劉浩

[摘要]老年耐藥菌肺炎在臨床中的發(fā)病比例越來越高，具有較高的死亡率，且單純西醫(yī)治療效果不甚理想。中醫(yī)藥在本病的治療上有較好的效果。本病與“正氣虧虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)”關(guān)系密切，正氣虧虛是發(fā)生老年耐藥菌肺炎的內(nèi)在因素，濁毒內(nèi)蘊(yùn)是老年耐藥菌肺炎的病理基礎(chǔ)，兩者共同決定本病的臨床表現(xiàn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。從“扶正化濁”論治老年耐藥菌肺炎，使“正氣得復(fù)，濁毒得化”，為臨床辨識(shí)老年耐藥菌肺炎，提高老年耐藥菌肺炎的臨床療效提供新思路。

[關(guān)鍵詞]老年耐藥菌肺炎;正氣虧虛;濁毒內(nèi)蘊(yùn);扶正化濁

[中圖分類號(hào)] R587? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（c）-0122-04

[Abstract] The incidence rate of drug-resistant bacteria pneumonia in the elderly is higher and higher， with a higher mortality， and the treatment effect of Western medicine is not ideal. Traditional Chinese medicine has the good effect in the treatment of this disease. The disease is closely related to "deficiency of vital qi， intrinsic turbid toxicity". Deficiency of vital qi is the internal factor for the occurrence of elderly drug-resistant bacteria pneumonia， intrinsic turbid toxicity is the pathological basis of drug-resistant bacteria pneumonia in the elderly，and both determine the clinical manifestations and prognosis of the disease. Treatment of elderly drug-resistant bacteria pneumonia from "Fuzheng Huazhuo" makes "the vital qi can be restored and the turbid poison can be transformed"， to provide new ideas for clinical identification of elderly patients and improvement of clinical efficacy of elderly patients with drug-resistant bacterial pneumonia.

[Key words] The elderly with drug-resistant bacteria pneumonia; Deficiency of vital qi; Intrinsic turbid toxicity; Fuzheng Huazhuo

與年輕人群相比，老年（定義為65歲以上人群）患者的肺炎死亡率和發(fā)病率都很高[1-4]，同時(shí)由于老年人存在年齡、多種基礎(chǔ)?。ǚ尾考膊?、心腦血管疾病、癡呆）、免疫衰老、虛弱、反復(fù)住院、抗菌素暴露等危險(xiǎn)因素，罹患耐藥菌肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也在增加[5]，給臨床治療增加了難度，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上治療老年耐藥菌肺炎，一方面主要根據(jù)其危險(xiǎn)因素評(píng)估其耐藥風(fēng)險(xiǎn)以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌素應(yīng)用，另一方面根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌素應(yīng)用，但由于老年對(duì)病原體高度易感性的機(jī)制尚不清楚，致使臨床療效仍不理想。在我國(guó)，許多中醫(yī)界同仁勤修古訓(xùn)，博采眾方，將中醫(yī)應(yīng)用于老年耐藥肺炎的治療上，均取得了良好的臨床效果。筆者在多年臨床實(shí)踐中，觀察老年耐藥菌肺炎的臨床表現(xiàn)，證候特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)“正氣虧虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)”是老年耐藥菌肺炎發(fā)生及病情變化的病機(jī)關(guān)鍵，通過扶正化濁之法配合抗菌素治療，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1正氣虧虛是發(fā)生老年耐藥菌肺炎的內(nèi)在因素

中醫(yī)早在《內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)人體各個(gè)年齡階段的特點(diǎn)作了闡述?！鹅`樞·天年篇》曰：“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……，八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”。指出了人體隨著年齡的增長(zhǎng)，五臟功能逐漸衰弱。五臟虛損是老年人疾病的共同病因病機(jī)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長(zhǎng)，對(duì)肺炎的易感性也在增加，提示老年本身就是罹患肺炎的危險(xiǎn)因素;《素問·評(píng)熱病論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干、邪之所湊，其氣必虛”，提示正氣不足，使人易感受邪氣，現(xiàn)代研究認(rèn)為中醫(yī)的正氣和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫具有相關(guān)性[6]，而免疫衰老與老年人容易罹患肺炎有關(guān)[7]。故可以說正氣虧虛是發(fā)生老年耐藥菌肺炎的內(nèi)在因素。氣的功能主要體現(xiàn)在肺、脾、腎三臟在對(duì)氣的生成、運(yùn)化等方面。三臟隨著年齡增長(zhǎng)，功能日益減退。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)和肅降等功能隨著年齡增長(zhǎng)不斷減退，而致氣的防御抗邪功能下降，現(xiàn)代研究[8]發(fā)現(xiàn)，肺氣虛患者血CD3+、CD4+、CD8+均低于正常水平;《素問·五臟生成篇》曰：“肺之合皮也，其榮毛也”，肺氣虛，宣發(fā)衛(wèi)氣和輸精于皮毛的生理功能減弱，則衛(wèi)外不固，抵御外邪侵襲的能力下降。相關(guān)研究[9]認(rèn)為皮膚黏膜屏障功能是人體重要的防御機(jī)制，老年人肺氣虛而使皮膚黏膜屏障功能減退故易患感染。肺氣虛使老年人呼吸道清除異物能力減退，而其也為老年容易罹患肺炎的病因之一[5]，肺氣虛不能祛邪而使邪留（耐藥肺菌定植）不易去;而在老人發(fā)生邪氣傷肺時(shí)，因肺衛(wèi)之氣達(dá)表抗邪無力，而表現(xiàn)出發(fā)熱不甚，較少咳嗽，咳痰無力等臨床特點(diǎn)。手太陰肺經(jīng)，手厥陰心包經(jīng)均屬上焦，故如正氣虧虛，無力抗邪，邪熱內(nèi)陷，可發(fā)生熱入心包之變證，即葉天士所說“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，說明老年肺炎因肺氣虧虛可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。脾主運(yùn)化、升清、主統(tǒng)血等功能隨著年齡增長(zhǎng)不斷減退，而至氣血生化乏源，水濕在體內(nèi)停滯，產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，清氣不升，而至濁氣不降，濁氣積蓄于臟腑?，F(xiàn)代研究[6]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的脾胃不僅指整個(gè)消化系統(tǒng)，還包括造血系統(tǒng)、淋巴器官及外分泌腺，并且與免疫系統(tǒng)的功能密切相關(guān)，脾胃運(yùn)化水谷精微于五臟六腑、四肢百骸、化生營(yíng)養(yǎng)，生成氣血，供給全身各組織的需要，為后天免疫系統(tǒng)的完善奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，營(yíng)養(yǎng)障礙是免疫缺陷常見的原因。有研究[10]顯示，脾虛時(shí)外周血總T細(xì)胞和輔助T細(xì)胞百分?jǐn)?shù)明顯低于正常，而抑制性T細(xì)胞百分?jǐn)?shù)變化不大或相對(duì)增加，CD4+/CD8+比值異常。老年人脾胃虛弱，進(jìn)食減少，使其存在免疫功能下降，營(yíng)養(yǎng)不良等罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可造成老年肺炎患者常見的食欲差、乏力、病程長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，痰液較多等臨床特點(diǎn)。另《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉”，故脾氣虛，氣血生化不足，可致肌肉消瘦，軟弱無力等少肌癥的特點(diǎn)。而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，少肌癥是老年肺炎死亡率潛在的預(yù)測(cè)因子[11];腎主藏精、主水、主納氣的功能隨年齡增長(zhǎng)不斷減退?，F(xiàn)代研究[12]表明，腎虛患者在下丘腦-垂體-靶腺（腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺）軸均有不同程度的功能紊亂。以患者血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和皮質(zhì)醇水平為測(cè)定指標(biāo)發(fā)現(xiàn)患者的垂體和腎上腺皮質(zhì)功能均處于低下狀態(tài)[13]。也有研究發(fā)現(xiàn)[14]，肺炎患者在應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，也有較大的獲益，可以推斷肺炎患者在不同程度上存在著腎上腺皮質(zhì)功能不全，且筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)較多老年肺炎感染控制后仍常有低體溫情況，查血清皮質(zhì)醇偏低的情況，均提示腎虛可影響老年肺炎的疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。腎虛患者均有不同程度的T淋巴細(xì)胞數(shù)量及功能的改變，腎氣虛、腎陽虛以CD8+ T細(xì)胞上升為主，提示腎虛與老年的免疫功能方面有高度的相關(guān)性[15]，而免疫功能的異常也是造成老年易患肺炎的因素之一;腎主骨生髓，而腦為“髓?！?，老年人腎氣不足，精少髓虧，腦?？仗摱装l(fā)生癡呆。現(xiàn)代研究[5]表明，老年性癡呆是罹患肺炎的危險(xiǎn)因素。綜上所述，老年人正氣虧虛是發(fā)生耐藥菌肺炎的內(nèi)在因素。

2濁毒內(nèi)蘊(yùn)是老年耐藥菌肺炎的病理基礎(chǔ)

中醫(yī)的“濁”和“毒”在古代是分開論述的，近幾年經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)家不斷完善，將二者合并論述于“慢性胃炎[16]”“糖尿病并發(fā)癥[17]”“慢性腎衰[18]”“膿毒癥[19]”的發(fā)病機(jī)制探討，且通過此理論進(jìn)行治療取得較為滿意的臨床效果。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“濁”和“毒”進(jìn)行了理論溯源，濁毒既是一種對(duì)人體造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，同時(shí)也是指多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂、氣血運(yùn)行失常，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)正常排出蘊(yùn)積體內(nèi)而化生的病理產(chǎn)物，并總結(jié)了濁毒致病具有三易、四性的特征：三易指易耗氣傷血、入血入絡(luò)，易阻礙氣機(jī)、交織難解，易積成形、敗壞臟腑;四性則指：遷延性、難治性、頑固性、內(nèi)損性[20]。筆者認(rèn)為老年耐藥菌肺炎的毒包括外毒（外界環(huán)境的耐藥菌或其他病原學(xué)）和內(nèi)毒（人體內(nèi)部定植的耐藥菌）?，F(xiàn)代研究耐藥肺炎的危險(xiǎn)因素包括潛在的共存疾病，包括心血管疾病、肺部疾病、糖尿病和惡性腫瘤，這些疾病在老年人當(dāng)中更加流行，這些慢性疾病可導(dǎo)致老年人器官、組織、細(xì)胞發(fā)生結(jié)構(gòu)、代謝和功能的病理改變，從而使機(jī)體處于一個(gè)病理損害狀態(tài)，現(xiàn)代稱為慢性炎癥狀態(tài)（內(nèi)環(huán)境紊亂），是老年人罹患肺炎的危險(xiǎn)因素[21]，而中醫(yī)認(rèn)為伴有這些疾病的老年患者均有痰、瘀、濕等致病特點(diǎn)，同時(shí)老年耐藥菌肺炎患者常有大便不通（便濁）的特點(diǎn)，故筆者認(rèn)為痰、瘀、濕、便濁夾雜一起謂之“濁”?！岸尽迸c“濁”交織一起，而形成了老年耐藥菌肺炎的病理基礎(chǔ)。此外，與老年耐藥菌肺炎相關(guān)的還有其多次住院或長(zhǎng)年居住在養(yǎng)老院，因?yàn)槠淇梢詫?dǎo)致其暴露在抗菌素的機(jī)會(huì)增加，抗菌素從中醫(yī)藥性考慮多為寒涼藥物，也可稱為藥毒，侵襲機(jī)體，一方面耗傷人體陽氣，造成臟腑功能紊亂、氣血運(yùn)行失常，而至濁氣內(nèi)生;另一方面也可蓄積成毒，而使?jié)岫緝?nèi)蘊(yùn)，綜上說明濁毒內(nèi)蘊(yùn)是老年人耐藥菌肺炎的病理基礎(chǔ)。

老年耐藥菌肺炎患者存在正氣虧虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)的基礎(chǔ)，平素雖生活質(zhì)量不高，但處于正邪相對(duì)平衡狀態(tài)，故不發(fā)病，而當(dāng)由外感之誘因，損傷人體正氣，同時(shí)與內(nèi)在濁毒互助為虐，打破人體平衡，氣血逆亂，而發(fā)病，且病勢(shì)危重難愈，病死率極高。

3扶正化濁為治療老年耐藥菌肺炎的有效方法

3.1扶正

目前治療耐藥菌肺炎西醫(yī)仍以抗菌素為主要治療方法，根據(jù)藥敏選擇抗菌素雖然可以針對(duì)病原學(xué)治療疾病，但清除耐藥菌方面效果不甚理想，存在對(duì)所用抗菌素耐藥及造成人體菌群失調(diào)等風(fēng)險(xiǎn)，且在調(diào)節(jié)老年患者免疫功能和整體狀態(tài)（咳痰能力、消化功能，少肌癥、內(nèi)分泌）等方面有其不足的一面。而中醫(yī)治療疾病的根本原則為扶正（調(diào)節(jié)免疫），由于正氣虧虛是老年耐藥菌肺炎的內(nèi)在因素，且肺、脾、腎三臟氣虛為主，故治療老年耐藥菌肺應(yīng)給與補(bǔ)肺、健脾、溫腎治法，臨床上常用藥物主要有以下幾種。人參、黃芪為補(bǔ)益脾肺之氣要藥，其中現(xiàn)代藥理研究人參具有增強(qiáng)心肌收縮力，提高應(yīng)激反應(yīng)能力，促進(jìn)造血系統(tǒng)功能等作用，黃芪能增強(qiáng)機(jī)體非特異免疫功能和細(xì)胞免疫功能，增加白細(xì)胞和血清IgG、IgA、IgM的含量、提高機(jī)體干擾素的活性、并有抗病毒作用，且降低氣道反應(yīng)性;山藥可補(bǔ)益肺、脾、腎三臟之氣陰、現(xiàn)代藥理研究其對(duì)小鼠的細(xì)胞和體液免疫均有較強(qiáng)的促進(jìn)作用，炙甘草善入中焦，補(bǔ)益脾氣，祛痰止咳，調(diào)和諸藥，能“助參芪成氣虛之攻”。熟地填精益髓，為補(bǔ)腎陰之要藥，現(xiàn)代藥理研究其能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的合成，山萸肉補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)益之中具有封藏之功能，綜上所述，黃芪、人參、炙甘草補(bǔ)益脾肺之氣，山藥、熟地、山萸肉補(bǔ)益腎精，而使腎主水、主納氣、固攝、滋養(yǎng)、溫煦有了物質(zhì)基礎(chǔ)，如陽虛可加肉桂、附子。補(bǔ)益肺、脾、腎之氣，使人體正氣得以恢復(fù)以達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、提高咳痰能力、改善消化功能，增強(qiáng)患者肌肉能力、糾正機(jī)體內(nèi)分泌紊亂等目的，從根本上使機(jī)體增加抗邪能力，提高臨床療效，改善患者預(yù)后。

3.2化濁

敏感的抗菌素在治療毒邪方面具有不可取代的作用，但由于濁毒交織，而使臨床治療效果不令人滿意，中醫(yī)在化濁方面有其優(yōu)勢(shì)，筆者在臨床中常用化濁之法，使毒濁分離，可達(dá)到事半功倍之功。臨床上常用藥物包括：陳皮既能燥濕化痰，又能溫化寒痰，為治痰之要藥，配以半夏、茯苓、甘草成二陳湯;《醫(yī)方集解》曾說“治痰通用二陳”，現(xiàn)代研究表明其有明確的止咳化痰作用[10]。藿香、佩蘭合用芳香化濁，《本草正義》謂藿香“清芳微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾快胃，振動(dòng)清陽之妙品”，佩蘭味辛，性平，也能宣化濕濁。白術(shù)、蒼術(shù)合用健脾化濁，濕濁之邪常困脾胃，《本草崇原》云：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù);凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù);欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用”。桃仁、牡丹皮、丹參，當(dāng)歸等活血化瘀以通瘀濁，生大黃、厚樸、芒硝等通腑瀉下以瀉便濁。通過化痰濁、祛濕濁、通瘀濁、瀉便濁調(diào)整患者內(nèi)環(huán)境，使毒濁分離從而提高老年耐藥菌肺炎的治愈率及耐藥菌清除率。

老年耐藥菌肺炎本質(zhì)上來講可以說是宿主（正氣）和微生物（邪氣）的關(guān)系，二者之間失衡導(dǎo)致疾病的發(fā)生，故在治療上，宿主因素和微生物因素均應(yīng)被考慮。這符合中醫(yī)“扶正祛邪”之大法，應(yīng)該發(fā)揮中醫(yī)扶正（調(diào)節(jié)免疫），化濁（調(diào)整患者內(nèi)環(huán)境），結(jié)合抗菌素的抗毒優(yōu)勢(shì)，筆者在臨床中采用扶正化濁之法聯(lián)合抗菌素治療取得較為滿意的臨床效果。本文從理論上闡述了扶正化濁法治療老年耐藥菌肺炎的內(nèi)在邏輯和可行性，但仍需要較高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證和對(duì)其機(jī)制的深入探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Cillóniz C，Dominedò C，Magdaleno D，et al.Pure viral sepsis secondary to community-acquired pneumonia in adults：risk and prognostic factors[J].J Infect Dis，2019，pii：jiz257.[Epub ahead of print]

[2]Fry AM，Shay DK，Holman RC，et al.Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in the United States，1988-2002[J].JAMA，2005，294（21）：2712-2719.

[3]Stupka J E，Mortensen E M，Anzueto A，et al.Community-acquired pneumonia in elderly patients[J].Aging Health，2009， 5（6）：763-774.

[4]Jackson ML，Neuzil KM，Thompson WW，et al.The burden of community-acquired pneumonia in seniors：results of a population-based study[J].Clin Infect Dis，2004，39（11）：1642-1650.

[5]Henig O，Kaye KS.Bacterial pneumonia in older adults[J].Infect Dis Clin North Am，2017，31（4）：689-713.

[6]李立平，趙亞剛.中醫(yī)正氣與免疫、微生態(tài)平衡的研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（31）：3524-3526.

[7]Yanagi S，Tsubouchi H，Miura A，et al.The impacts of cellular senescence in elderly pneumonia and in age-related lung diseases that increase the risk of respiratory infections[J].Int J Mol Sci，2017，18（3）：E503.

[8]張茂，吳小玫，李永柏.試論扶正祛邪與免疫的關(guān)系[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，27（3）：357-358.

[9]許朝進(jìn)，席孝賢，賀新懷.衛(wèi)氣與黏膜免疫相關(guān)性辨識(shí).[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（1）：4.

[10]羅澤民，丁維俊，衡張.中醫(yī)藥與免疫學(xué)研究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（1）：68-70.

[11]Maeda K，Akagi J.Muscle mass loss is a potential predictor of 90-day mortality in older adults with aspiration pneumonia[J].J Am Geriatr Soc，2017，65（1）：18-22.

[12]王莉，呂愛平.腎藏精與中醫(yī)延緩衰老[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（3）：339-342.

[13]戴冰，楊夢(mèng)琳，張嘉妮，等.六味地黃湯及其“一補(bǔ)一瀉”藥對(duì)對(duì)腎陰虛模型小鼠HPT軸的影響[J].中醫(yī)藥信息，2016，33（6）：19-22.

[14]Confalonieri M，Urbino R，Potena A，et al.Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia：a preliminary randomized study[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171（3）：242-248.

[15]趙琳，邱仲川，陳珮，等.復(fù)方參鹿顆粒治療腎陽虛型再生障礙性貧血療效觀察及對(duì)CD4+ T細(xì)胞亞群的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2016，23（5）：20-23.

[16]劉啟泉，李佃貴，張紈，等.慢性胃炎從濁毒論治[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33（3）：153-155.

[17]王東軍，李永美，王磊，等.從虛瘀濁毒論治消渴痹證[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，40（11）：836-838.

[18]馬吉紅.扶正泄?jié)岜ＤI湯治療慢性腎功能衰竭的療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（5）：207-208.

[19]朱海，周仙仕，葉燁.從“濁毒”論治膿毒癥[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2017，26（7）：1197-1199.

[20]張家炎.濁毒致病論在現(xiàn)代中醫(yī)病因?qū)W中的運(yùn)用研究[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（4）：53-54.

[21]Cillóniz C，Rodríguez-Hurtado D，Torres A.Characteristics and management of community-acquired pneumonia in the era of global aging[J].Med Sci（Basel），2018，6（2）：E35.

（收稿日期：2019-01-23? 本文編輯：任秀蘭）