繆嫻, 陶玉華, 顧小俠, 沈水杰

術(shù)后輔助化療常作為結(jié)直腸癌Ⅱ、Ⅲ期患者主要的治療手段,可降低結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)率[1]?；熕幬锿ㄟ^影響DNA、RNA、核酸、蛋白質(zhì)的合成,干擾細(xì)胞代謝,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等作用機(jī)制,清除腫瘤細(xì)胞[2]。同時(shí)化療藥物對(duì)于消化道上皮細(xì)胞同樣具有損傷作用,誘發(fā)黏膜的微炎癥。黏膜微炎癥即化療藥物造成的自口腔至肛門的消化道黏膜屏障損傷,隨之帶來腸道通透性及免疫功能等一系列改變,繼發(fā)性引起腸道菌群失調(diào)[3]。越來越多的研究證實(shí),中藥能夠很好地保護(hù)腸道微生態(tài)的平衡,可以直接或間接地調(diào)節(jié)腸道菌群[4-5]。本研究探究濟(jì)生散配合結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療后對(duì)患者的療效及對(duì)腸道菌群的影響,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江蘇省南通市中醫(yī)院2016年9月至2018年9月收治的結(jié)直腸癌手術(shù)患者共60例,按隨機(jī)數(shù)字表分為單化療組和中藥加化療組,每組30例,兩組治療期間均無失訪、脫落病例。單化療組男18例,女12例;年齡52～67歲,平均(62.89±7.40)歲;臨床分期:ⅡA級(jí)17例,ⅡB級(jí)13例;結(jié)腸癌22例,直腸癌8例;卡氏(Karnofsky,KPS)評(píng)分:(68.04±8.29)分;組織學(xué)分型:高分化管狀腺癌11例,中分化管狀腺癌低4例,低分化管狀腺癌8例,黏液腺癌7例。中藥加化療組男16例,女14例;年齡51～68歲,平均(63.29±8.44)歲;臨床分期:ⅡA級(jí)18例,ⅡB級(jí)12例;結(jié)腸癌23例,直腸癌7例;KPS評(píng)分(68.12±8.77)分;組織學(xué)分型:高分化管狀腺癌13例,中分化管狀腺癌低3例,低分化管狀腺癌8例,黏液腺癌6例。兩組患者的年齡、性別、臨床分期、癌癥類型、KPS評(píng)分、組織學(xué)分型等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究方案通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):LL16-013)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)制定的《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》[6]標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)結(jié)腸鏡、影像學(xué)以及術(shù)后病理學(xué)等確診;② 年齡30～70歲;③ KPS評(píng)分>60分,且生存期預(yù)期超過3個(gè)月;④ 臨床分期為Ⅱ期;⑤ 無其他化療禁忌癥;⑥ 既往無胃腸道手術(shù)史;⑦ 無特殊飲食習(xí)慣;⑧ 在收集標(biāo)本之前三個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、抗生素或其他的非甾體抗炎藥;⑨ 每位患者或其家屬都簽署了知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 精神障礙者;② 伴其他惡性腫瘤者;③ 術(shù)后嚴(yán)重感染,或惡病質(zhì)者,或極度衰弱者;④ 不能按療程服用中藥者;⑤ 伴心腦血管、肝、腎疾病等嚴(yán)重障礙者;⑥ 長期腹瀉患者;⑦ 術(shù)前行結(jié)直腸癌放化療患者;⑧ 2周內(nèi)使用過益生菌或益生元;⑨ 合并腸梗阻、消化道出血、穿孔等;⑩ 過敏體質(zhì)患者。

1.4 治療方法 單化療組:術(shù)后第4周開始采用CapeOX化療方案:奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)H20050962)85 mg/m2,第1天靜脈滴注,1次/d;卡培他濱片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)H20133365)25 000 mg/m2,早晚兩次于飯后30 min用水吞服,連用2周;以上3周為1個(gè)周期,1次/周期,共6個(gè)周期。同時(shí)根據(jù)患者的入院檢查和影像學(xué)檢查情況確定放療的位置,在化療第1 d開始給予同步標(biāo)準(zhǔn)放療。

中藥加化療組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予濟(jì)生散內(nèi)服,處方:黃芪60 g,太子參30 g,炒白術(shù)9 g,豬苓30 g,茯苓30 g,白花蛇舌草30 g,熟地黃20 g,黃精20 g,女貞子20 g,雞血藤30 g,骨碎補(bǔ)15 g,木香6 g,陳皮9 g,炒谷芽30 g,麥芽30 g;大便溏者去熟地黃、女貞子,加炒扁豆30 g,薏苡仁30 g;納谷不香加炒神曲12 g,炙雞內(nèi)金15 g;夜寐不安加夜交藤30 g,茯神15 g;每日1劑,每劑2煎,取汁500 ml,分2～3次服。

兩組療程均為16周。

1.5 觀察指標(biāo) ① 兩組化療期間毒副反應(yīng):根據(jù)世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7],為0～Ⅳ度。詳細(xì)記錄惡心、嘔吐、腹瀉為主的胃腸反應(yīng)情況;化療期間每周定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能1次。② 兩組胃腸動(dòng)力:記錄兩組患者的術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間,在術(shù)后6 h開始每2 h由同一主治醫(yī)師聽診診斷。③ 兩組腸道菌群測(cè)定:于術(shù)前及化療12周后留取患者的自然排便新鮮糞便中段0.5 g,置于樣本袋存于-4 ℃冰箱；取雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌、糞腸球菌凍干粉各0.2 g,溶解于磷酸緩沖液溶液中,采用細(xì)菌DNA提取試劑盒提取標(biāo)準(zhǔn)菌株DNA,采用紫外分光光度計(jì)定量,進(jìn)行10倍稀釋,采用系統(tǒng)軟件分析循環(huán)閾值(Ct),生成標(biāo)準(zhǔn)曲線,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)品PCR片段拷貝數(shù)；糞便樣本融凍,取0.2 g以磷酸鹽緩沖液處理,1 000 r/min離心10 min,取上清液200 μl,同標(biāo)準(zhǔn)菌株DNA提取法提取樣本細(xì)菌DNA,以標(biāo)準(zhǔn)菌株16SrDNA V3區(qū)為PCR靶基因,采用Primer Premier 6.0引物設(shè)計(jì)軟件設(shè)計(jì)PCR引物,對(duì)樣本細(xì)菌DNA提取液施行PCR反應(yīng),生成樣本細(xì)菌Ct值,計(jì)算樣本拷貝數(shù)。

1.6 近期療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中KPS評(píng)分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),在治療前后對(duì)所有患者給予評(píng)分。改善:KPS評(píng)分升高≥10分;降低:KPS評(píng)分下降≥10分;穩(wěn)定:KPS評(píng)分提高或下降<10分?？傆行?(改善+穩(wěn)定)例數(shù)/各組例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較 化療16周后,中藥加化療組總有效率(83.33%)高于單化療組(60.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 胃腸動(dòng)力指標(biāo)比較 中藥加化療組患者的排氣、排便時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于單化療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表2。

表1 兩組近期療效比較 [例(%)]

組別改善穩(wěn)定下降總有效率 單化療組(n=30)11(36.67)7(23.33)12(40)18(60.00) 中藥加化療組(n=30)17(56.67)8(26.67)5(16.67)25(83.33) χ2值4.022 P值0.045

表2 胃腸動(dòng)力指標(biāo)比較

組別排氣時(shí)間(d)排便時(shí)間(d)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(d) 單化療組(n=30)2.77±0.393.19±0.382.49±0.28 中藥加化療組(n=30)2.04±0.252.17±0.281.52±0.21 t值5.5336.4416.090 P值<0.001<0.001<0.001

2.3 化療期間毒副反應(yīng)比較 化療16周后,中藥加化療組白細(xì)胞減少等毒副反應(yīng)發(fā)生率均低于單化療組,其中兩組患者的白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.4 腸道菌群比較 化療16周后,兩組患者的雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞腸球菌水平均降低，大腸桿菌水平升高,且中藥加化療組患者的雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞腸球菌水平高于單化療組及大腸桿菌低于單化療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),表4。

3 討論

結(jié)直腸癌在中醫(yī)學(xué)屬“腸蕈”、“腸風(fēng)”等疾病范疇,其根本病機(jī)在于正氣虧虛于內(nèi),不耐食飲克伐、邪毒侵襲,致脾胃不和、陰陽失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能障礙,引起濕聚、瘀血、熱毒等膠結(jié)為害,濕邪留滯腸道為痰,痰毒瘀互結(jié),進(jìn)一步損傷正氣,反復(fù)發(fā)作,久則癌瘤漸成漸大而體更虛[9]。《圣濟(jì)總錄》記載:“瘤之為義,留滯不去也,氣血流行不失其常,則形體和平,無或余贅及郁結(jié)壅塞,則乘虛投隙,病所由生?！蓖瑫r(shí)結(jié)直腸癌患者多經(jīng)手術(shù)、放化療等多重治療,可致毒邪內(nèi)蘊(yùn),損傷氣血,脾胃失調(diào),表現(xiàn)為正氣虧虛、邪毒亢盛[10]。故宜以益氣養(yǎng)血、健脾和胃、解毒抗瘤為主要治則。

表3 化療期間毒副反應(yīng)比較 [例(%)]

組別 白細(xì)胞減少血小板減少血紅蛋白減少胃腸道反應(yīng)肝腎功能不全 單化療組(n=30)21(70.00)17(56.67)23(76.67)22(73.33)8(26.67) 中藥加化療組(n=30)13(43.33)13(43.33)18(60.00)14(46.67)5(16.67) χ2值4.3441.6071.2324.4440.393 P值0.0370.3020.2670.0350.531

表4 腸道菌群比較(拷貝數(shù)/g)

組別雙歧桿菌乳酸桿菌 大腸桿菌糞腸球菌 術(shù)前化療16周后術(shù)前化療16周后術(shù)前化療16周后術(shù)前化療16周后單化療組(n=30)9.43±1.228.04±0.919.15±1.347.26±0.788.27±0.989.39±1.218.99±0.957.56±0.81 中藥加化療組(n=30)9.51±1.309.12±1.119.10±1.178.29±0.948.21±0.958.82±0.979.04±0.988.44±0.91t值0.0085.4490.0055.1270.0064.9900.0086.031 P值1.000<0.0011.000<0.0011.000<0.0011.000<0.001

本組濟(jì)生散方中黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血,扶助正氣;太子參、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾;黃精、熟地黃、女貞子滋陰養(yǎng)血;骨碎補(bǔ)滋腎填髓;雞血藤活血養(yǎng)血;白花蛇舌草清熱解毒、消腫抗瘤;薏苡仁、豬苓健脾滲濕;陳皮、木香、炒谷芽、麥芽健脾理氣、和胃助運(yùn),促進(jìn)消化又防補(bǔ)藥礙胃;諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)血,健脾和胃,解毒抗瘤之功。

本研究結(jié)果顯示,化療16周后,中藥加化療組總有效率(83.33%)顯著高于單化療組(60.00%),且中藥加化療組白細(xì)胞減少等毒副反應(yīng)發(fā)生率均低于單化療組,其中兩組患者的白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明濟(jì)生散治療Ⅱ期結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者可起到減毒增效的作用?；?6周后,中藥加化療組患者的排氣、排便時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于單化療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示濟(jì)生散可促進(jìn)Ⅱ期結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者胃腸功能好轉(zhuǎn)。

直腸癌患者糞便中專性厭氧菌、腸道內(nèi)益生菌(如乳酸桿菌、雙歧桿菌等)數(shù)量顯著下降,且腫瘤患者化療后化療藥物直接損傷胃腸黏膜,腸黏膜上皮損害可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)及腸道細(xì)菌移位[12]。腸道菌群失調(diào)或益生菌數(shù)量減少,引起腸道黏膜固有免疫功能下降,降低腸道菌群抑制腫瘤細(xì)胞增殖和抗氧化作用,促進(jìn)結(jié)直腸癌的發(fā)展[13-14]。本研究結(jié)果顯示,化療16周后,中藥加化療組患者的雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞腸球菌水平高于單化療組，大腸桿菌水平低于單化療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;提示濟(jì)生散對(duì)Ⅱ期結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者腸道菌群平衡恢復(fù)具有一定的促進(jìn)作用。

綜上,濟(jì)生散能減輕Ⅱ期結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療的毒副反應(yīng),提高近期療效,促進(jìn)胃腸功能和腸道菌群平衡恢復(fù)。