素。本次調(diào)查復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者形成的原因，發(fā)現(xiàn)造成復(fù)治的原因主要有如下幾個方面：（1）用藥不合理。本組250例患者中有14.4%因用藥不合理導(dǎo)致復(fù)治，患者接受的抗結(jié)核治療不規(guī)范，許多患者在初治時醫(yī)生未能提供合理化、規(guī)范化的抗結(jié)核治療方案，從而影響治療效果，這也是導(dǎo)致這部分患者稱為復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的原因之一。（2）堅持治療但耐藥。細菌耐藥是導(dǎo)致初治失敗的重要原因[4]。在我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)：對11種抗結(jié)核藥物的任一藥物耐藥率高達42.1%。初治患者的耐藥率為42.7%，復(fù)治患者的耐藥率為38.5%。因此，有條件的初治肺結(jié)核患者或是高度懷疑存在結(jié)核菌耐藥的患者中，在制定抗結(jié)核治療方案時應(yīng)進行藥物敏感性測試，及時發(fā)現(xiàn)細菌耐藥，根據(jù)患者的個體化情況選擇合適的抗結(jié)核治療方案，提高初治肺結(jié)核的治愈率。（3）治愈后復(fù)發(fā)。肺結(jié)核患者中合并糖尿病、自身免疫系統(tǒng)疾病等疾病的患者較多，尤其是合并糖尿病患者，在治療中相同抗結(jié)核方案的治療效果比單純肺結(jié)核患者差；合并自身免疫系統(tǒng)疾病的肺結(jié)核患者，由于長期使用免疫抑制劑，機體免疫力低下，極易在體內(nèi)導(dǎo)致潛在的、靜止的、治愈的結(jié)核再次發(fā)病、復(fù)發(fā)、擴散，甚至誘發(fā)危重結(jié)核病。因而在臨床上針對合并其他疾病的初治肺結(jié)核患者，應(yīng)積極進行合并癥的治療，以提高治療效果。（4）藥物不良反應(yīng)。部分初治患者對抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)較重，患者無法耐受而停藥，繼而發(fā)展成復(fù)治[5]。因此，還需加強對藥物不良反應(yīng)的管理，適當(dāng)給予預(yù)防性治療和對癥治療，提高患者對藥物的耐受力，提高治愈率。（5）未遵醫(yī)囑治療。本組患者中考慮到多數(shù)患者來自農(nóng)村、文化素質(zhì)不高，對結(jié)核病的認知不夠，對結(jié)核病的危害認識不深，在治療中缺乏對疾病的正確認識，從而導(dǎo)致治療不規(guī)律，未能遵醫(yī)囑治療，導(dǎo)致復(fù)治[6]。部分患者在治療過程中因家庭經(jīng)濟困難、路途遙遠等，導(dǎo)致服藥不到位，中途自行停藥，或是因自我感覺病情好轉(zhuǎn)而停藥，最終導(dǎo)致復(fù)治。許多患者錯誤的認為肺結(jié)核與普通疾病一樣，在癥狀好轉(zhuǎn)后就可以停藥，無需遵醫(yī)囑接受長達6-12個月的治療。因此，還需加強對初治肺結(jié)核患者的宣傳教育，尤其是認知水平不高、年齡大、家庭困難等高危人群的宣傳教育，讓患者對疾病建立正確認知，提高治療自信力，主動配合治療。并對患者家庭進行宣教，發(fā)揮家屬在患者服藥治療中的督導(dǎo)作用，要求家屬在患者治療期間嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)，定期回院復(fù)查，防治疾病復(fù)發(fā)。

綜上所述，復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者出現(xiàn)的原因主要為未遵醫(yī)囑治療，經(jīng)濟困難、家庭在偏遠農(nóng)村，經(jīng)規(guī)范性的復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案治療后療效確切。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對復(fù)治涂陽肺結(jié)核高危人群的管理，加強宣教、督導(dǎo)管理等，提高治療效果，減少復(fù)治患者產(chǎn)生。