張瑞玲 陳志英 劉超梅

[摘要]目的 了解臨床分離耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的分布及耐藥情況。方法 收集2015年1月～2017年12月自內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院臨床共分離的359株鮑曼不動(dòng)桿菌，其中CRAB 147株。采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2016年版標(biāo)準(zhǔn)判讀，采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行耐藥性分析，SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 3年內(nèi)CRAB總檢出率為40.95%，2016年（43.90%）與2017年（48.51%）的CRAB檢出率均顯著高于2015年（27.45%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2016年與2017年的CRAB檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CRAB的標(biāo)本來(lái)源主要為痰標(biāo)本，科室以重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）為主。CRAB對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低（15.65%），對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率為80.95%～100.00%;CRAB與碳青霉烯類藥物敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌（CSAB）的耐藥率比較，除米諾環(huán)素外（P>0.05），CRAB對(duì)所檢測(cè)的其他抗菌藥物的耐藥率均高于CSAB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 近3年內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院CRAB檢出率增高，且耐藥性現(xiàn)象嚴(yán)重。該院應(yīng)重視CRAB感染的預(yù)防和控制，尤其是ICU科室，并且可嘗試使用米諾環(huán)素進(jìn)行CRAB的臨床治療。

[關(guān)鍵詞]耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌;臨床分布;抗菌藥物;耐藥性

[中圖分類號(hào)] R378? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（c）-0128-03

[Abstract] Objective To understand the distribution and drug resistance of clinical isolates of Carbapenemase-resistant Acinetobacter baumannii （CRAB）. Methods A total of 359 Acinetobacter baumannii （AB） strains which were isolated from clinic in Traditional Chinese Medicine Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region from January 2015 to December 2017 were collected， among which 147 stains were CRAB. The drug sensitivity test was carried out by the by kirby-bauer method. The test results were interpreted according to the American Clinical and Laboratory Standards Association （CLSI） （2016 edition standard）. The WHONET 5.6 software was used for drug resistance analysis， and the SPSS 20.0 software was used for statistical analysis. Results The total detection rate of CRAB in 3 years was 40.95%. The CRAB detection rate in 2016 （43.90%） and 2017 （48.51%） was significantly higher than that in 2015 （27.45%）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the CRAB detection rate between 2016 and 2017 （P>0.05）. The source of CRAB specimens was mainly isolated from sputum， and the department was mainly in intensive care unit （ICU）. CRAB had the lowest resistance rate to Minocycline （15.65%）， and the resistance rate to other antibacterial agents was 80.95%-100.00%. The drug resistance rate of CRAB to other antibacterial agents was significantly higher than that of Carbapenem-sensitive Acinetobacter baumannii （CSAB）， and the difference was statistically significant （P<0.05）， except to Minocycline （P>0.05）. Conclusion In the past 3 years， the detection rate of CRAB in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Inner Mongolian Autonomous Region has increased， and the drug resistance phenomenon is serious. The hospital should pay more attention to the prevention and control of CRAB infection， especially in ICU， and Minocycline can be tried for clinical treatment of CRAB.

[Key words] Carbapenemase-resistant Acinetobacter baumannii; Clinical distribution; Anti-bacterial agent; Drug tolerance

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，AB）為非發(fā)酵革蘭陰性菌，廣泛分布于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、泌尿系感染和手術(shù)部位感染等，是醫(yī)院感染的重要條件致病菌[1-2]。近年來(lái)隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用及侵入性操作的增加，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）的檢出率日益增高，給臨床治療帶來(lái)很大困難[3]。由于該菌的臨床分布和耐藥性在不同地區(qū)及醫(yī)院間存在明顯差異[4]，因此非常有必要了解醫(yī)院CRAB的分布及耐藥情況。本研究對(duì)內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的CRAB感染臨床分布及耐藥性進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床合理用藥、控制院內(nèi)感染提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1菌株來(lái)源

收集2015年1月～2017年12月自內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院臨床共分離的359株AB，其中CRAB共147株，碳青霉烯類藥物敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌（Carbapenem-sensitive Acinetobacter baumannii，CSAB）共212株。菌株的標(biāo)本來(lái)源包括痰、尿、創(chuàng)面或傷口分泌物、血液和腦脊液等。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2試劑與儀器

VitekⅡ全自動(dòng)微生物分析儀為法國(guó)生物梅里埃公產(chǎn)品，藥敏試驗(yàn)紙片及M-H瓊脂均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品，藥敏試驗(yàn)紙片包括：亞胺培南、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、阿米卡星、復(fù)方磺胺甲噁唑、美洛培南、米諾環(huán)素、慶大霉素、頭孢曲松和氨曲南。

1.3細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌分離、培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)均嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]進(jìn)行。所有菌株采用VitekⅡ全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行臨床常規(guī)鑒定;采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）測(cè)定16種抗菌藥物的敏感性，質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853。根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2016年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行敏感性判斷[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行耐藥性分析。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2015～2017年的CRAB檢出率

3討論

由于碳青霉烯類藥物對(duì)AB有較好的抗菌活性，長(zhǎng)期以來(lái)碳青霉烯類被作為治療AB感染的首選。然而近年來(lái)，隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，CRAB檢出率和耐藥性呈上升趨勢(shì)。并且AB耐藥機(jī)制復(fù)雜，具有快速獲得和傳播耐藥的能力，也使得耐藥現(xiàn)象十分嚴(yán)重[7]。2017年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示[8]，我國(guó)AB對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為66.7%和69.3%，給臨床治療和醫(yī)院感染控制工作帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。

本研究結(jié)果顯示，2015年1月～2017年12月共檢出CRAB 147株，占40.95%，2016、2017年的CRAB檢出率明顯高于2015年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在147株CRAB中，標(biāo)本來(lái)源以痰居于首位（達(dá)82.99%），提示CRAB所致的感染主要發(fā)生在呼吸道。菌株主要分離科室為ICU（占52.38%），提示內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院CRAB主要引起ICU病房患者感染。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[9-10]一致。AB具有生存能力強(qiáng)、抵抗力強(qiáng)、定植率高等特點(diǎn)，常以呼吸道感染為主[11]。而ICU患者具有該菌感染的危險(xiǎn)因素，如病情危重、免疫力低下、長(zhǎng)期臥床、侵入性操作多、長(zhǎng)期使用抗菌藥物等，因此ICU較易發(fā)生該菌感染[12]。同時(shí)一項(xiàng)Meta分析結(jié)果[13]也顯示，年齡大、低蛋白血癥、氣管插管/切開(kāi)、機(jī)械通氣、深靜脈置管等因素是醫(yī)院感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）患者死亡的高危因素。

本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，CRAB對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低，為15.65%，而對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均高于80.00%;與CSAB耐藥率比較，除米諾環(huán)素外，CRAB對(duì)所檢測(cè)的其他抗菌藥物的耐藥率均高于CSAB（P<0.05），提示米諾環(huán)素可嘗試為該院CRAB感染的首選藥物。相關(guān)研究顯示，AB碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制與產(chǎn)生碳青霉烯酶、細(xì)胞膜通道蛋白表達(dá)下降或缺如、青霉素結(jié)合蛋白的親和力下降及與細(xì)胞膜上主動(dòng)外排泵系統(tǒng)過(guò)度表達(dá)等單獨(dú)或協(xié)同作用有關(guān)[14-15]。而呼和浩特地區(qū)AB對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制[3]是產(chǎn)OXA-23型碳青霉烯酶，且以產(chǎn)OXA-51+OXA-23型碳青霉烯酶為主要流行株，這與國(guó)內(nèi)其他一些地區(qū)的研究結(jié)果[16]一致。本研究中147株CRAB均為MDR菌株，其中7株為PDR菌株，充分體現(xiàn)出AB一旦對(duì)碳青霉烯類耐藥，對(duì)多種廣譜抗菌藥物皆耐藥，出現(xiàn)MDR甚至PDR。據(jù)相關(guān)報(bào)道提示[17]，米諾環(huán)素作為一種四環(huán)素類廣譜抗菌藥物，具有高效、長(zhǎng)效、低毒的特性，對(duì)MDRAB具有較好的抗菌活性。因此結(jié)合本研究結(jié)果，米諾環(huán)素對(duì)治療該院CRAB感染具有很大優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院CRAB檢出率高，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)CRAB的醫(yī)院感染管理，尤其對(duì)于使用呼吸機(jī)、接受侵入性操作、長(zhǎng)期使用抗菌藥物、入住ICU等患者應(yīng)更加重視CRAB的感染控制，同時(shí)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理、規(guī)范使用抗菌藥物，這對(duì)于臨床有效治療和控制院內(nèi)感染具有重要意義。

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（收稿日期：2019-01-23? 本文編輯：任秀蘭）