莊新英

摘要：目的 觀察中藥下乳方聯(lián)合手法乳房按摩治療氣血虧虛型產后缺乳的臨床療效。方法 選取確診的氣血虧虛型產后缺乳患者 80 例，以隨機數(shù)字表法將其分為2組各 40 例。對照組使用常規(guī)產后護理，治療組在對照組基礎上加用中藥下乳方并手法乳房按摩，觀察并比較2組泌乳始動時間、泌乳量變化、血清泌乳素水平及臨床療效。結果 治療組泌乳始動時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組泌乳量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組血清泌乳素水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 中藥下乳方聯(lián)合乳房按摩治療氣血虧虛型產后缺乳可促進泌乳始動，顯著增加泌乳量，緩解患者臨床癥狀。

關鍵詞：下乳方;乳房按摩;產后缺乳

中圖分類號：R271.44?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0060-03

產后缺乳是指女性產后沒有乳汁或者僅有少量乳汁，不能滿足嬰兒喂養(yǎng)需求，又稱為“產后乳汁不行”或“產后乳汁不足”。據(jù)文獻報道，發(fā)病率約占產婦的20% ～ 30%。產后缺乳多發(fā)生在產后半月內，尤其是產后2-3天，以至整個哺乳期，目前臨床上以產后2-3天為多見[1]。世界衛(wèi)生組織以及聯(lián)合國兒童基金會共同倡導出生后 6 個月內的嬰幼兒實行持續(xù)純母乳喂養(yǎng)，并指出純母乳喂養(yǎng)是此階段最科學的喂養(yǎng)方式[2]。2000年世界衛(wèi)生組織提出出生后6個月以內的母乳喂養(yǎng)率應達到80%以上的要求，2011年《中國兒童發(fā)展綱要（2011-2020）》提出了出生后6個月以內的母乳喂養(yǎng)率應達到50%以上的要求[3-4]。在全球范圍內，針對0 ～4 個月嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率不到 35%，這也成為嬰兒患病乃至死亡的一個重要的危險因素[5]。據(jù)統(tǒng)計，我國0～6 月齡嬰兒進行純母乳喂養(yǎng)著約為27.8%[6]。近年來，我國產后缺乳發(fā)病率增加，而母乳不足和乳房不適又是導致母乳喂養(yǎng)失敗的最常見原因[7-8]。鑒于母乳喂養(yǎng)對于母嬰健康，家庭以至整個社會的長遠影響，尋求改善缺乳的有效辦法，提高母乳喂養(yǎng)率，具有實際的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院氣血虧虛型產后缺乳患者 80 例，所有患者均為單胎，經陰順產，年齡18～35周歲，初產;新生兒分娩孕周37～41周，出生體重2500～4000 g，阿氏評分≥8分。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組及對照組，各40 例。治療組年齡 21～32歲，平均（24.83±3.55）歲;孕周 37+3～41周，平均（39.21±0.51）周;新生兒出生體重2.90～4.20 kg，平均（3.42± 0.51）kg。對照組年齡21～34歲，平均（25.12±2.86）歲;孕37+4～41周，平均（39.65±0.43）周;新生兒出生體重2.85～4.1 kg，平均（3.46±0.32）kg。2組產婦年齡、孕周、新生兒出生體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的產后缺乳診斷[9]：（1）產后排出的乳汁量少，甚或全無，不夠喂養(yǎng)嬰兒;（2）乳房檢查松軟，不脹不痛，擠壓乳汁點滴而出，質稀?；蛉榉控S滿，乳腺成塊，擠壓乳汁疼痛難出，質稀;（3）排除因乳頭凹陷和乳頭皸裂造成的乳汁壅積不通，哺乳困難。辨證分型參考張玉珍《中醫(yī)婦科學》，氣血虛弱型：產后乳汁少甚或全無，乳汁稀薄，乳房柔軟無脹感，面色少華，倦怠乏力，舌淡苔薄，脈細弱。

1.3 納入標準 ①產后2天后符合氣血虧虛型產后缺乳診斷標準的產婦;②母嬰同室;③住院時間超過5天，有效干預時間超過3天。④有明確母乳喂養(yǎng)意愿;⑤簽署知情同意書，愿意參加本研究者。

1.4 排除及剔除標準 排除標準：①因乳頭破裂等原因導致哺乳困難者。②既往患有乳房疾病致乳腺組織嚴重破壞者;③患有妊娠合并癥或者某些傳染性疾病，需要藥物干預影響母乳喂養(yǎng)者;④合并嚴重原發(fā)性疾病，不具備母乳喂養(yǎng)條件者。⑤患有精神病，不能進行妥當母乳喂養(yǎng)者。⑥因新生兒疾病導致母嬰分離者。剔除標準：①中途自愿退出者;②出現(xiàn)產后出血等并發(fā)癥，需要特殊治療者;③住院時間短，藥物有效干預時長<3天;④干預期間出現(xiàn)乳癰等乳腺疾病需要其他干預措施者。⑤ 依從性較差，不能按時服藥，不能回收有效數(shù)據(jù)者。

1.5 治療方法 對照組使用常規(guī)產后護理，包括產后30 min內母嬰接觸，早吸允，早開奶等常規(guī)產后護理措施，治療組在對照組基礎上加用中藥湯劑下乳方及手法乳房按摩，下乳方藥物如下：黃芪30 g，黨參15 g，當歸15 g，北沙參15 g，麥冬15 g，王不留行10 g，通草10 g，佛手10 g，漏蘆10 g，炙甘草6 g。每日 1 劑，水煎300 mL，分早晚溫服。乳房按摩安排如下：確診后開始進行乳房按摩，30 min/次，2次/d，連續(xù)3 d。具體操作方法：產婦取舒適體位，合理暴露，注意保暖，清潔乳房，操作者清潔雙手，毛巾熱敷乳房3～5 min，取適量按摩油或者精油均勻涂擦于乳房上，用一手在乳房下方托起乳房，另一手著手掌的大小魚際沿著乳腺導管散射的方向從乳房的邊緣向乳房中心環(huán)狀按摩，手掌根部輕輕揉搓乳房周圍的胸部，雙手配合環(huán)形托住乳房底部輕拍和抖動，讓乳房進行多向活動。一側乳房按摩時長約5～10 min，兩側乳房交替進行，兩側總按摩時間30 min。按摩過程中動作緩和，力度適中，注意與產婦溝通，避免乳房局部部位損傷。

1.6 療效標準

1.6.1 比較2組產婦泌乳量的變化 干預3 d后進行泌乳量評分，評分標準：0分：無乳汁：擠壓乳竇位置沒有乳汁排出。主要依靠人工喂養(yǎng)。2分：乳汁少：間斷擠出乳汁，滿足小部分喂養(yǎng)要求，混合喂養(yǎng)。4分：量中：可持續(xù)擠出乳汁，滿足大部分母乳喂養(yǎng)的需求。6分：量多：擠壓乳汁呈噴射狀，新生兒吸吮后，乳房未完全排空，純母乳喂養(yǎng)。比較2組產婦泌乳始動時間，以自胎盤娩出至正確手法擠出乳汁的時間為泌乳始動時間。比較2組產婦血清泌乳素水平，干預3 d后采集產婦空腹血分離血清，用放免法檢測泌乳素水平。

1.6.2 比較2組臨床療效 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》的療效標準制定，（1）治愈：乳汁分泌正常，能正常哺乳。（2）好轉：乳汁分泌增多，或乳汁分泌正常，但量少不夠喂養(yǎng)嬰兒。（3）未愈：乳汁分泌無改變。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，計量資料采用組間t檢驗;以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組泌乳量評分、泌乳始動時間及血清泌乳素水平比較 見表1。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

3 討論

母乳具有嬰兒所需的豐富而完整的營養(yǎng)，同時具有最佳的乳清蛋白和酪蛋白比例，且富含免疫物質，是公認的嬰兒最佳喂養(yǎng)方式。母乳喂養(yǎng)不能能夠保證嬰兒正常生長發(fā)育，減少嬰兒患病率，還能促進子宮復舊，促進母嬰感情，減少產后抑郁，降低乳腺癌以及卵巢癌的發(fā)病率[10-11]。產后缺乳作為產科臨床常見病和多發(fā)病。近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。因此，探索改善產后缺乳的有效治療方式甚是重要。

傳統(tǒng)醫(yī)學認為，乳汁的生產和分泌與陰血、脾胃、沖任、肝氣等有關。乳汁主要由脾胃的水谷精微化生而來，與氣血同源，賴乳脈、乳絡輸送，經乳頭泌出。程若水說：“胎既產，則胃中清純津液之氣，歸于肺，朝于脈，流入乳房，變白為乳。”缺乳病名最早見于《諸病源候論》的產后乳無汁候。其言“婦人手太陽少陰之脈，下為月水，上為乳汁。妊娠之人，月水不通，初以養(yǎng)胎，既產則水血俱下，津液暴竭，經血不足者，故無乳汁也。[12]”是對乳汁生成機理的一種總結，并提出經血不足為產后缺乳的病因病機，為后世治療產后缺乳提供了有益的借鑒。后世醫(yī)家總結并認為，乳汁為氣血所化，與經血同源，哺乳期經血不潮，臟腑充沛，沖任通盛，則乳汁分泌正常?！度~天士女科診治秘要》卷三云：“乳汁乃沖任氣血所化，故下則為經，上則為乳。”宋·陳自明《婦人大全良方》曰：“產后缺乳或止皆因婦母乳汁，乃氣血所化，若元氣虛弱，則乳汁短少，初產乳房欣脹，此乳未通，若累產無乳，此內亡津液?！泵鳌埦霸馈毒霸廊珪吩疲骸叭舢a后乳遲乳少，由氣血之不足，而猶或無乳者，其為沖任之虛弱無疑也?！鼻濉じ登嘀髟f：“婦人產后絕無點滴之乳，認為乳管之閉也，誰知是氣與血海之兩涸也，夫乳乃氣血所化而成也，無血固不可化乳汁，氣旺則乳汁旺，氣衰則乳汁衰，氣涸則乳汁也涸，必然之勢也?！庇葹橹匾暁庋谏檫^程中的主導作用[13]。乳汁的生成是以氣血化生為基礎的多影響相互作用的結果。

產婦處于“血不足，氣亦虛”的狀態(tài)。女性以陰血為體，以陽氣為用。孕期母聚血以養(yǎng)胎，產后氣血驟去，血氣大虧，且需陰血化生乳汁以喂養(yǎng)嬰兒，故陰虛質、陽虛質及氣虛質均與產后缺乳有關[14]。朱丹溪提出“產后多虛說”，形成了以補虛為主的治療產后缺乳的主體思路。然而，《陳素庵婦科補解·產后眾疾門》云：“乳頭屬厥陰也，乳房屬陽明，乳汁則手少陰、手太陽二經血。若乳汁不行，多屬血虛，易兼憂怒所傷?！碧岢隽巳橹恍性从诟螝獠粫车睦碚?。另外，產婦多虛的同時，產后或因胞衣、胎盤殘留，亦有瘀血內阻，留瘀為實邪停滯。故存在著“多虛多瘀”的特點，故扶正補虛不忘疏導，避免壅滯氣機，氣滯血瘀加重，旁生它癥?？傮w來講，宋代陳無擇《三因極一病證方論》言“產婦有二種乳脈不行，有氣血盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者，虛當補之，盛當疏之?！笔菍Ξa后缺乳辨證論治的一種高度概括，涉及虛，郁，瘀，基本病機，虛實夾雜，總體以虛為主，臨床治療應該遵循氣血同治，通補兼施的總體原則。

產后缺乳的證型多樣，本研究運用下乳方聯(lián)合手法乳房按摩治療氣血虧虛型產后缺乳。下乳方中黨參，補益脾胃，使中氣得健，氣血生化有源，配以黃芪、補氣生血，陽生陰長，氣行血行;《女科經綸》云：“產后脾胃之氣旺，則血旺而乳多;脾胃之氣衰，則血減而乳少?！薄额愖C治裁》云：“乳汁為氣血所化，而源出于胃，實水谷之精華也，惟沖脈隸于胃，故升而為乳，降而為經?！碑敋w養(yǎng)血補血，北沙參、麥冬滋陰養(yǎng)血，三藥合用，時陰血得充，使化源充足。同時，北沙參、麥冬柔肝，使肝氣不悍，調達氣血。通草、王不留行行氣通經，使乳絡得通。佛手疏肝通氣，條暢氣機。漏蘆通經下乳，同時兼有消癰散結之效，為治療乳癰的良藥?？梢云鸬街尾∮诜赖淖饔?。炙甘草調和諸藥。諸藥合用，相得益彰，俾補中有疏。氣血充足，乳脈通暢，則乳汁自出。宋克城[15]運用益氣養(yǎng)血、通經下乳之法，方選參芪增乳湯，藥用生黃芪，人參，熟地黃，白芍等。陳萍[16]運用健脾益氣，養(yǎng)血通乳之法，藥用丹參，瓜蔞，漏蘆，王不留行等。張萍青[17]運用養(yǎng)血益氣，通絡下乳之法，方以黨參、黃芪、當歸、白芍等。王朝紅等[18]運用益氣養(yǎng)血，疏經通絡之麥當乳通顆粒，藥用黃芪、當歸、麥冬、天花粉等。結果顯示，以上通補兼施的治療方式均臨床有效。個藥研究[19]也發(fā)現(xiàn)黃芪、當歸、熟地黃可增強機體造血、提高機體新陳代謝，王不留行可促進乳汁分泌，多種治療產后缺乳傳統(tǒng)中藥具有增強機體免疫力作用，改善體虛狀態(tài)，最終改善缺乳狀態(tài)。

西醫(yī)學認為，產后乳汁分泌是一個復雜神經內分泌調節(jié)過程[20]。是多種激素正負反饋調控的結果。孕期以胎盤分泌的大劑量雌、孕激素為主導，它能夠刺激乳腺腺管及乳腺腺泡發(fā)育，同時，拮抗增高的泌乳素水平，抑制泌乳，使泌乳素儲備但不引起泌乳始動，產后胎兒娩出胎盤，雌、孕激素的水平迅速下降，對泌乳素的抑制作用隨即解除，從而刺激泌乳始動并維持泌乳狀態(tài)。因此，一般認為產后泌乳始動、泌乳量與產婦泌乳素及雌孕激素水平緊密相關[21]。研究也發(fā)現(xiàn)，產后 2 h 內進行乳房按摩，能增加乳房血液循環(huán)，使乳腺管通暢，另外通過刺激乳頭、乳管、乳暈等神經末梢豐富的部位，使神經末梢興奮傳入垂體前葉釋放催乳素，促進乳腺發(fā)育生長，引起并維持泌乳[22]。乳房按摩可以刺激乳根等相關穴位可以調節(jié)人體的垂體分泌和神經內分泌系統(tǒng)，通過刺激下丘腦-垂體-性腺軸，激活腦內多巴胺系統(tǒng)，調整腦-垂體-卵巢的功能，促進糖皮質激素的升高從而降低泌乳素抑制激素的釋放，促進乳汁的合成與分泌[23]。而且，盡早對乳頭進行有效刺激，能夠使乳頭自由彎曲，從而有利于嬰兒吸吮，為長期哺乳奠定基礎[24]。

對產后缺乳的治療，中醫(yī)藥有其獨特的優(yōu)勢，但臨床治療沒有統(tǒng)一的方法。下乳方聯(lián)合手法乳房按摩治療氣血虧虛型產后缺乳，可促進泌乳始動，有效增加泌乳量，提高母乳喂養(yǎng)率，有益母嬰健康，臨床療效確切，值得推廣運用。

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（收稿日期：2019-05-30）