朱進(jìn)璐，朱鳴萍，楊方緯，季俊男

(義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000)

目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)34.9%，位居世界第二，僅次于巴西的56.0%，但隨著產(chǎn)科理念的進(jìn)步和臨床研究的深入，剖宮產(chǎn)的弊端逐漸顯現(xiàn)[1]。此外，我國(guó)自2016年正式實(shí)行“全面二孩”政策以來，產(chǎn)科和廣大育齡女性對(duì)分娩方式的選擇更加重視，對(duì)于具備引產(chǎn)指征且無絕對(duì)手術(shù)指征的產(chǎn)婦，建議優(yōu)先選擇引產(chǎn)提高陰道分娩的可能。宮頸的成熟度是引產(chǎn)是否成功的關(guān)鍵因素，對(duì)于宮頸成熟度較差的產(chǎn)婦可給予藥物或?qū)m頸球囊擴(kuò)張以促進(jìn)宮頸成熟，這方面的研究較多[2-3]。但關(guān)于不同宮頸擴(kuò)張球囊的引產(chǎn)效果的報(bào)道較少，單腔球囊和COOK雙球囊的促宮頸成熟效果是否有明顯差異尚需大量研究探索。本研究旨在探討上述兩種不同宮頸擴(kuò)張球囊的應(yīng)用效果，為指導(dǎo)產(chǎn)科引產(chǎn)和改善母嬰結(jié)局提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取義烏市中心醫(yī)院產(chǎn)科2018年1月至2019年5月期間500例接受宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)的足月妊娠產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥37周，B超提示單胎頭位妊娠，胎膜完整；②陰道檢查未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道異常、念珠菌和滴蟲感染，Bishop宮頸成熟度評(píng)分<6分，符合引產(chǎn)指征；③無剖宮產(chǎn)或子宮肌壁手術(shù)史；④產(chǎn)婦及家屬知曉本研究目的，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎等功能不全、精神性疾病、血液或免疫系統(tǒng)缺陷、陰道炎癥或其他婦科疾??；②存在胎膜早破、前置胎盤、瘢痕子宮、胎兒窘迫、頭盆不稱等引產(chǎn)禁忌證；③無法有效配合研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將500例產(chǎn)婦分為單腔球囊組和COOK球囊組，每組均250例。收集并整理兩組產(chǎn)婦的姓名、年齡、身高、體重、孕周、孕次、產(chǎn)前Bishop評(píng)分等資料。

1.2 方法

術(shù)前囑咐產(chǎn)婦排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道和宮頸。①單腔球囊組：用無齒卵圓鉗夾住球囊根部，輕緩插入宮頸約10cm，待導(dǎo)管凸起處進(jìn)入宮頸口內(nèi)即可，經(jīng)導(dǎo)管注入無菌生理鹽水150mL，再次確認(rèn)球囊位于宮腔內(nèi)；②COOK球囊組：子宮和陰道球囊導(dǎo)管分別標(biāo)有“U”“V”，顏色為紅色和綠色，用無齒卵圓鉗夾住球囊根部插入宮頸內(nèi)口，仔細(xì)確認(rèn)兩支球囊均進(jìn)入宮頸管，向子宮球囊注入無菌生理鹽水40mL，子宮球囊擴(kuò)張后輕輕向外牽拉導(dǎo)管，使得子宮球囊緊貼宮頸內(nèi)口和陰道球囊位于宮頸管外口。然后向陰道球囊內(nèi)注入無菌生理鹽水40mL。確保兩個(gè)球囊位于宮頸內(nèi)外口兩側(cè)后，取出陰道窺器，向兩個(gè)球囊內(nèi)分別注入無菌生理鹽水直至80mL。

兩組球囊放置完畢后，用防過敏膠布將球囊管尾端固定于產(chǎn)婦大腿內(nèi)側(cè)，產(chǎn)婦可自由活動(dòng)，球囊放置時(shí)間均為12h。球囊放置期間密切觀察產(chǎn)婦有無不適，術(shù)后持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)30min無異常后返回病房。若出現(xiàn)有效宮縮并伴有宮口開大，球囊自然脫落后，提示臨床狀態(tài)，送至產(chǎn)房監(jiān)測(cè)產(chǎn)程；若發(fā)現(xiàn)自然破膜需即刻取出球囊；若未出現(xiàn)臨產(chǎn)狀態(tài)或自行分娩，放置12h結(jié)束后取出球囊，即刻Bishop評(píng)分≥6分行人工破膜術(shù)。若破膜后30min未出現(xiàn)有效宮縮，給予縮宮素靜脈滴注。本研究所用宮頸擴(kuò)張球囊分別購于江蘇愛源科技有限公司(愛嬰一次性球囊擴(kuò)張器，產(chǎn)品規(guī)格：AY-K-1)和美國(guó)COOK公司(COOK庫克子宮頸擴(kuò)張球囊，產(chǎn)品貨號(hào)J-CRB-184000)，均由具有3年以上引產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師操作。

1.3 研究指標(biāo)

①促宮頸成熟效果：球囊放置12h后行宮頸Bishop評(píng)分，Bishop評(píng)分增加>3分為顯效，增加2～3分為有效，增加<2分為無效；②產(chǎn)婦分娩情況：包括誘發(fā)有效宮縮時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、產(chǎn)后2h出血量；③母嬰不良結(jié)局：包括產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染及新生兒窒息、羊水污染等發(fā)生率，其中新生兒Apgar評(píng)分<7分為窒息判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦基線資料比較

兩組產(chǎn)婦基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組球囊擴(kuò)張促宮頸成熟效果比較

兩組引產(chǎn)后Bishop評(píng)分和促宮頸成熟有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式和產(chǎn)后2h出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但COOK球囊組誘發(fā)有效宮縮的時(shí)間顯著短于單腔球囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組母嬰不良結(jié)局比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染和新生兒窒息、羊水污染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表1 兩組產(chǎn)婦基線資料比較

表2 兩組球囊擴(kuò)張促宮頸成熟效果比較

表3 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

表4 兩組產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局狀況比較 [n(%)]

3 討論

3.1 促宮頸成熟的方法及其優(yōu)缺點(diǎn)

對(duì)于合并妊娠期高血壓或糖尿病、羊水偏少的足月妊娠產(chǎn)婦，以往產(chǎn)科習(xí)慣采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，但近些年對(duì)于剖宮產(chǎn)的認(rèn)識(shí)趨于理性，妊娠晚期引產(chǎn)以促進(jìn)陰道分娩、避免盲目的剖宮產(chǎn)成為產(chǎn)科新理念[4]。宮頸條件的成熟度是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵，Bishop評(píng)分越高，引產(chǎn)成功率越高，因此選擇理想的促宮頸成熟方法尤為重要。藥物引產(chǎn)是促宮頸成熟的傳統(tǒng)方法，比如靜脈滴注縮宮素、陰道放置前列腺素E2(PGE2)等[5]，前者雖然方便調(diào)整給藥劑量，引產(chǎn)安全性高，但促宮頸成熟效果欠佳，后者易引起子宮過度刺激和胎兒窘迫發(fā)生率，因此均不是理想的促宮頸成熟方法[6]。宮頸擴(kuò)張球囊通過機(jī)械刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸變軟、成熟，誘發(fā)有效宮縮促進(jìn)分娩，不僅安全性高，而且促宮頸成熟效果明顯優(yōu)于縮宮素與PGE2。有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸球囊擴(kuò)張用于足月妊娠引起，與陰道放置PGE2比較，母嬰結(jié)果更好[7]。但宮頸球囊擴(kuò)張屬于一種侵入性操作，有其嚴(yán)格的適用范圍，胎膜早破等產(chǎn)婦禁用，以免引起感染等不良后果。目前國(guó)內(nèi)使用的宮頸擴(kuò)張球囊主要有美國(guó)進(jìn)口的COOK宮頸擴(kuò)張球囊和國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的一次性單腔球囊，二者作用原理類似，又各有特點(diǎn)和優(yōu)劣，且價(jià)格差異明顯。因此無論是出于產(chǎn)科臨床價(jià)值，還是醫(yī)療經(jīng)濟(jì)價(jià)值考慮，探討這兩種不同宮頸擴(kuò)張球囊的引產(chǎn)效果均具有重要意義。

3.2 單腔球囊與COOK球囊在足月妊娠引產(chǎn)的效果

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)后Bishop評(píng)分均有明顯升高，單腔球囊組和COOK球囊組促宮頸成熟總有效率分別為91.60%和93.20%，與文獻(xiàn)報(bào)道[8]相似，可見兩種球囊的促宮頸成熟效果接近，原因可能和二者作用機(jī)制相似、操作技巧熟練等有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、陰道分娩率和產(chǎn)后2h出血量比較均無顯著差異(均P>0.05)，但單腔球囊組誘發(fā)有效宮縮的時(shí)間明顯長(zhǎng)于COOK球囊組(P<0.05)，與劉娜等[9]報(bào)道的結(jié)論一致，說明COOK球囊和單腔球囊對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式和產(chǎn)后出血的影響接近，但前者可明顯縮短誘發(fā)有效宮縮的時(shí)間。分析原因認(rèn)為，COOK雙球囊分別置于宮頸內(nèi)外口，不僅位置相對(duì)單腔球囊更加穩(wěn)定，機(jī)械刺激作用亦均衡穩(wěn)定，而且球囊內(nèi)容量為80mL，低于單腔球囊的150mL，機(jī)械刺激作用相對(duì)溫和，減少了球囊置入后產(chǎn)婦的不適，促進(jìn)宮頸軟化成熟。本研究還顯示，兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、羊水污染和新生兒窒息發(fā)生率比較均無明顯差異(均P>0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10]，說明盡管單腔球囊誘發(fā)有效宮縮的時(shí)間相較偏長(zhǎng)，但并未增加母嬰不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，兩種球囊引產(chǎn)的安全性均較高。本研究樣本量大，共納入500例產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)照研究，一定程度上避免了樣本量不足對(duì)結(jié)論造成的偏倚。

需要指出的是，盡管兩種球囊宮頸擴(kuò)張的引產(chǎn)效果、安全性均較好，但球囊置入屬于侵入性操作，術(shù)前需要完善陰道分泌物檢測(cè)等常規(guī)檢查，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，降低引產(chǎn)失敗風(fēng)險(xiǎn)，防止術(shù)后感染發(fā)生。球囊置入后密切觀察產(chǎn)婦有無腹痛或陰道流血等不適情況，避免子宮過度刺激或出現(xiàn)強(qiáng)直宮縮，合理把握取出球囊時(shí)機(jī)?？偟膩碚f，單腔球囊誘發(fā)有效宮縮的時(shí)間偏長(zhǎng)，COOK球囊的價(jià)格相對(duì)偏貴，但二者在足月妊娠引產(chǎn)中促宮頸成熟效果接近，且母嬰結(jié)局的安全性均較好，產(chǎn)科臨床中可結(jié)合具體情況和產(chǎn)婦意愿靈活選擇。