梁鳳，喬曉，王昌成，韓成艷，楊炳銀，楊士彥，劉樹青

[徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院（淮安市第二人民醫(yī)院） 消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223000]

上皮內(nèi)瘤變是癌浸潤前的腫瘤性改變，分為高級別及低級別瘤變。高級別瘤變與低級別瘤變的不同在于：結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常擴(kuò)展到上皮的上半部、甚至全層，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。近年來，早期癌變及癌前病變內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療發(fā)展迅速，手術(shù)方法也相對成熟，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）及內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFR）具有微創(chuàng)以及根治性治療的優(yōu)勢，給胃、食管早癌及癌前期病變的患者帶來極大的利益[1-3]。ESD能在直視下微創(chuàng)剝離大的消化道腫瘤，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和完整切除率高等優(yōu)點(diǎn)，其不足之處在于手術(shù)時間長、術(shù)中出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高，操作難度大。因此，臨床上難以廣泛開展。針對ESD的不足，許多治療器械也隨之開發(fā)應(yīng)用，其中黏膜切開刀是完成ESD最關(guān)鍵的設(shè)備。傳統(tǒng)的圈套器在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）的操作過程中運(yùn)用較廣，而在ESD的操作中，因其結(jié)構(gòu)的局限性，只能在病灶被基本剝離后起到圈套切除的作用。筆者對傳統(tǒng)的圈套器加以改進(jìn)，利用改良型圈套器代替黏膜切開刀及傳統(tǒng)的圈套器治療胃、食管上皮內(nèi)瘤變，已得到較好的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年12月-2018年1月經(jīng)纖維電子胃鏡及超聲胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)局限在黏膜層及黏膜下層的胃、食管上皮內(nèi)瘤變40例，分為改良型圈套器組（實(shí)驗組）及Dual刀治療組（經(jīng)典對照組），每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：直徑＞2.0 cm的0～Ⅱc級病變，行超聲內(nèi)鏡檢查及增強(qiáng)CT檢查未侵及黏膜下層且無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；抬舉征陽性：病變黏膜下注射可完全抬起。符合以上條件無內(nèi)鏡治療禁忌且患者同意接受內(nèi)鏡治療、選擇Dual刀或改良型圈套器行ESD術(shù)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的患者納入本研究。兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤分布部位及病理等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 器械

電子纖維胃十二指腸鏡（Olympus 290、260J系列），超聲胃鏡（Olympus EndoEcho EU-M2000），內(nèi)鏡注射針（杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技有限公司AG-5082-2420-2304），高頻電刀裝置（ERBE VO 300D），透明帽（Olympus D201），改良型圈套器由淮安市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心設(shè)計，并由杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技有限公司定制（圖1），Dual刀（Olympus KD-650系列），熱活檢鉗（Olympus FD-410LR）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

圖1 普通圈套器與改良型圈套器外形對比圖Fig. 1 Contrast diagram of the shape of the ordinary snare and the modified snare

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)典Dual刀方法①結(jié)合窄帶成像技術(shù)（narrow banding imaging，NBI）、碘染色、靛胭脂或用0.5%亞甲藍(lán)溶液噴灑染色來確定病變范圍，并進(jìn)行環(huán)周標(biāo)記（離病灶邊緣至少2 mm以上）；②標(biāo)記：應(yīng)用Dual刀于病灶邊緣約3 mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，每個標(biāo)記點(diǎn)間隔約2 mm；③黏膜下注射：將1 ml亞甲藍(lán)、1 ml腎上腺素和100 ml甘油果糖注射液混合配成溶液，通過內(nèi)鏡注射針在病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)各注入約2 ml，使病灶充分隆起；④環(huán)形切開：用Dual刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)，圍繞病灶1周將黏膜完整切開；⑤剝離病灶：應(yīng)用Dual刀于病灶下方黏膜下層進(jìn)行剝離，直至將病灶剝離；⑥回收標(biāo)本：用圈套器將切除病變組織回收，進(jìn)行病理學(xué)檢查；⑦創(chuàng)面處理：對于創(chuàng)面可見的血管予以熱活檢鉗電凝或鉗夾電凝。

1.3.2 改良型圈套器方法①確定病變范圍同經(jīng)典Dual刀法；②標(biāo)記：應(yīng)用改良型圈套器微露頭端，于病灶邊緣約3 mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，每個標(biāo)記點(diǎn)間隔約2 mm；③黏膜下注射同經(jīng)典Dual刀方法；④環(huán)形切開：用改良型圈套器露頭端2 mm，沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)圍繞病灶一周將黏膜完整切開；⑤剝離病灶：應(yīng)用改良型圈套器露出頭端1或2 mm于病灶下方黏膜下層進(jìn)行剝離，直至將病灶剝離；⑥回收標(biāo)本：用改良型圈套器將切除病變組織回收，進(jìn)行病理學(xué)檢查；⑦創(chuàng)面處理同經(jīng)典Dual刀方法。見圖2。

1.4 術(shù)后處理

兩組在術(shù)后處理上相同，均留院觀察3～7 d，術(shù)后禁食1 d，臥床休息，予以抑酸護(hù)胃、抗炎等對癥處理，觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥，第2天進(jìn)流質(zhì)，第3天進(jìn)半流質(zhì)，1周后正常飲食，術(shù)后3和6個月隨訪，復(fù)查胃鏡。比較兩組患者手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理、病灶整塊切除率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥和耗材費(fèi)用等。

1.5 需追加治療（食管切除/化療/放療）標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后病理提示：①病變黏膜下層浸潤深度≥200μm；②有脈管或淋巴管浸潤；③分化較差；④基底切緣有病變累及。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料組間比較用Pearson χ2檢驗或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 使用改良型圈套器行ESD切除食管高級別瘤變的操作過程Fig.2 Operation process of esophageal high-grade intraepithelial neoplasia was resected by ESD with a modified snare

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率均為100.0%。實(shí)驗組手術(shù)時間40～100 min，平均（72.3±13.4）min，對照組手術(shù)時間25～85 min，平均（55.2±16.4）min。實(shí)驗組術(shù)中出血量2～60 ml，平均（15.6±3.4）ml，對照組 0～ 50 ml，平均（12.6±5.7）ml。一次性耗材費(fèi)用：因患者手術(shù)的治療費(fèi)用相當(dāng)，這里主要比較耗材費(fèi)用，改良型圈套器費(fèi)用399元，Dual刀的費(fèi)用4 700元（且醫(yī)保報銷比例較低）。實(shí)驗組切除病灶長徑1.8～3.5 cm，平均（2.5±0.6）cm，對照組切除病灶長徑1.6～3.6 cm，平均（2.4±0.5）cm。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和病理比較

術(shù)后并發(fā)癥選取指標(biāo)為大出血及穿孔，兩組均無明顯出血及穿孔。實(shí)驗組中2例術(shù)前為低級別瘤變，術(shù)后病理示高級別瘤變，1例術(shù)前病理示高級別瘤變（男，76歲，既往有高血壓病），術(shù)后病理報告示食管鱗狀細(xì)胞癌2級，大部為原位癌，部分侵及黏膜肌層，局灶區(qū)侵及黏膜下層，且距基底部＜ 0.1 cm，疑有神經(jīng)侵犯，腫塊離切緣最近處緊靠切緣，與患者及其家屬溝通后，建議可選擇放化療或外科擴(kuò)大手術(shù)，家屬要求轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)后病理示部分鱗狀上皮低級別瘤變，食管旁淋巴結(jié)未見明顯轉(zhuǎn)移。對照組中1例術(shù)前為低級別瘤變，術(shù)后病理示高級別瘤變，1例術(shù)前為高級別瘤變，術(shù)后病理示食管原位癌。其余患者術(shù)前術(shù)后病理基本一致。實(shí)驗組中病灶整塊切除率95.0%（19/20），對照組100.0%（20/20）。見表 3。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者除實(shí)驗室中1例轉(zhuǎn)外科行擴(kuò)大手術(shù)外，其余患者術(shù)后3及6個月復(fù)查胃鏡及病理，病灶切除部位均無明顯復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Table 2 Comparisons of operation-related conditions between the two groups

表3 兩組患者術(shù)后病理和病灶整塊切除率比較Table 3 Comparisons of pathology and resection rate of whole lesion after operation between the two groups

3 討論

臨床上常用的黏膜切開刀有：針刀、Flex刀、Hook刀、Dual刀、Flush刀、Hybrid Knife、B刀、SB刀、IT刀系、Safe刀和Fork刀等[4]。本研究經(jīng)典對照組術(shù)中所使用的Dual刀，其刀頭端呈半球型，容易鉤住組織，末端伸出長度固定，防止刀頭長度的突然變化，膨大的末端電荷數(shù)減少，防止切割過程中的出血，該刀有伸出和收納狀態(tài)，在收納狀態(tài)時可以用于標(biāo)記。此外刀鞘的外徑細(xì)，吸引性能好，在臨床上廣泛使用。實(shí)驗組中所用的改良型圈套器為本科內(nèi)鏡中心設(shè)計后交由廠家定制，外形上不同于傳統(tǒng)的“大圓頭、多股絲”圈套器，改為更利于ESD操作的“小圓頭、單絲”圈套器，一件改良型圈套器代替Dual刀及圈套器兩件器械的作用，可以治療胃、食管上皮內(nèi)瘤變及各種黏膜下腫瘤。

本研究顯示，兩組患者手術(shù)成功率均為100.0%；兩組術(shù)中出血量和術(shù)后病灶長徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.342，P=0.576）；實(shí)驗組有1例術(shù)后病理回報示食管鱗狀細(xì)胞癌2級，大部為原位癌，部分侵及黏膜肌層，局灶區(qū)侵及黏膜下層，且距基底部＜ 0.1 cm，疑有神經(jīng)侵犯，腫塊離切緣最近處緊靠切緣，筆者把它定位為未整體切除，但有一點(diǎn)需要明確的是，這與筆者選擇的手術(shù)方式無關(guān)，分析其原因發(fā)現(xiàn)，除了術(shù)前活檢取材位置偏差和內(nèi)鏡活檢取材淺表等因素外，最主要的原因是：患者在進(jìn)行食管黏膜活檢前，高級別瘤變與癌已經(jīng)并存。食管活檢標(biāo)本通常只包括固有層和黏膜上皮，在不做深部活檢的情況下，通常不會涉及黏膜肌層。兩組患者的病灶整體切除率分別為95.0%和100.0%；術(shù)后兩組患者均無明顯出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。實(shí)驗組術(shù)前低級別瘤變與高級別瘤變均為10例，其中術(shù)前2例低級別瘤變，術(shù)后病理提示高級別瘤變，術(shù)前1例高級別瘤變患者術(shù)后病理示鱗狀細(xì)胞癌；對照組術(shù)前低級別瘤變和高級別瘤變分別為7和13例，其中1例術(shù)前低級別瘤變術(shù)后病理示高級別瘤變，術(shù)前1例高級別瘤變術(shù)后病理提示食管原位癌（病灶距離切緣和基底部＞ 0.1 cm），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.523）。ESD手術(shù)能切除黏膜肌層、固有層和黏膜上皮等，更有助于發(fā)現(xiàn)癌性病變，這也是活檢與手術(shù)病理檢查的主要差別。本研究術(shù)后3和6個月隨訪結(jié)果示，實(shí)驗組1例ESD后病理提示食管鱗狀細(xì)胞癌的患者，轉(zhuǎn)胸外科行開胸擴(kuò)大手術(shù)，術(shù)后病理示部分鱗狀上皮低級別瘤變，食管旁淋巴結(jié)、劍突下、下肺韌帶旁和胃左淋巴結(jié)均未見明顯轉(zhuǎn)移，術(shù)后患者因肺部感染轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU），術(shù)后20 d因嚴(yán)重的肺部感染導(dǎo)致死亡，其他患者復(fù)查胃鏡和病理，病灶處均未發(fā)現(xiàn)有病變。實(shí)驗組比對照組手術(shù)時間長17 min左右，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.032）。比較兩組患者使用的黏膜切開刀的價格，Dual刀單價為4 700元，價格昂貴且為一次性耗材，醫(yī)保報銷比例低，而本研究中所用的改良型圈套器價格為399元，遠(yuǎn)低于Dual刀的單價。雖然從手術(shù)時間上看，實(shí)驗組并不占優(yōu)勢，但手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后整體切除術(shù)等方面，兩組基本相當(dāng)，且從手術(shù)耗材費(fèi)用上看，實(shí)驗組中的改良型圈套器更是具有絕對的優(yōu)勢。

目前，對于胃、食管低級別瘤變，原則上是隨訪，也可以行診斷性ESD術(shù)。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，對于病灶＞ 20 mm、表面充血、表面潰瘍的胃、食管低級別瘤變，可能存在或進(jìn)展為高級別瘤變，且活檢及手術(shù)病理檢查有一定差異，應(yīng)積極行EMR或ESD診斷性切除，以更加準(zhǔn)確地提供診斷和治療方案，這一點(diǎn)在本研究中也有所體現(xiàn)。而內(nèi)鏡下食管黏膜活檢診斷為高級別瘤變的患者，部分可能已經(jīng)存在癌性病變，應(yīng)引起患者和臨床醫(yī)師的重視，早實(shí)施內(nèi)鏡下治療，有助于獲得完整的、精確的病理學(xué)診斷，改善患者預(yù)后。

本研究中，實(shí)驗組1例切緣陽性的患者轉(zhuǎn)外科擴(kuò)大手術(shù)，術(shù)后病理無明顯癌變殘留組織，表明本研究手術(shù)切除的完整性達(dá)標(biāo)，類似的病例也有文獻(xiàn)[6]報告。胃食管的外科手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥較多，許多研究將ESD用于上消化道早期惡性腫瘤的治療，并與外科手術(shù)的安全性及有效性進(jìn)行對比，ESD在總體生存率上不低于手術(shù)切除，并且在術(shù)后恢復(fù)、生活質(zhì)量上明顯優(yōu)于手術(shù)治療，即使?jié)M足擴(kuò)大適應(yīng)證的ESD，其5年生存率也能達(dá)到92.6%～100.0%[7-10]。2018年6月2日-2018年6月5日，由美國胃腸病協(xié)會（American Gastroenterological Association，AGA）、美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（American Society Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）和消化外科學(xué)會（Society for Surgery of Alimentary Tract，SSAT）聯(lián)合主辦了消化專業(yè)會議-美國消化疾病周（Digestive Disease Week，DDW），該會議上提出[11]，盡管食管早期鱗癌的外科切除被認(rèn)為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但往往伴隨著較高的并發(fā)癥率及死亡率，大家也越來越關(guān)注微創(chuàng)治療在這類患者中的應(yīng)用。來自上海中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的張軼群教授匯報了一項研究[12]，通過對322例ESD和274例外科切除的食管早期鱗癌患者進(jìn)行分析比較后，發(fā)現(xiàn)在T1a和T1b期的食管早期鱗癌患者中，ESD手術(shù)的圍手術(shù)期不良事件更少，而生存率及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移率與外科切除組無差異，這為早期食管鱗癌治療方式的選擇提供了進(jìn)一步的證據(jù)支持。國內(nèi)也有研究[13]發(fā)現(xiàn)，ESD對早期胃癌是一種安全且能達(dá)到同等療效的治療方法，對于黏膜層或黏膜下淺層、分化好、無潰瘍形成的早期胃癌或＜ 2.0 cm的未分化型黏膜內(nèi)癌，ESD基本能達(dá)到治愈；對于黏膜下深層的胃癌，需根據(jù)患者情況綜合評估治療方案。

隨著ESD技術(shù)的發(fā)展，改良型圈套器在ESD術(shù)中的運(yùn)用，具有極高的經(jīng)濟(jì)價值，值得在臨床廣泛開展。不足之處在于：相對于各種更加得心應(yīng)手的進(jìn)口黏膜切開刀來說，如何縮短手術(shù)時間，對手術(shù)醫(yī)師的操作和動手能力是一個極大的考驗。因此，需要臨床醫(yī)師更加勤勉，多加練習(xí)，在專業(yè)領(lǐng)域做出更大的貢獻(xiàn)。