徐 煒,胡宏業(yè),王允武,張書(shū)賢

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬泌尿外科,安徽蕪湖 241000)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,臨床上常見(jiàn)的為非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤[1],根據(jù)其生物學(xué)特性容易在膀胱內(nèi)形成局部轉(zhuǎn)移灶,并且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。目前常見(jiàn)的手術(shù)方式主要是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT),但是由于TURBT在手術(shù)過(guò)程中存在瘤體切除不完整、出血較多、易膀胱穿孔等多方面問(wèn)題局限了其在臨床上的運(yùn)用[2]。而1 470 nm半導(dǎo)體激光作為一種新型手術(shù)激光,與TURBT相比具有不刺激閉孔神經(jīng)、微創(chuàng)可控性強(qiáng)、術(shù)后并發(fā)癥少、腫瘤復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),與其他激光等相比,1 470 nm激光具有較強(qiáng)的汽化切割能力和止血效果,可以精確至1 cm以內(nèi)切割膀胱組織,副損傷小[3]。本文對(duì)比1 470 nm半導(dǎo)體激光與TURBT對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的療效和安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年6月曾就診于我院的膀胱癌患者43例,術(shù)后病理報(bào)告均確診為非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌。根據(jù)兩種不同的手術(shù)方式分為等離子電切組(電切組)23例和1 470 nm半導(dǎo)體激光組(激光組)20例。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤的數(shù)目、生長(zhǎng)的位置等組間對(duì)比,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P<0.05，表1)。

表1 激光組和電切組患者的基本資料對(duì)比

臨床參數(shù)激光組(n=20)電切組(n=23)χ2/t值P值男/女[例(%)]13(65.0)/7(35.0)15(65.2)/8(34.8)1.1170.085年齡(歲)62.3±10.264.3±9.71.5350.071腫瘤大小(mm)22.3±6.320.6±4.61.0640.093單發(fā)/多發(fā)(例)16/416/70.0420.895腫瘤位置[例(%)]0.9250.393 三角區(qū)8(40.0)9(39.1) 兩側(cè)壁4(20.0)5(21.7) 頂壁2(10.0)1(4.4) 后壁6(30.0)8(34.8)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診療和隨訪資料完整；術(shù)后病理檢查明確診斷為非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)性疾病、心肺功能不全、肝腎功能障礙、自身免疫系統(tǒng)異常性疾病、其他腫瘤術(shù)后與精神性疾病患者等。

1.3 治療方法患者采用截石體位在腰硬聯(lián)合麻醉下接受手術(shù)。電切組采用等離子雙極內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(英國(guó)佳樂(lè)),在觀察鏡直視下通過(guò)操作腔置入電切環(huán),從瘤體的表面由遠(yuǎn)及近進(jìn)行電切,直至膀胱淺肌層,并將切取的腫瘤和部分肌層組織送病理學(xué)檢查,電切范圍為瘤體周?chē)? cm的膀胱黏膜。激光組應(yīng)用國(guó)產(chǎn)ML-DD01F半導(dǎo)體激光系統(tǒng),波長(zhǎng)為1 470 nm,采用額定的40 W輸出功率,操作鏡為F23德國(guó)Storz公司生產(chǎn)的回流式電切鏡。旋切剜除瘤體及其周?chē)? cm以內(nèi)的膀胱黏膜,切割深度達(dá)膀胱淺肌層,將膀胱腫瘤連同肌層一并整塊剜除。

兩組患者術(shù)后均保留導(dǎo)尿管,視病情拔除。術(shù)后采用吉西他濱膀胱灌注化療,周期是前兩個(gè)月每周1次,后10個(gè)月每月1次。術(shù)后每3個(gè)月來(lái)我院復(fù)查泌尿系B超、腹部CT或者膀胱鏡檢查,明確有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,所有資料均記錄在案。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、保留導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、平均住院天數(shù)和術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較術(shù)中出血量、保留導(dǎo)尿時(shí)間,兩組患者對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、平均住院天數(shù)、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率4項(xiàng)指標(biāo)激光組均低于電切組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

2.2 兩組患者隨訪情況隨訪術(shù)后1年兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第2年激光組腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于電切組(P=0.030，表2)。

表2 激光組和電切組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及隨訪情況比較

指標(biāo)激光組(n=20)電切組(n=23)t/?2值P值手術(shù)時(shí)間(min)25.6±9.540.2±10.56.6510.019術(shù)中出血量(mL)20.4±9.430.1±11.52.2120.072閉孔神經(jīng)反射率[例(%)]05(21.73)4.0580.041保留導(dǎo)尿時(shí)間(d)3.6±0.84.1±1.41.8130.170術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間(d)1.2±0.82.9±1.16.0200.020平均住院天數(shù)(d)4.0±1.36.7±2.15.8540.021術(shù)后1年復(fù)發(fā)[例(%)]02(8.69)0.3900.532術(shù)后2年復(fù)發(fā)[例(%)]06(26.08)4.6820.030

3 討 論

臨床上常見(jiàn)的膀胱腫瘤多為非肌層浸潤(rùn)性[4],其發(fā)病率逐年增加且趨于年輕化[5],如得不到及時(shí)有效的治療,腫瘤會(huì)進(jìn)展突破膀胱肌層,甚至轉(zhuǎn)移到其他臟器,嚴(yán)重威脅患者的健康。目前為止常見(jiàn)的治療淺表膀胱癌的手術(shù)方式主要是TURBT,其工作原理是通過(guò)電極形成動(dòng)態(tài)的等離子體,通過(guò)高頻電流直接作用于膀胱黏膜組織,產(chǎn)生電汽化切割組織和電凝止血功能[6],在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中確實(shí)取得了滿意的療效。但是這種術(shù)式在操作過(guò)程中產(chǎn)生的高頻電流容易刺激閉孔神經(jīng)反射,導(dǎo)致術(shù)中膀胱穿孔、出血影響手術(shù)視野,增加手術(shù)并發(fā)癥并影響患者的預(yù)后。因此,在不影響療效的前提下,減少手術(shù)并發(fā)癥,縮短住院天數(shù)和手術(shù)時(shí)間成為治療膀胱腫瘤的關(guān)鍵。近年發(fā)展的各種新型激光治療方式應(yīng)運(yùn)而生,其中1 470 nm半導(dǎo)體激光旋切剜除術(shù)為治療膀胱腫瘤提供了一種創(chuàng)新型方法[7]。

同等離子電切環(huán)相比,1 470 nm半導(dǎo)體激光對(duì)組織熱損傷小,可控性強(qiáng),采用接觸性方式進(jìn)行汽化切割,能精準(zhǔn)控制組織的深度和范圍,在切割的同時(shí)能迅速電凝止血,出血少為手術(shù)暴露了一個(gè)良好的視野,術(shù)后形成的瘢痕相較于等離子電切要少。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)臨床對(duì)照回顧性分析了1 470 nm半導(dǎo)體激光在非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤中的安全性和有效性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)激光組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗和保留導(dǎo)尿時(shí)間明顯短于對(duì)照組,使患者受益,是一種安全有效的治療方式[8]。本次研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)中出血量對(duì)比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是因?yàn)樾g(shù)中沖洗液混雜血液計(jì)量存在人為誤差、樣本量不足等多方面原因?qū)е?。正是因?yàn)檫@種半導(dǎo)體激光的可控性強(qiáng)，穩(wěn)定性高,能量比較集中,術(shù)中可以通過(guò)擺動(dòng)光纖頭端快速的切下瘤體和周?chē)M織,并形成一個(gè)0.5 mm的凝固帶,減少了術(shù)中和術(shù)后脫痂出血的風(fēng)險(xiǎn),從而使術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗、保留導(dǎo)尿管的時(shí)間變短,患者住院天數(shù)也隨之縮短,對(duì)于患者無(wú)論是從手術(shù)的安全性、有效性以及經(jīng)濟(jì)效益上來(lái)說(shuō)都是優(yōu)于電切治療的。近期有學(xué)者通過(guò)對(duì)比兩組患者的臨床療效得出了相同的結(jié)論,半導(dǎo)體激光治療非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤臨床療效確切,手術(shù)操作簡(jiǎn)便,術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥少,安全性高,并且腫瘤的復(fù)發(fā)率也隨之下降[3]。本次研究中發(fā)現(xiàn)激光組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和平均住院天數(shù)均短于電切組,兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但術(shù)后保留導(dǎo)尿時(shí)間未見(jiàn)明顯差異,考慮有些患者合并其他基礎(chǔ)疾病需長(zhǎng)期臥床或者拒絕拔除導(dǎo)尿管所致,該結(jié)論可行性還需長(zhǎng)期大樣本的結(jié)果來(lái)佐證。

相較于等離子而言,這種新型的激光沒(méi)有電磁場(chǎng)的效應(yīng),不會(huì)產(chǎn)生高頻電流,特別是剜除膀胱兩側(cè)壁的腫瘤時(shí),不會(huì)刺激閉孔神經(jīng)反射,顯著降低膀胱穿孔風(fēng)險(xiǎn)。本研究中激光組未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射,而電切組有5例,兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率的降低提高了手術(shù)安全性。這種激光在剜除膀胱腫瘤的時(shí)候由遠(yuǎn)及近,保留了腫瘤的完整性,同時(shí)可以阻斷并封閉淋巴管,降低了腫瘤細(xì)胞形成的微轉(zhuǎn)移灶向其他部位擴(kuò)散。有學(xué)者通過(guò)2年隨訪對(duì)比兩種術(shù)式治療膀胱腫瘤患者的預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)激光組腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組,半導(dǎo)體激光能有效地控制腫瘤復(fù)發(fā),延緩疾病進(jìn)展[9]。本次研究的結(jié)論同樣佐證了這點(diǎn),兩組患者術(shù)后隨訪第1年的結(jié)果是激光組與電切組復(fù)發(fā)率為(0vs. 8.69%,P>0.05),兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后第2年激光組腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于電切組(0vs. 26.08%,P<0.05)。

相較于等離子而言,1 470 nm半導(dǎo)體激光的手術(shù)適應(yīng)證更廣,手術(shù)禁忌證更少,甚至本次研究中心肺功能不全或者合并其他基礎(chǔ)疾病的患者都可以激光剜除,術(shù)中出血少,在剜除的同時(shí)可以破壞脫落的腫瘤細(xì)胞,腫瘤種植到膀胱黏膜其他部位的機(jī)率減少,從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率低于等離子組。而第1年兩組腫瘤復(fù)發(fā)率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能是因?yàn)楸敬卧囼?yàn)是單中心研究、樣本量較少,需要長(zhǎng)期、多中心及大樣本的研究結(jié)果證實(shí)。

綜上,1 470 nm半導(dǎo)體激光剜除術(shù)在治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤上突出了其獨(dú)特性,在有效性和安全性上要優(yōu)于傳統(tǒng)的等離子電切,并且操作簡(jiǎn)便,術(shù)中和術(shù)后導(dǎo)致的并發(fā)癥較少,同時(shí)也降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率,無(wú)論從經(jīng)濟(jì)效益方面還是臨床療效方面都值得推廣。