賈月惠，陳鳳娟，陳鋒

（嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314001）

急診手術(shù)是治療顱腦創(chuàng)傷及腦出血的重要手段，術(shù)后肺部并發(fā)癥 （Postoperative Pulmonary Complications，PPCs）為常見(jiàn)的并發(fā)癥，與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間等因素密切相關(guān)[1]。術(shù)后肺部并發(fā)癥的治療是患者快速康復(fù)的關(guān)鍵。本院2013年以來(lái)采用三球式呼吸助力器對(duì)急診開(kāi)顱術(shù)后肺部并發(fā)癥患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2018年6月本院收治急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)且術(shù)后肺部有并發(fā)癥患者64例。肺部并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱 （體溫38.5以上并且超過(guò)24小時(shí)）；（2）呼吸急促，咳嗽，痰量增多或出現(xiàn)黃膿痰；（3）肺部啰音、呼吸音減低等體征；（4）全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L，低氧血癥（血?dú)夥治?，吸入空氣時(shí) PO2≤80mmHg）；（5）術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)復(fù)查胸部CT提示肺部浸潤(rùn)性陰影和/或肺不張。 當(dāng)出現(xiàn)（1）-（4）中的任何 3 項(xiàng)或（1）-（4）中的 1項(xiàng)+（5）項(xiàng)即診斷有肺部并發(fā)癥?；颊吆献髂芰υu(píng)估采用以下標(biāo)準(zhǔn)[2]：向患者發(fā)出5項(xiàng)指令：睜開(kāi)（閉上）眼睛；看著我；張嘴伸舌；點(diǎn)頭（搖頭）；數(shù)到5時(shí)挑眉。當(dāng)患者能夠間隔6小時(shí)連續(xù)2次正確完成3項(xiàng)及以上指令，則認(rèn)為患者可以配合。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)提示合并有肺挫傷或肋骨骨折、胸腔積液和腹腔臟器損傷；（2）術(shù)后6小時(shí)患者仍需機(jī)械通氣治療；（3）術(shù)后48小時(shí)無(wú)法理解和配合該治療；（4）術(shù)后出現(xiàn)急性心功能障礙、肝功能衰竭、腎功能衰竭等其他并發(fā)癥；（5）基礎(chǔ)病合并支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺間質(zhì)纖維化、肺大泡、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭等心肺系統(tǒng)疾??；（6）年齡＜18 周歲；（7）治療過(guò)程中再次手術(shù)或需要再次機(jī)械通氣。64例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各32例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。所有患者均知情同意，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組均行腦保護(hù)、止痛、抗感染、維持電解質(zhì)穩(wěn)定等綜合治療，并予輔助翻身、痰液振蕩器輔助排痰，并鼓勵(lì)咳嗽。治療組在此基礎(chǔ)上給予三球式呼吸助力器治療，3次/d，每次20分鐘，1周為一個(gè)療程。將呼吸阻力器按使用說(shuō)明書正確連接，垂直擺放。吸氣訓(xùn)練：按指示將帶“吸”字底部放置于下方，含住咬嘴，囑患者以深長(zhǎng)均勻的吸氣流速吸氣，同時(shí)告知患者注意腹式呼吸，進(jìn)行屏氣，保持球在裝置內(nèi)停留，盡量延長(zhǎng)時(shí)間。呼氣訓(xùn)練：將裝置倒置，含住咬嘴，囑患者以深長(zhǎng)均勻的吸氣流速呼氣，保持球在裝置內(nèi)停留，盡量延長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)照組給予普通氣球進(jìn)行吹氣鍛煉，每次20分鐘，療程同治療組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組治療前后行胸部CT檢查，選取下肺靜脈層面、心室層面、膈頂層面，對(duì)范圍及病變密度分別進(jìn)行評(píng)分。范圍評(píng)分采取5級(jí)分法[3]：0 級(jí)：0 分，正常肺組織；1 級(jí)：1 分，病變面積＜該層面25%；2級(jí)：2分，病變面積占該層面的25%-50%；3級(jí)：3分，病變面積占該層面的50%~75%；4級(jí)：4分，病變面積＞該層面的75%。密度評(píng)分為病變與該層面正常肺組織CT值差除以100[4]。兩者乘積作為綜合評(píng)分，肺部CT評(píng)分為三個(gè)層面6個(gè)區(qū)域的總和。（2）觀察兩組治療前后全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清超敏C反應(yīng)蛋白；（4）治療前后進(jìn)行肺功能檢查，記錄患者FEV1%、用力肺活量（FVC）。（5）記錄兩組一周內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 檢查指標(biāo)比較 兩組治療前肺部CT評(píng)分、WBC、hsCRP、FEV1%、FVC 各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2 不良反應(yīng) 治療組惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)均未見(jiàn)明顯增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

3 討論

顱腦手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)后需臥床，易出現(xiàn)PPCs。神經(jīng)外科手術(shù)PPCs發(fā)生率僅次于胸腔手術(shù)及腹腔手術(shù)。研究表明，顱內(nèi)手術(shù)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的比例為24.6%[5]。國(guó)內(nèi)馬龍等[6]證實(shí)，在擇期顱腦手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為13.8%。PPCs的臨床主要表現(xiàn)為肺部感染、呼吸衰竭、肺不張、肺水腫、胸腔積液、肺栓塞等，其中肺部感染的發(fā)病率最高[7]。目前研究多為重度顱腦損傷肺部并發(fā)癥采取機(jī)械通氣、纖維支氣管鏡、抗感染、營(yíng)養(yǎng)治療等措施，取得了良好的治療效果。對(duì)輕度神經(jīng)損傷患者開(kāi)顱術(shù)后PPCs的治療缺乏一定的報(bào)道及研究，作者在臨床中發(fā)現(xiàn)急診輕度神經(jīng)損傷術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)PPCs。本院2013-2018年急診開(kāi)顱術(shù)后共223例，出現(xiàn)肺部并發(fā)癥64例，發(fā)病率28.7%。分析其原因主要與術(shù)前管理不充分以及意識(shí)障礙有關(guān)。

大型肺康復(fù)儀器不利于床邊實(shí)施及臨床推廣[8]，本文采用三球式呼吸助力器對(duì)急診開(kāi)顱術(shù)后患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，該儀器單人使用、操作簡(jiǎn)單、結(jié)果量化、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。本文結(jié)果顯示，采用三球式呼吸助力器能夠改善患者FEV1%、FVC，與蘭蘊(yùn)平等[9]研究一致。其機(jī)制主要為三球式呼吸助力器符合呼吸生理，主要增加吸氣主動(dòng)動(dòng)作，盡力吸氣，收縮肋間肌及膈肌，增加胸腔負(fù)壓，肺組織膨脹，糾正錯(cuò)誤的呼吸方式；將該裝置倒置后可鍛煉呼氣功能，使患者掌握正確的深慢吸氣及呼氣方法，改善肺不張，使患者的肺功能得到改善。

表2 兩組治療前后肺部 CT評(píng)分、WBC、hsCRP、FEV1%、FVC 比較（±s）

與治療前比較**P＜0.01；與對(duì)照組比較△P＜0.05

組別 n肺部C T評(píng)分治療前 治療后W B C（×1 0 9/L）治療前 治療后h s C R P（m g/L）治療前 治療后F E V 1%（%）治療前 治療后F V C（L）治療前 治療后治療組 3 2 2 1.3 0±5.3 7 1 1.8 6±4.1 7**△ 1 4.3 8±3.5 2 7.1 2±2.0 3**△ 5 1.5 8±3 0.8 9 1 7.4 9±9.4 2**△ 7 3.6 4±1 0.6 3 8 7.5 8±1 2.0 2**△ 3.5 5±0.6 5 4.3 8±0.6 4**△對(duì)照組 3 2 2 1.2 5±5.4 2 1 3.9 9±3.9 3** 1 4.3 8±3.5 2 8.3 2±2.1 1** 5 2.2 9±3 1.9 6 2 4.3 8±1 5.5 5**7 3.3 3±1 0.4 2 8 1.5 2±1 1.6 1** 3.5 2±0.4 8 4.0 9±0.4 2**

本研究提示，采用三球式呼吸助力器治療后患者血白細(xì)胞、血超敏C反應(yīng)蛋白較對(duì)照組改善，肺部CT評(píng)分較對(duì)照組下降，表示氣道分泌物引流良好，增強(qiáng)了抗感染治療的效果。應(yīng)用該裝置鍛煉時(shí)氣道內(nèi)徑以及肺泡內(nèi)壓力的變化可以促進(jìn)分泌物松動(dòng)，同時(shí)使肌肉力量和咳嗽力量增強(qiáng)，增加自主排痰的能力。同時(shí)，本研究中不良反應(yīng)治療組并未較對(duì)照組升高，證實(shí)了呼吸助力器臨床應(yīng)用安全、可靠。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

綜上所述，呼吸助力器能夠改善急診開(kāi)顱術(shù)后PPCs患者的炎癥反應(yīng)，并改善患者的呼吸功能，促進(jìn)患者快速康復(fù)。