陳艷華 黃拔威

(福建省立金山醫(yī)院內(nèi)科，福州，350001)

重癥肺炎患者多合并呼吸窘迫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象。故需高濃度吸氧，機(jī)械通氣，血管活性藥物支持[1-2]。因重癥肺炎病情進(jìn)展快速，預(yù)后差，死亡率高，故疾病早期及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施對(duì)改善預(yù)后有積極意義[3]。血清白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及尿素氮(BUN)均是針對(duì)重癥肺炎的入院常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，本研究就重癥肺炎患者臨床因素及相關(guān)指標(biāo)早期數(shù)值及最高值對(duì)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年5月福建省立金山醫(yī)院內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科收治的成年重癥肺炎患者53例作為研究對(duì)象。就所有患者臨床特征、入院24 h血清白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT及住院期間血清白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、PCT、CRP、BUN最高值及臨床預(yù)后行回顧分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下述一項(xiàng)或如下三項(xiàng)者即可診斷為重癥肺炎[2]。主癥：1)需氣管插管通氣；2)膿毒癥休克經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物治療。次癥：1)呼吸頻率>30次/min；2)低氧血癥：PaO2/FIO2<250 mmHg；3)多肺葉浸潤；4)意識(shí)障礙；5)BUN≥7.14 mmol/L；6)收縮壓<90 mmHg需進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入患者資料完整可靠；年齡≥18周歲；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于2016年制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)》中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并肺外嚴(yán)重感染；嚴(yán)重血液病、艾滋病、骨髓抑制等免疫抑制；其他因素致死患者。

1.5 研究方法 依照臨床預(yù)后將患者分為死亡及存活組。比較2組年齡、性別、吸煙史，是否合并糖尿病、慢性腎臟病、COPD或哮喘、結(jié)締組織病，使用激素及免疫抑制劑情況，器能障礙綜合征(MODS)發(fā)生情況，休克情況，機(jī)械通氣情況，睡眠質(zhì)量等進(jìn)行觀察和比較。入院后采集患者的靜脈血樣本，應(yīng)用XN-B3sysmex五分類血細(xì)胞分析儀對(duì)血白細(xì)胞及中性粒水平進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用BNII特定蛋白分析儀(德國西門子公司)對(duì)血清CRP水平進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用cobas6000型全自動(dòng)血液生化分析儀(瑞士羅氏公司)對(duì)血清PCT及BUN水平進(jìn)行檢測(cè)。選取入院后24 h內(nèi)首次血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、PCT值，選取入院期間監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、PCT、CRP、BUN最高值。

1.6 觀察指標(biāo) 比較2組臨床因素，分析血清白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、PCT早期值及最高值，血CRP、BUN最高值與預(yù)后相關(guān)性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入Excel 2003軟件，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、多項(xiàng)二元Logistic回歸性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床特征比較 所有患者中14例死亡，死亡率為26.40%，死亡者機(jī)械通氣比率顯著高于存活組，睡眠質(zhì)量差比率(PSQI≥16)高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、慢性腎臟病史、COPD或哮喘史、自身免疫性疾病史、免疫抑制劑或激素使用史、休克及并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 血白細(xì)胞、中性粒水平、PCT、CRP、BUN水平對(duì)患者預(yù)后的價(jià)值分析 Logistic回歸分析可知血BUN與重癥肺炎預(yù)后存在顯著相關(guān)性(P<0.05)。而首次血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、PCT最高值，最高白細(xì)胞數(shù)、最高中性粒細(xì)胞、PCT、CRP對(duì)重癥肺炎無獨(dú)立相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于重癥肺炎患者，機(jī)械通氣情況與其預(yù)后相關(guān)，這與既往多項(xiàng)研究相符[3]。提示未進(jìn)行機(jī)械通氣為死亡的保護(hù)因素。匹茲堡睡眠質(zhì)量影響指數(shù)(PSQI)是反應(yīng)近1個(gè)月內(nèi)睡眠質(zhì)量的一個(gè)較好指標(biāo)。PSQI≥16提示睡眠質(zhì)量很差。本研究提示，睡眠質(zhì)量差(PSQI指數(shù)≥16)比例在不同預(yù)后重癥肺炎患者中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮由于預(yù)后差者病情重，影響睡眠質(zhì)量。近年來，有研究結(jié)果顯示，年齡、合并MODS、SOFA評(píng)分、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHⅡ評(píng)分)、血糖升高與重癥肺炎的預(yù)后相關(guān)[4]。但本研究結(jié)果顯示2組年齡、性別構(gòu)成、吸煙史、糖尿病史、慢性腎臟病史、COPD或哮喘史、結(jié)締組織病史、免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史、休克及MODS等因素可能與其預(yù)后缺乏相關(guān)性，與上述有所差異，多考慮與研究對(duì)象異質(zhì)性及樣本量小相關(guān)。

表1 2組患者臨床特征比較

注：“-”為Fisher確切概率法，無χ2值

表2 血白細(xì)胞、中性粒水平、PCT、CRP、BUN水平對(duì)患者預(yù)后相關(guān)性的Logistic回歸分析

在檢驗(yàn)結(jié)果方面，本研究結(jié)果顯示，血BUN水平可能對(duì)重癥肺炎預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值,這與既往研究結(jié)果相符[4-6]。BUN上升可見腎灌注不足，循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定。故BUN可作為重癥肺炎及預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。近年來，有研究結(jié)果提示，入院早期降鈣素原對(duì)預(yù)測(cè)老年重癥肺炎有一定價(jià)值，CRP、降鈣素原檢測(cè)可能對(duì)重癥肺炎預(yù)后有一定價(jià)值[7-8]。本研究結(jié)果提示入PCT及CRP對(duì)重癥肺炎預(yù)后無預(yù)測(cè)價(jià)值，與上述結(jié)論不相符，考慮可能與本研究為回顧性研究，樣本采集頻次及時(shí)間不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞檢測(cè)對(duì)重癥肺炎預(yù)后無預(yù)測(cè)價(jià)值，這一結(jié)論證實(shí)了既往研究結(jié)果[8]。

綜上所述，重癥肺炎患者有創(chuàng)機(jī)械通氣情況、睡眠質(zhì)量情況、血BUN水平可能對(duì)預(yù)后有一定價(jià)值。醫(yī)師可根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)估患者病情并行處理。但臨床尚未認(rèn)定單一指標(biāo)可準(zhǔn)確評(píng)估重癥肺炎預(yù)后。需結(jié)合病情、狀態(tài)、多種指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估患者預(yù)后[9-11]。