李杉， 陳靜， 吳宏博， 楊梅， 劉麗， 陳文生， 陳磊

400038重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 全軍消化研究所

腹水是一種由多種潛在疾病導(dǎo)致的臨床病癥，常見原因包括肝硬化、惡性腫瘤、結(jié)核、心衰、腎功不全及胰腺炎等疾病。臨床上明確腹水原因的方法包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、胃腸鏡及腹水檢測(cè)等，經(jīng)以上檢查大部分腹水原因均能得以明確。而不明原因腹水就是指在傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、胃腸鏡及腹水檢測(cè)等常規(guī)方法檢查后仍不能夠明確病因的一類疾病[1]。

不明原因腹水的患者在臨床并不少見，目前對(duì)該類患者的確診常需要依賴診斷性腹腔鏡檢查，但其存在以下方面的局限性：(1)臍周黏連重患者腹腔鏡進(jìn)入腹腔困難；(2)腹腔鏡檢查常需普通外科、婦產(chǎn)科等外科醫(yī)師在手術(shù)室完成，涉及轉(zhuǎn)科、會(huì)診等繁瑣程序，會(huì)延長(zhǎng)診斷和住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用；(3)腹壁疤痕不被某些重視美觀的個(gè)體接受。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指經(jīng)過人體自然腔道(如胃、結(jié)直腸、 陰道、膀胱等)，以軟式內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔、胸腔等體腔進(jìn)行的內(nèi)鏡下手術(shù)操作，包括腹腔探查、腹膜活檢、臟器活檢、器官切除等[2]。NOTES按其入路不同可大致分為: 經(jīng)胃內(nèi)鏡手術(shù)、經(jīng)結(jié)腸內(nèi)鏡手術(shù)、經(jīng)陰道內(nèi)鏡手術(shù)、經(jīng)膀胱內(nèi)鏡手術(shù)及經(jīng)食管內(nèi)鏡手術(shù)等。近年來有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[3-4]和臨床研究[5-6]探討不同入路的NOTES手術(shù)的安全性和有效性，但結(jié)論不一。

NOTES術(shù)因具有腹壁無疤痕、降低術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后感染及切口疝發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[7]，成為近年來新興的手術(shù)方式得以應(yīng)用，尤其可在內(nèi)鏡下行腹膜活檢以明確不明原因腹水病因方面，一定程度上彌補(bǔ)了腹腔鏡檢查的弊端，但兩者的優(yōu)劣性尚有爭(zhēng)議。本研究回顧性分析我院自2016年4月以來采用經(jīng)胃NOTES術(shù)或腹腔鏡術(shù)診斷的64例不明原因腹水患者病歷資料，對(duì)比兩種手術(shù)方法在不明原因腹水診斷中的確診率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面差異，分析經(jīng)胃NOTES術(shù)在不明原因腹水診斷中的價(jià)值，指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年4月至2019年3月在西南醫(yī)院住院的經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查及診斷性腹腔穿刺術(shù)后仍不能明確診斷的腹水患者64例，男性19例，女性45例，平均年齡(50.7±12.3)歲。根據(jù)手術(shù)方法進(jìn)行分組，兩組患者在性別、年齡組間比較結(jié)果見表1。其中NOTES組32例均來源于我院消化內(nèi)科，腹腔鏡組32例分別來源于我院婦產(chǎn)科、普外科及肝膽科。臨床表現(xiàn)腹脹63例(98.4%)，納差39例(60.9%)，消瘦32例(50.0%)，腹痛29例(45.3%)，低熱6例(9.4%)，乏力5例(7.8%)，胸悶5例(7.8%)，噯氣4例(6.3%)，體征移動(dòng)性濁音47例(73.4%)，腹壁柔韌感3例(4.7%)。

表1 NOTES組及腹腔鏡組一般資料比較

Table 1. General Characteristics of Patients

VariableNOTES(N=32)Laparoscopy(N=32)χ2/tPGender16.84<0.001 Male17 (9.5)2 (9.5) Female15 (22.5)30 (22.5)Age (year)50.9±11.350.5±13.40.110.912

NOTES:Natural orifice transluminal endoscopic surgery.

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)方式

1.2.1 器械準(zhǔn)備 Olympus XQ260 胃鏡、高頻電發(fā)生器 ICC200、Dual-Knife(Olympus KD-650)、IT-Knife(Olympus KD-611)、注射針(VIN-23)、金屬鈦夾及釋放器(南京微創(chuàng) ROCC-D-26-195)、活檢鉗及熱活檢鉗(Olympus KD-610)、腹腔鏡器材。

1.2.2 患者準(zhǔn)備 NOTES術(shù)：患者術(shù)前禁食水12小時(shí)；吸煙患者術(shù)前禁煙24小時(shí)，以減少胃酸分泌；腹水過多者術(shù)前行腹腔穿刺術(shù)適量放腹水。腹腔鏡術(shù)：術(shù)前禁食水12h。術(shù)前與患者本人及家屬交代該手術(shù)的必要性、可行性及安全性，并詳細(xì)解釋操作流程及可能發(fā)生的并發(fā)癥，患者或家屬同意后均簽署手術(shù)知情同意書。本研究所收集的病例資料已于2017 年通過第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2.3 手術(shù)步驟 NOTES術(shù)(圖1): 給予患者氣管插管后，靜脈全麻下根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料評(píng)估和定位，避開胃壁與腹腔內(nèi)臟器明顯粘連處，常規(guī)選擇胃體前壁作為入口，注射針粘膜下注射含0.8%亞甲藍(lán)生理鹽水溶液，粘膜抬舉后，直視下使用Dual-Knife和IT-Knife逐層切開胃壁全層進(jìn)入腹腔，通過二氧化碳建立氣腹，利用軟鏡進(jìn)行腹腔探查，鏡下觀察腹水顏色、腹腔及盆腔腹壁、腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜、腹腔臟器等，以內(nèi)鏡活檢鉗對(duì)可疑病灶取活檢，活檢后吸凈腹腔內(nèi)氣體，觀察無活動(dòng)性出血后退鏡回胃腔，使用鈦夾封閉胃壁創(chuàng)面。在腹腔探查過程中，關(guān)注患者腹壁緊張程度，據(jù)情況在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處予以20ml空針穿刺排氣，避免腹腔內(nèi)壓力過高。

圖1 經(jīng)胃NOTES術(shù)操作步驟

Figure1.OperationalProcedureofTransgastricNaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery

a.Entering the abdominal cavity by cutting the entire layer of gastric wall; b. Endoscopic biopsy forceps for suspected lesions; c. Gastric wall was closed by titanium clips.

腹腔鏡術(shù)：手術(shù)于手術(shù)室進(jìn)行?；颊呷“螂捉厥?，全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，取臍上20mm處依次切開皮膚和腹壁各層，直視下植入Trocar，建立氣腹，腹腔鏡下觀察腹水顏色、腹腔及盆腔腹壁、腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜等，對(duì)可疑病灶取活檢，然后吸凈氣體，用可吸收縫線縫合切口各層。

1.3 術(shù)后處理

NOTES術(shù)后予以禁食水(48～72h), 并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，口服質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)抑制胃酸分泌至術(shù)后1月。腹腔鏡組清醒后即可進(jìn)流食，次日可逐漸過渡至正常飲食。兩組術(shù)后均持續(xù)心電、呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)，低流量吸氧。術(shù)后24h、72h及168h監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)變化，予以三代頭孢預(yù)防性抗感染，補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持治療。據(jù)病理診斷結(jié)果制定針對(duì)性治療方案。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)確診率，手術(shù)相關(guān)出血、穿孔、腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，分析術(shù)后感染指標(biāo)及體溫變化以評(píng)估手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生率，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[8]評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛程度，統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)，其中術(shù)后腹痛可忍受，不影響正常生活，記VAS評(píng)分<3分，分為輕度腹痛；術(shù)后腹痛影響睡眠或需要使用藥物鎮(zhèn)痛，記VAS評(píng)分≥3分，分為明顯腹痛。其中住院時(shí)間及住院費(fèi)用不包括確診后轉(zhuǎn)入腫瘤科或外科繼續(xù)治療所涉及的住院天數(shù)及費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 探查結(jié)果

64例行診斷性NOTES術(shù)或腹腔鏡術(shù)的不明原因腹水患者術(shù)中均成功進(jìn)入腹腔并行腹腔探查(圖2)及腹膜活檢。診斷性NOTES術(shù)及腹腔鏡術(shù)確診率分別為84.4%和93.8%，兩種方法對(duì)于不明原因腹水的確診率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.44,P>0.05)。

診斷性NOTES術(shù)后病理結(jié)果中(表2)轉(zhuǎn)移性腹膜癌13例(40.6%)，其中卵巢來源的漿液性腺癌3例，回盲部來源的粘液腺癌1例，其余10例為未明確原發(fā)灶的低分化至高分化腺癌；結(jié)核性腹膜炎13例(40.6%)，病理結(jié)果均為肉芽腫性炎伴或不伴壞死，腹膜粘液假瘤1例(3.1%)，其余5例(18.7%)因?yàn)楦骨徽尺B較重，為防止操作過程中損傷相關(guān)臟器及血管，進(jìn)入腹腔后未完全切開黏連帶，使用鈦夾夾閉胃壁第一切口后選取第二切口進(jìn)入腹腔仍未見腹膜及臟器明確病變，活檢鉗試驗(yàn)性鉗夾6～8塊腹膜或黏連帶組織，病理結(jié)果均示纖維及脂肪組織慢性炎。

32例行腹腔鏡術(shù)的患者術(shù)后病理診斷(表3)中轉(zhuǎn)移性腹膜癌23例(71.9%)，其中卵巢來源的腺癌17例，其余6例為未明確原發(fā)灶的低分化至高分化腺癌；盆腹腔結(jié)核5例(15.6%)，病理結(jié)果均為肉芽腫性炎伴或不伴壞死，腹膜原發(fā)癌2例(6.3%)，其中1例為腹膜惡性間皮瘤，其余2例(6.3%)腹腔探查因腹腔粘連重未發(fā)現(xiàn)明確病灶，腹膜活檢結(jié)果示脂肪纖維組織慢性炎。

圖2 NOTES組術(shù)中探查腹腔情況

Figure2.AbdominalConditionofPatientsUnderwentNaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery

a.Metastatic peritoneal cancer (new neoplasm with irregular shape seen in the right lower abdomen); b. Tuberculous peritonitis (peritoneal diffuse miliary nodules); c. Mucinous pseudotumor (more jelly-like substances and some white nodules seen in abdominal cavity).

表2 32例行診斷性NOTES術(shù)的不明原因腹水患者探查結(jié)果

Table 2. Results of 32 Patients Who Underwent Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery and Were Diagnosed as Ascites of Unknown Origin

DiagnosisNumber of CasesTotalFemaleMaleAverage age (year)Metastatic peritoneal carcinoma138554.6±8.1Tuberculous peritoni-tis136748.5±14.8Peritoneal mucinous pseudotumor101Unclear diagnosis514

2.2 并發(fā)癥

64例患者手術(shù)過程中均未出現(xiàn)周圍臟器及血管損傷的情況，且均未發(fā)生腹腔感染、腹壁/胃壁切口出血、穿孔、穿刺口/切口瘺等并發(fā)癥(表4)?；颊咝g(shù)后疼痛采用VAS評(píng)分，診斷性NOTES術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)明顯腹痛者8例(25.0%)，腹腔鏡探查術(shù)組患者術(shù)后出現(xiàn)明顯腹痛者13例(40.6%)。兩組腹痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.18)，且腹痛于術(shù)后3天后均有明顯緩解。診斷性NOTES術(shù)組術(shù)后發(fā)熱(體溫≥37.3℃)6例(18.7%)，其中有4例中性粒細(xì)胞比值升高，4例降鈣素原升高，腹腔鏡探查術(shù)組患者術(shù)后發(fā)熱(體溫≥37.3℃)2例(6.3%)，其中有1例中性粒細(xì)胞比值升高。兩組發(fā)熱的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.26)，術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染，感染指標(biāo)于術(shù)后5天均可降至正常。

表3 32例行腹腔鏡探查術(shù)的不明原因腹水患者探查結(jié)果

Table 3. Results of 32 Patients Who Underwent Laparoscopy and Were Diagnosed as Ascites of Unknown Origin

DiagnosisNumber of CasesTotalFemaleMaleAverage age (year)Metastatic peritoneal carcinoma2322153.7±11.4Tuberculous peritoni-tis55035.8±17.2Primary peritoneal cancer21156.0Unclear diagnosis224

表4 NOTES組及腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

Table 4. Postoperative Complications in Patients Underwent NOTES and Laparoscopy

VariableAbdominal painPyrexiaBleeding incisionPeritonitisPerforationPuncture /incision fistulaNOTES Group860000Laparoscopy Group1320000χ21.771.29P0.2870.257

NOTES: Natural orifice transluminal endoscopic surgery.

2.3 其他指標(biāo)

NOTES組手術(shù)時(shí)間明顯短于腹腔鏡組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。NOTES組術(shù)后腹痛評(píng)分低于腹腔鏡組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。兩組平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)

表5 兩組患者觀察指標(biāo)比較(x±s)

Table 5. Observation Indicators between Two Groups (x±s)

VariableHospital stay (day)Operation time (min)Hospitalization costs (ten thousand yuan)Postoperative VASNOTES Group13.81±2.9539.53±18.723.37±0.611.66±0.94Laparoscopy Group11.78±5.5363.84±18.163.01±0.932.41±0.98t1.83-5.271.83-3.13P0.071 <0.0010.0720.003

VAS:Visual analogue scale;NOTES:Natural orifice transluminal endoscopic surgery.

3 討 論

不明原因腹水的診斷是臨床上的難題，腹腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)在診斷不明原因腹水上具有重要意義[9]，但在腹腔尤其是臍周黏連較重的情況下操作存在困難。隨著軟式內(nèi)鏡的迅速發(fā)展以及相關(guān)器械、技術(shù)的出現(xiàn)，NOTES手術(shù)作為一種新的手術(shù)方法可實(shí)現(xiàn)從消化道壁這一入路對(duì)腹腔的觀察及組織活檢[10]，為不明原因腹水的診斷提供了全新的思路。

本研究中經(jīng)胃NOTES術(shù)對(duì)不明原因腹水的確診率為84.4%，相比較國內(nèi)其他NOTES術(shù)診斷不明原因腹水研究的確診率稍低[11]，可能原因考慮：(1)病例數(shù)較少，樣本量不足致結(jié)果稍有偏倚；(2)其次因部分病例腹腔黏連較重，導(dǎo)致進(jìn)入腹腔發(fā)現(xiàn)病灶困難。因此操作上可從以下方面加以改進(jìn)：(1)術(shù)前對(duì)腹部CT仔細(xì)閱片，選取胃腔外黏連輕的部位作為入路；(2)對(duì)腹腔內(nèi)血管、臟器解剖結(jié)構(gòu)多加以了解，在切除黏連帶的同時(shí)避免損傷周圍臟器及血管。本研究中診斷性NOTES術(shù)組確診率略低于腹腔鏡探查術(shù)組，原因可能是經(jīng)胃NOTES術(shù)最初開展時(shí)因操作難度大，技術(shù)不熟練等因素[12]導(dǎo)致陰性結(jié)果較多，近1年內(nèi)因技術(shù)及器械的發(fā)展與進(jìn)步，診斷率已得到明顯提高，近1年NOTES術(shù)診斷率為91.7%，與腹腔鏡探查術(shù)診斷率結(jié)果趨近。本研究中經(jīng)胃NOTES術(shù)確診率相較于部分國內(nèi)腹腔鏡診斷不明原因腹水研究確診率相當(dāng)[1]，因此NOTES手術(shù)在診斷不明原因腹水有一定臨床價(jià)值和發(fā)展前景。

最終兩種手術(shù)方法得以確診的病例中，轉(zhuǎn)移性腹膜癌及結(jié)核性腹膜炎比例較高，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的惡性腫瘤及結(jié)核性腹膜炎是引起非肝硬化性腹水的兩個(gè)主要原因相符合。NOTES組中轉(zhuǎn)移性腹膜癌原發(fā)灶多為婦科及消化系統(tǒng)腫瘤，其中女性比例稍高于男性，原因可能為女性婦科腫瘤引起的不明原因腹水更為常見，這與之前的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果也是相符的[13]；而結(jié)核性腹膜炎患者中男女比例相當(dāng)，但平均發(fā)病年齡較惡性腫瘤稍低，這可能與婦科及消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高相關(guān)[14]。診斷性腹腔鏡術(shù)確診的病例中卵巢惡性腫瘤居多，且分期為Ⅲb～Ⅳ期，均屬晚期，這與腹腔鏡組病例收集多源于婦產(chǎn)科相關(guān)，這也造成了兩組基線在性別上差異較大，增加了選擇性偏倚，但在比較兩種方法診斷不明原因腹水的差異中，性別因素影響較小，故對(duì)于研究結(jié)果的影響亦較小。

本研究中32例接受NOTES手術(shù)的患者在經(jīng)胃進(jìn)行腹腔探查的過程中，無死亡病例，且無術(shù)中需中轉(zhuǎn)開腹、腹腔鏡手術(shù)補(bǔ)救病例，因操作細(xì)致、術(shù)中熱活檢鉗等器械止血效果確切，32例患者術(shù)中均無出血并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物及禁食水處理，減輕胃酸及食物對(duì)切口刺激，所有病例術(shù)后72h內(nèi)亦未出現(xiàn)遲發(fā)性出血。32例患者均未出現(xiàn)穿孔和瘺，說明術(shù)中鈦夾對(duì)胃壁切口具有較好封閉效果，術(shù)后常規(guī)置胃管持續(xù)胃腸減壓，能有效防止術(shù)后切口撕裂造成遲發(fā)型穿孔。術(shù)后僅部分病例出現(xiàn)短期輕度腹痛、發(fā)熱及腹脹等表現(xiàn)，均可在術(shù)后逐漸緩解，其中僅少數(shù)需要使用止痛藥及解熱鎮(zhèn)痛藥控制癥狀，但上訴癥狀難與原發(fā)疾病引起的發(fā)熱、腹痛相鑒別，國內(nèi)相關(guān)研究通過比較腹腔鏡及經(jīng)胃NOTES術(shù)對(duì)不明原因腹水的診斷，得出兩種手術(shù)患者術(shù)后腹痛及白細(xì)胞升高水平無明顯差異[15]。部分患者術(shù)后感染指標(biāo)較手術(shù)前有所升高，排除腹腔感染、切口感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，考慮為術(shù)后感染指標(biāo)的反應(yīng)性升高，大部分患者在5天內(nèi)感染指標(biāo)均可降至正常水平，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[16]，目前動(dòng)物及臨床研究也顯示經(jīng)胃入路NOTES 腹腔炎癥反應(yīng)與腹腔鏡或外科開腹手術(shù)無明顯差異[17-18]，這與我們的研究結(jié)果相符，因此NOTES并不會(huì)增加腹腔感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

NOTES 組手術(shù)時(shí)間明顯短于腹腔鏡組，且 NOTES組術(shù)后腹痛評(píng)分低于腹腔鏡組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明NOTES手術(shù)能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，且不會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用。這與既往國內(nèi)研究通過比較NOTES手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對(duì)不明原因腹水的臨床應(yīng)用得出的結(jié)論相符[15]。

因此NOTES 術(shù)在不明原因腹水的診斷中具有確診率高、術(shù)后并發(fā)癥少、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)勢(shì)，是一種安全、有效的手術(shù)方法，可以在臨床中應(yīng)用于不明原因腹水的診斷。

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