符蕓瑜 楊銳

[摘要]兒童自身免疫內(nèi)分泌腺病綜合征在臨床上較為少見，一旦出現(xiàn)，容易誤診、漏診，如不及時明確診斷、及時治療，往往會對整個疾病的診療過程造成一定延誤。本文對2016年9月入院的1例兒童自身免疫內(nèi)分泌腺病綜合征Ⅲ型患者進行分析與總結(jié)，探討自身免疫內(nèi)分泌腺病綜合征的診斷、治療，結(jié)合實際的發(fā)病及診療過程，討論如何對該病作出診斷、分型及相應(yīng)的治療;提出該病需要長達數(shù)十年的隨訪，可能出現(xiàn)分型的改變，以便及時給予相應(yīng)的診斷及治療措施。

[關(guān)鍵詞]自身免疫腺病;1型糖尿病;兒童;Graves病;綜合征

[中圖分類號] R593.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（c）-0192-03

[Abstract] Children autoimmune polyendocrinopthy syndrome was rarely seen in the clinic， once it appeared， it might be easily missed and misdiagnosed， if not diagnosed and treated in time， the whole process of diagnosis and treatment will be delayed. One case of children autoimmune polyendocrinopthy syndrome type Ⅲ admitted in September 2016 was analyzed and summarized in this article， the objective was to probe into the diagnosis and treatment of the autoimmune endocrine adenopathy syndrome， combining with the actual paroxysm and treatment course， the diagnosis， classification and relevant treatment were discussed. This article also proposed that the disease needed follow-up for more than ten years， and there might exist the possibility of classification changes， in order that corresponding diagnosis and treatment measures could be given in time.

[Key words] Autoimmune adenosis; Type 1 diabetes mellitus; Children; Graves disease; Syndrome

自身免疫內(nèi)分泌腺病綜合征（autoimmune polyendocrinopthy syndrome，APS）是臨床上的罕見病，兒童發(fā)病、診斷更是少之甚少。臨床上大多患者首診見于其他專科，隨著該病患病率的增高及對疾病認(rèn)識水平的提高，最終常由內(nèi)分泌?？拼_診、治療。APS是指由于自身免疫因素引起或?qū)е?個或2個以上內(nèi)分泌腺體功能異常的綜合征，除此之外，該病還可以累及其他非內(nèi)分泌系統(tǒng)，如消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，大多數(shù)病變表現(xiàn)為腺體功能低下，也可見功能亢進;各腺體的病變可以同時發(fā)生，也可以相繼發(fā)生，甚至相差數(shù)十年發(fā)生?，F(xiàn)報道1例兒童自身免疫內(nèi)分泌腺病綜合征Ⅲ型病例的診治分析。

1 病例資料

患兒男，11歲，因“口干、多飲、多尿、消瘦1個月”于2016年9月來院就診，1個月來體重減輕6.5 kg，查空腹指尖血糖>33.3 mmol/L，診斷為“糖尿病”收入院治療。既往病史：患者于2016年5月起出現(xiàn)消瘦，頸前腫物，于南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院就診，檢測甲狀腺功能提示：游離三碘甲狀腺氨基酸：36.06 pmol/L，游離甲狀腺素：64.63 pmol/L，促甲狀腺激素：0.01 mIU/L，促甲狀腺素受體抗體：13.2 IU/L，抗甲狀腺球蛋白抗體：13.91 kU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體：117.5 kU/L。診斷“甲狀腺功能亢進癥”，予甲巰咪唑100 mg/d。此后每月定期復(fù)查甲功、血常規(guī)、肝功能，抗甲亢治療期間血常規(guī)及肝功能未見明顯異常，甲狀腺功能指標(biāo)逐漸改善。既往無其他特殊病史。否認(rèn)類似家族遺傳病史。

入院查體：體溫（T）36.2℃，脈搏（P）116次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）123/66 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體消瘦，皮膚、口唇干燥，無黑棘皮、痤瘡、紫紋，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼眼球突出，眼裂增寬，Joffroy征（-）、vonGreafe征（-）、Stellwag征（-）、Mobius征（-），球結(jié)膜無充血和水腫，鞏膜無黃染。雙側(cè)甲狀腺Ⅲ度腫大，無壓痛，未聞及收縮期動脈雜音。呼吸略促，雙肺部呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。叩診心界無擴大，心率（HR） 116次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。雙股動脈、腘動脈、背動脈波動正常，四肢淺感覺正常。余無特殊。

實驗室檢查結(jié)果見表1，表中未列出的血常規(guī)、肝功能、腎功、電解質(zhì)均正常。同時行多內(nèi)分泌腺體功能檢查，結(jié)果見表2～4，其中未列出的24 h尿游離皮質(zhì)醇、甲狀旁腺激素、孕酮、泌乳素、促卵泡雌激素、促黃體生成素均正常。免疫系統(tǒng)檢查：風(fēng)濕指標(biāo)：抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）：270 kU/L（0～100 kU/L），類風(fēng)濕因子（RF）正常。抗核抗體譜、血管炎指標(biāo)八項、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗磷脂綜合征指標(biāo)均正常，該患者所有檢驗、檢查結(jié)果均出自南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

患兒為男性兒童，此次因糖尿病入院，起病急、病程短，自發(fā)酮體傾向，C-P水平差，糖尿病抗體3項中GAD陽性，明確1型糖尿病?；颊咴诎l(fā)生1型糖尿病前出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥，進一步檢查明確Graves病;根據(jù)完善的相關(guān)實驗室檢查結(jié)果可暫時除外腎上腺皮質(zhì)病變以及其他免疫系統(tǒng)疾病，綜合考慮該患者為自身免疫多發(fā)內(nèi)分泌腺病綜合征APSⅢ型：T1DM，Graves病;1型糖尿病 糖尿病酮癥。給予小劑量胰島素靜脈點滴、補液消酮、糾正電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)和對癥治療，入院第2天復(fù)查酮體消除后給予胰島素泵皮下泵入控制血糖、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、抗甲亢、改善循環(huán)和對癥治療，血糖逐漸平穩(wěn)，口干、多飲、多尿、乏力癥狀消失。后改為門冬胰島素30筆芯皮下注射聯(lián)合午餐時口服二甲雙胍片0.5 g控制血糖，根據(jù)血糖波動情況調(diào)整胰島素劑量。全天血糖波動：4.6～18 mmol/L。入院后繼續(xù)口服甲巰咪唑10 mg，2次/d。

經(jīng)治療12 d后病情穩(wěn)定出院，出院時全天血糖波動：3.5～11.3 mmol/L。1個月后隨訪，患者無口干、多飲、多尿、乏力癥狀，體重增加3.5 kg，血糖較前下降、平穩(wěn)，波動于4.5～10.6 mmol/L。囑其繼續(xù)長期應(yīng)用胰島素，暫時聯(lián)合二甲雙胍片控制血糖，繼續(xù)口服甲巰咪唑抗甲亢治療，定期復(fù)查血糖、甲狀腺功能，定期隨診。

3 討論

APS是指2個或2個以上的內(nèi)分泌腺體因自身免疫功能缺陷而發(fā)生功能受損為主要表現(xiàn)的一系列綜合征，可以累及非內(nèi)分泌腺器官[1]。APS患者表現(xiàn)為多器官功能障礙相互影響，其中多數(shù)表現(xiàn)為器官（或細(xì)胞）功能減退或衰竭，個別器官（或細(xì)胞）表現(xiàn)為功能亢進。根據(jù)各個器官受累情況，APS既往分型為4型，具體分型如下。

3.1 APSⅠ型

這一型以往也稱為黏膜皮膚念珠菌內(nèi)分泌病。主要有以下4種和（或）病變，腎上腺皮質(zhì)功能減退（AI）或腎上腺皮質(zhì)自身抗體陽性﹑甲狀旁腺功能減低（HP）﹑慢性皮膚黏膜念珠菌感染三者中至少兩種病變。有些患者僅有其中一種內(nèi)分泌病變，或者四種均有，但這四種病變起病時間各可相距十到數(shù)十年。除此之外，該型的患者還可以有垂體炎﹑多囊卵巢﹑禿發(fā)﹑白癜風(fēng)﹑活動性肝炎，罕見的有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎﹑干燥綜合征[2-4，7]。

3.2 APSⅡ型

本型是AI并自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）和（或）1型糖尿病[5]。該型不伴有黏膜念珠菌感染[6-7]。也有報道此型可能合并生長激素缺乏[8-9]。

3.3 APSⅢ型

APSⅢ型是指AITD伴有一個或多個自身免疫性疾病，但是不伴有Addison病和（或）HP。除此之外，該型的患者還可以合并性腺功能減退、淋巴細(xì)胞性垂體炎、胰島素自身免疫綜合征（Hirata病）、慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、自身免疫性皮膚及神經(jīng)肌肉疾病、系統(tǒng)性自身免疫性疾病等[10-11]。

3.4 APSⅣ型

這一分型目前最少見，是指兩種或兩種以上內(nèi)分泌腺（器官）發(fā)生自身免疫性疾病，為AI合并其他自身免疫性疾病，但有異于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[12-16]，可能合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性肝功能衰竭、乳糜瀉等，但不合并念珠菌病、AITD、T1DM。

由于APSⅠ、Ⅱ、Ⅲ型的臨床表現(xiàn)常有重疊，因此，近年有新的分型趨向?qū)⑦@三型合并為一型，單純將APS分為兩型。

綜上所述，本例患兒首先發(fā)生AITD，繼而發(fā)生T1DM，體內(nèi)存在GAD、TRAb、TPOAb-R等多腺體自身免疫證據(jù)，無皮膚黏膜念珠菌感染及甲狀旁腺功能減退，故不屬于APSⅠ型;因未出現(xiàn)AI，故不屬于APSⅡ型;綜上所述，屬于APSⅢ型。由于APS臨床表現(xiàn)多樣，各種內(nèi)分泌腺體功能受損的臨床癥狀可以同步也可以不同步發(fā)生，容易漏診誤診。因為各個器官病變發(fā)病時間相隔可長達20年，該患者在長期的隨訪中可能出現(xiàn)新的疾病，導(dǎo)致分型改變，故應(yīng)接受長期隨訪。

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（收稿日期：2019-02-18? 本文編輯：許俊琴）