王 偉，馬鳳寧，劉 紅，施國偉，丁 強(qiáng)，何家揚(yáng)

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科、復(fù)旦大學(xué)泌尿外科研究所、復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，上海 200240；2.南通大學(xué)杏林學(xué)院，江蘇南通 226001；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科、復(fù)旦大學(xué)泌尿外科研究所，上海 200040)

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，其中又多以上尿路結(jié)石為主。近年來上尿路結(jié)石的發(fā)病率逐漸上升[1]，成分呈多樣化，主要包括草酸鈣、碳磷灰石、磷酸鎂銨、尿酸、胱氨酸等，不同成分的結(jié)石應(yīng)采取不同的治療和預(yù)防方法[2]。因此了解結(jié)石成分對(duì)于泌尿系結(jié)石的防治非常重要。

雙側(cè)上尿路同時(shí)存在結(jié)石在泌尿系結(jié)石患者中也比較常見，常常由于全身代謝性因素引起，雙側(cè)均易發(fā)病，且往往被認(rèn)為成分相同[3]。但臨床上觀察到一部分患者雙側(cè)結(jié)石的成分并不一致，對(duì)于這類患者，不能根據(jù)一側(cè)的結(jié)石成分推測另一側(cè)，而應(yīng)行雙側(cè)結(jié)石成分分析。至今尚無明確結(jié)論可知哪些患者雙側(cè)結(jié)石的成分不同。

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科自2001年開展泌尿系結(jié)石成分分析以來，至今已經(jīng)完成2 800余例，時(shí)間跨度17年，積累了豐富的資料，并構(gòu)建了泌尿系結(jié)石成分?jǐn)?shù)據(jù)庫(Database of Stone Composition Urolithiasis，DSCU)[4]。本研究根據(jù)DSCU中雙側(cè)上尿路結(jié)石患者的數(shù)據(jù)，探討雙側(cè)上尿路結(jié)石類型不同的比例和可能原因。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象研究對(duì)象為DSCU數(shù)據(jù)庫中2001至2017年在我院泌尿外科就診的雙側(cè)上尿路結(jié)石患者，雙側(cè)結(jié)石均行結(jié)石成分分析，結(jié)石標(biāo)本通過經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡或硬鏡碎石取石術(shù)、開放性手術(shù)獲取。未行結(jié)石成分分析、單側(cè)存在多發(fā)結(jié)石、結(jié)石標(biāo)本來源于體外沖擊波碎石后尿中排石的患者未納入本研究。雙側(cè)結(jié)石處理的先后順序根據(jù)總腎功能、結(jié)石部位、處理難易程度決定，對(duì)部分一般情況較好、結(jié)石清除相對(duì)容易的患者同期處理雙側(cè)結(jié)石[5]。有尿路感染的患者在感染得到控制后再行手術(shù)。腎功能處于尿毒癥期、伴水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者先行血液透析，同時(shí)行輸尿管逆行置管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待病情穩(wěn)定后再處理結(jié)石。

1.2 變量定義及測定方法結(jié)果變量為雙側(cè)結(jié)石類型不同，定義為結(jié)石的主要成分(>50%)不同，采用紅外光譜分析法進(jìn)行結(jié)石分析，測定結(jié)石成分。取1～2 mg結(jié)石粉末在瑪瑙研缽中研細(xì)，加光譜純KBr粉(國藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司)100～200 mg充分混合并研磨成2 μm級(jí)的粉末，采用壓片設(shè)備，壓制成直徑13 mm、厚度約1 mm、透明度好的薄片，通過傅立葉紅外光譜儀VECTOR 22型(德國BRUKER)自動(dòng)分析系統(tǒng)測定結(jié)石成分，根據(jù)紅外光譜特點(diǎn)進(jìn)行定性分析。波數(shù)范圍4 000～400/cm，分辨率4/cm，掃描32次，壓力10 mPa[6]。根據(jù)結(jié)石的主要成分(>50%)定義結(jié)石類型，將結(jié)石分為草酸鈣結(jié)石(一水草酸鈣和二水草酸鈣)、尿酸結(jié)石(無水尿酸、一水尿酸鈉、二水尿酸和尿酸銨)、磷酸鈣結(jié)石(碳磷灰石、羥磷灰石、透鈣磷石、磷酸三鈣和磷酸十鈣)、胱氨酸結(jié)石等。感染性結(jié)石定義為碳磷灰石、磷酸鎂銨和尿酸胺結(jié)石。

預(yù)測變量為年齡、性別、血肌酐、腎小球?yàn)V過率估值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、尿路感染。年齡為結(jié)石診斷時(shí)的患者年齡；血肌酐為結(jié)石診斷時(shí)的腎功能測定值；尿路感染定義為尿白細(xì)胞陽性或/和尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性；eGFR根據(jù)CKD-EPI公式計(jì)算[7-8]，即141×(血肌酐min/κ,1)α×(血肌酐max/κ,1)-1.209×0.993年齡×1.018(若為女性)，κ值為0.7(女性)和0.9(男性)，α為-0.329(女性)和-0.411(男性)，單位為mL/(min×1.73 m2)。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本情況共有112例患者納入本研究，男性94例(83.9%)，女性18例(16.1%)，中位發(fā)病年齡54(28～77)歲，其中雙腎結(jié)石66例(58.9%)、雙側(cè)輸尿管結(jié)石18例(16.1%)、一側(cè)腎結(jié)石一側(cè)輸尿管結(jié)石28例(25.0%)。在所有224份結(jié)石標(biāo)本中，單純性結(jié)石36份(16.1%)，均為草酸鈣結(jié)石；混合性結(jié)石188份(83.9%)，以草酸鈣、碳磷灰石混合為主。以結(jié)石主要成分(>50%)定義結(jié)石類型，224份結(jié)石標(biāo)本中草酸鈣結(jié)石的檢出率最高，達(dá)176例(78.6%)，碳磷灰石44例(19.6%)、磷酸鎂銨結(jié)石4例(1.8%)。術(shù)前總腎功能正常者76例，腎功能不全36例。合并尿路感染者84例。

2.2 雙側(cè)結(jié)石患者結(jié)石類型的異同在全部112例患者中，共有16例雙側(cè)結(jié)石的類型不同，約占14.3%(16/112)，其余96例患者雙側(cè)結(jié)石類型相同。在16例雙側(cè)結(jié)石類型不同的患者中，均表現(xiàn)為一側(cè)草酸鈣結(jié)石、另一側(cè)感染性結(jié)石，感染性結(jié)石包括碳磷灰石12例、磷酸鎂銨4例。96例雙側(cè)結(jié)石類型相同的患者中，草酸鈣結(jié)石80例(83.3%)，碳磷灰石16例(16.7%)，無尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。

2.3 雙側(cè)結(jié)石患者結(jié)石類型差異的可能因素雙側(cè)結(jié)石類型不同和雙側(cè)結(jié)石類型相同兩組的年齡、性別、血肌酐和eGFR比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而合并尿路感染的比例組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)結(jié)石類型相同的患者中，尿路感染的比例為70.8%，雙側(cè)結(jié)石類型不同患者中尿路感染的比例高達(dá)100%，較結(jié)石類型相同者更高(P<0.05，表1)。

表1 可能的影響因素在雙側(cè)結(jié)石類型不同和雙側(cè)結(jié)石類型相同患者中的比較

影響因素結(jié)石類型不同(n=16)結(jié)石類型相同(n=96)χ2/t值P值年齡[歲,中位數(shù)(范圍)]50(34～65)55(28～77)-1.4620.144男性[例(%)]16(100)78(81.3)3.5740.059肌酐(μmol/L,x±s)110.8±11.1106.1±11.60.4110.681eGFR[mL/(min×1.73 m2),x±s]65.9±5.668.1±5.4-0.3970.691尿路感染[例(%)]16(100.0)68(70.8)6.2220.013

eGFR:腎小球?yàn)V過率估值。

3 討 論

了解結(jié)石成分在泌尿系結(jié)石的臨床診治中十分重要，根據(jù)結(jié)石成分確定相應(yīng)的防治方案，能有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。例如：草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)限制高草酸食物的攝入，尿酸結(jié)石患者需堿化尿液，感染性結(jié)石患者需控制尿路感染[9]。

雙側(cè)上尿路結(jié)石的發(fā)病常常由于系統(tǒng)性代謝異常，導(dǎo)致雙側(cè)腎臟分泌的尿液容易結(jié)晶形成結(jié)石，因此往往認(rèn)為雙側(cè)結(jié)石的類型相同。對(duì)于病情不允許同期雙側(cè)手術(shù)的雙側(cè)上尿路結(jié)石患者，可以先分析一側(cè)的結(jié)石樣本，結(jié)合血尿代謝性評(píng)估的結(jié)果，推測另一側(cè)的結(jié)石成分，從而選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，例如利用藥物溶石治療尿酸結(jié)石，可避免手術(shù)[10]。

但本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)上尿路結(jié)石成分不一致的比例達(dá)14.3%，需要引起泌尿外科醫(yī)師的注意。KADLEC等[11]也對(duì)59例雙側(cè)腎結(jié)石患者進(jìn)行結(jié)石成分分析，發(fā)現(xiàn)有15例(25.4%)雙側(cè)結(jié)石類型不同，其中30%以磷酸鈣為主要成分，而且結(jié)石類型不同的患者較結(jié)石類型相同者更年輕、腎功能更好。國內(nèi)周大慶等[10]研究了126例雙側(cè)尿路結(jié)石患者的結(jié)石成分，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)成分完全一致的有63例(52%)，不一致的有59例(48%)，其中雙側(cè)成分完全不一致的有25例(20%)，部分不一致的有34例(28%)。因此，對(duì)這部分患者而言，不能通過一側(cè)的結(jié)石成分推測對(duì)側(cè)的結(jié)石成分，需要分別行結(jié)石成分分析，采用不同的結(jié)石預(yù)防方案，否則易發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，合并泌尿系感染時(shí)，雙側(cè)結(jié)石類型不同的可能性較高，一側(cè)為感染性結(jié)石、一側(cè)為草酸鈣結(jié)石的現(xiàn)象常見，因此推測尿路感染可能是導(dǎo)致該現(xiàn)象的原因。例如高草酸尿患者，由于系統(tǒng)性的原因，雙側(cè)上尿路均容易形成草酸鈣結(jié)石，但一側(cè)局部存在的尿路感染，使得結(jié)石類型由草酸鈣向感染性轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致兩側(cè)的結(jié)石類型不一致。因?yàn)槊谀蛳蹈腥镜闹虏【鷷?huì)產(chǎn)生尿素酶，將尿液中的尿素分解為氨和二氧化碳，形成銨離子，增加尿pH值，銨與尿中的鈣、鎂、磷酸根等易結(jié)合形成磷酸鎂銨或碳磷灰石等感染性結(jié)石[12]。雙側(cè)結(jié)石類型不同的現(xiàn)象，也提示最終決定結(jié)石成分的各種因素中，不光有全身的系統(tǒng)性因素，尿路局部微環(huán)境也是一個(gè)重要的因素。

由于DSCU中部分雙側(cè)上尿路結(jié)石的患者缺少分側(cè)的結(jié)石成分?jǐn)?shù)據(jù)，所以納入研究的病例數(shù)有限。其中雙側(cè)結(jié)石類型不同的事件數(shù)僅16例，而需要校正的混雜因素相對(duì)較多，所以未能行Logistic多元回歸分析。由于缺乏分側(cè)的尿標(biāo)本，未能行分側(cè)尿理化檢測，對(duì)結(jié)石類型不同的原因未能深入探討。

綜上所述，雙側(cè)上尿路結(jié)石類型不同的比例近15%，應(yīng)引起泌尿外科醫(yī)師的注意。對(duì)于這一部分患者，基于24小時(shí)總體尿液標(biāo)本的尿生化評(píng)估可能不能充分反映患者體內(nèi)的代謝情況，需要進(jìn)行分側(cè)尿液檢查。合并泌尿系感染時(shí)，雙側(cè)結(jié)石類型不同的可能性更高，提示尿路局部或微環(huán)境因素也會(huì)影響結(jié)石成分。