時(shí)秀穎 黃詠梅 王萍

摘要：玫瑰痤瘡是一種累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。該病以陣發(fā)性潮紅、持久性紅斑、丘疹膿皰、肥大增生性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，常伴有面部干燥、瘙癢、灼熱、刺痛等不適癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，本病由于外感風(fēng)邪濕熱，素體熱盛，熱邪侵襲鼻及面部而發(fā)，治療的重點(diǎn)在于清熱涼血、軟堅(jiān)散結(jié)、疏肝健脾。總結(jié)以往中醫(yī)辨證論治方案，從肝論治入手，以面部針灸刺絡(luò)放血等方法、配合加味逍遙湯治療玫瑰痤瘡。臨床取得較滿意效果，筆者以從肝論治機(jī)理出發(fā)，探尋治療玫瑰痤瘡的有效方法。

關(guān)鍵詞：玫瑰痤瘡;從肝論治;中醫(yī)藥療法

中圖分類(lèi)號(hào)：R758.73?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）09-0091-03

玫瑰痤瘡（Rosacea）是一種累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病[1]。該病以陣發(fā)性潮紅、持久性紅斑、丘疹膿皰、肥大增生性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，常伴有面部干燥、瘙癢、灼熱、刺痛等不適癥狀。該病在西方人群中的患病率達(dá)2.0%～12.3%，我國(guó)尚缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。該病的病因尚不十分明確，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床治療常缺乏針對(duì)性，病情遷延難愈，給患者身心健康帶來(lái)極大影響，成為了醫(yī)學(xué)界及美容界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

過(guò)去國(guó)內(nèi)教科書(shū)及很多皮膚病專(zhuān)著將“玫瑰痤瘡”稱為“酒渣鼻”，致使很多醫(yī)生誤認(rèn)為只有“鼻部發(fā)紅、肥大”的表現(xiàn)才是“酒渣鼻”。玫瑰痤瘡的臨床表現(xiàn)具有多樣性，真正發(fā)展為鼻贅的患者僅在少數(shù)，使臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，并與過(guò)敏性皮炎、敏感性皮膚、激素依賴性皮炎的界定含糊不清，導(dǎo)致治療方法混亂，錯(cuò)誤的治療方法及不當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)激素外用又會(huì)誘發(fā)、加重病情，故加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。目前認(rèn)為該病的發(fā)生機(jī)制可能是在一定遺傳背景基礎(chǔ)上，由多因素誘導(dǎo)的以天然免疫和血管舒縮功能異常為主導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病[2]。其發(fā)病機(jī)制主要與天然免疫功能異常、神經(jīng)免疫相互作用、多種微生物感染、皮膚屏障功能障礙以及遺傳因素相關(guān)[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)與尋常痤瘡和單純油性皮膚的人群相比，玫瑰痤瘡患者存在明顯的屏障功能受損[4]。

中醫(yī)辨證施治對(duì)于頑固性疾病常有明確的療效，且不良反應(yīng)率低。中醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)病于外感風(fēng)邪濕熱，素體熱盛，熱邪侵襲鼻及面部而發(fā)，治療的重點(diǎn)在于清熱涼血、軟堅(jiān)散結(jié)、疏肝健脾。筆者從從肝論治法的治療機(jī)理以及玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制出發(fā)，初探兩者聯(lián)系，希望為此治療方案梳理出理論依據(jù)。

1 中醫(yī)從肝論治

1.1 五行及臟腑關(guān)系論從肝論治 肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，主臟血，并協(xié)助調(diào)暢情志活動(dòng)[5]。肝在結(jié)構(gòu)上與多臟相關(guān)，其脈上肺，挾胃連心，在五行中，其母為腎，其子為心，故敢居于水火之間，為陰盡陽(yáng)生之臟，既藏有形之血，又藏?zé)o形之氣。周學(xué)海《讀書(shū)隨筆》云：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，握升降之樞。”故肝的疏泄是維持脾胃升降、消化水谷精微、促進(jìn)氣血運(yùn)行、協(xié)調(diào)水液代謝、調(diào)理沖任二脈的保證。肝主疏泄、藏血，則陰血疏布有序，臟器得以滋養(yǎng)，從而五臟堅(jiān)固，百病不生。若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，郁而化火，則五臟功能紊亂，熱、濕、痰、瘀乃生，阻滯經(jīng)脈，郁于肌膚，而發(fā)為本病。肝疏泄失司在發(fā)病過(guò)程中也起到了重要作用[6]，玫瑰痤瘡患者以中年女性居多，來(lái)自家庭、社會(huì)的壓力及體內(nèi)雌孕激素的改變易引發(fā)焦慮、抑郁的情緒，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，血行瘀阻，表現(xiàn)為胸悶、痛經(jīng)、月經(jīng)后期、舌紫暗、脈弦澀，皮膚脈絡(luò)瘀阻，表現(xiàn)為皮損暗紅、甚則出現(xiàn)肥大增生性改變;肝氣郁滯日久可化熱生火，火熱隨肝經(jīng)上炎，血得熱而上行，亦可表現(xiàn)為面部潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張、不寐、多夢(mèng)，心煩急躁等肝郁化火之證。此外肝失調(diào)達(dá)橫乘脾土，脾胃運(yùn)化失常，使得痰濕更易積聚，疾病趨于復(fù)雜。情志因素貫穿于整個(gè)玫瑰痤瘡的發(fā)病過(guò)程，可使玫瑰痤瘡誘發(fā)加重。

1.2 從經(jīng)絡(luò)循行論從肝論治 從經(jīng)脈循行上看，《靈樞》云：“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系，上出額。其之者：從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”、“肺手太陰之脈：起于中焦……從肺系，橫出腋下”、“胃足陽(yáng)明之脈：起于鼻，交額中……下循鼻外”、“脾足太陰之脈……上膈挾咽……脾之大絡(luò)：出淵腋下三寸，布胸脅”、“心手少陰之脈……其支者從心系，上挾咽，系目系”，肝經(jīng)循行經(jīng)過(guò)顏面部，并與肺、胃、心、脾經(jīng)脈縱橫相連，而經(jīng)脈是氣血運(yùn)行的通道，肝經(jīng)經(jīng)脈之氣的通暢、郁滯亦可影響他經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行，使得肺、脾、胃等臟腑經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，影響臟腑功能發(fā)揮，不通而為病。故而調(diào)暢肝經(jīng)經(jīng)氣，積極使用疏肝理氣之法有助于疏通顏面局部和周身經(jīng)絡(luò)氣血，可以增強(qiáng)臨床療效。

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)之皮部理論認(rèn)為，皮部是十二經(jīng)脈在皮膚的分區(qū)，是十二經(jīng)脈功能反映于體表的部位，也是十二經(jīng)脈之氣散發(fā)所在。因此當(dāng)經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變時(shí)可在皮膚產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，皮膚受邪亦可影響經(jīng)絡(luò)功能，甚至經(jīng)孫脈—絡(luò)脈—經(jīng)脈而內(nèi)傳臟腑。正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“先客于皮膚，傳之于孫脈，孫脈滿則傳于絡(luò)脈。”中醫(yī)認(rèn)為，本病屬“酒糟鼻”范疇，多由痰濕、濕熱、熱毒或火毒等病理因素導(dǎo)致，使得體內(nèi)升發(fā)之氣上蒸于面部而不得暢達(dá)，郁于皮膚，侵襲鼻及面部，皮脂分泌物過(guò)盛，毛竅阻塞而發(fā)。因此，調(diào)和氣血，軟堅(jiān)散結(jié)，清除病理產(chǎn)物，是治療的根本大法。這些與刺絡(luò)放血法的原則、治療機(jī)理及臨床多用于實(shí)證、熱證不謀而合。從而可見(jiàn)，應(yīng)用刺絡(luò)放血療法治療玫瑰痤瘡可達(dá)到泄熱解毒、調(diào)和氣血、活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛，預(yù)期獲得臨床滿意療效。

1.3 從氣血關(guān)系論從肝論治 清代唐容川在《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》中說(shuō)：“水化于氣?！薄稄埵厢t(yī)通·諸血門(mén)》說(shuō)：“氣不耗，歸精于腎而為精;精不泄，歸精于肝而化清血;血不泄，歸精于心，得離火之化而為真血?！薄夺t(yī)論·三十篇》云：“血不獨(dú)生，賴氣以生?！币陨险f(shuō)明氣能生精血，而肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣的升降出入，直接影響氣的運(yùn)動(dòng)，若氣行逆亂，則可導(dǎo)致津液、血行異常，出現(xiàn)“氣逆則血溢，氣陷則血泄……”（《馬培之醫(yī)案論精要》）、“氣滯則水滯”（《醫(yī)經(jīng)溯洄集》）等病理狀態(tài)。而《溫病條辨》有云：“血滯者，調(diào)其氣而血自通;血外溢者，降其氣而血自下?！鼻宕谱诤Ｒ灿小爸螝饧词侵嗡敝摚识委熃蛞?、血行異常為患的疾病，應(yīng)采用理氣之法。

酒渣鼻初病表現(xiàn)為紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張（血熱），中期丘疹、膿皰（濕熱），后期鼻贅（氣滯血瘀），為典型的氣血津液逆亂為病，應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)為治療之樞要[7]，疏肝理氣之法應(yīng)貫穿治療的始終。

1.4 加味逍遙湯方義 本科采用加味逍遙湯加減，由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、荊芥及陳皮等中藥組成，為純中藥制劑，方中柴胡疏肝解郁，以和肝用;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，以養(yǎng)肝體，三藥共為君藥;梔子清上、中、下三焦之火，清熱解毒，丹皮涼血散瘀，兩藥清解郁熱共為臣藥;白術(shù)、茯苓、甘草健脾祛濕為佐藥;薄荷辛涼升散，助柴胡疏肝透熱，且有引諸藥入肝經(jīng)之意，為使藥。全方疏肝清熱，健脾養(yǎng)血，能有效清除熱邪，恢復(fù)機(jī)體氣血調(diào)達(dá)[8]。

2 玫瑰痤瘡的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

2.1 發(fā)病機(jī)制及高危因素 對(duì)于玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制中，與玫瑰痤瘡發(fā)生發(fā)展有關(guān)的因素包括免疫反應(yīng)、微生物的增多以及神經(jīng)血管功能失調(diào)等。免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制[3]涉及固有免疫反應(yīng)異常，包括皮損處LL-37[9]、（激肽釋放酶）KLK5、TLR2表達(dá)的增多、炎性體的活化以及肥大細(xì)胞的參與等，適應(yīng)性免疫機(jī)制也參與其致病過(guò)程[10]。玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其中免疫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮了重要作用。在誘發(fā)因素作用下，免疫調(diào)節(jié)分子和免疫細(xì)胞通過(guò)不同途徑活化，引發(fā)一系列炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，包括釋放炎性細(xì)胞因子、趨化因子，誘導(dǎo)血管生成等，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

在玫瑰痤瘡的危險(xiǎn)因素分析上吳琰瑜等[2]通過(guò)觀察200例玫瑰痤瘡患者的發(fā)病因素，發(fā)現(xiàn)高溫、皮膚屏障功能受損、甜食、便秘、情緒等是玫瑰痤瘡發(fā)生的高危因素。

2.2 與皮膚屏障的關(guān)系 在玫瑰痤瘡與皮膚屏障關(guān)系的研究中，流行病學(xué)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，玫瑰痤瘡患者更容易對(duì)接觸物發(fā)生非特異性的接觸性過(guò)敏反應(yīng)。一項(xiàng)皮膚刺激研究顯示，玫瑰痤瘡陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于正常。玫瑰痤瘡患者中，66.7%主訴有燒灼針刺感，66.7%表示存在皮膚干燥，乳酸刺激試驗(yàn)陽(yáng)性率高達(dá)46.7%。以上研究結(jié)果提示玫瑰痤瘡患者可能存在屏障功能的異常。吳艷等[11]的一項(xiàng)研究中測(cè)定了包括角質(zhì)層含水量、經(jīng)皮水分丟失（TEWL）、pH值在內(nèi)的多個(gè)生理指標(biāo)，并且比較了玫瑰痤瘡患者皮損處與非皮損處、尋常性痤瘡、油性皮膚上述指標(biāo)的差異，結(jié)果顯示，玫瑰痤瘡患者的皮膚生理指標(biāo)明顯異常，表現(xiàn)為角質(zhì)層含水量的下降、TEWL的升高以及pH的升高。上述異常在玫瑰痤瘡患者的非皮損處也非常明顯，而在皮損處則更為突出。提示玫瑰痤瘡患者在臨床上典型皮損出現(xiàn)之前便可能存在皮膚屏障功能的異常，這些異?？赡茈S著病情的發(fā)展而加劇。提示玫瑰痤瘡患者在臨床上典型皮損出現(xiàn)之前便可能存在皮膚屏障功能的異常，這些異?？赡茈S著病情的發(fā)展而加劇。

2.3 治療 玫瑰痤瘡的治療[12]上，玫瑰痤瘡藥物治療包括抗生素類(lèi)、維A酸類(lèi)、免疫抑制劑、α 腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗幽門(mén)螺桿菌藥物及 ε 氨基己酸（ACA）等，此外多種類(lèi)型的激光已經(jīng)越來(lái)越多地用于玫瑰痤瘡的治療。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為情志因素貫穿于整個(gè)玫瑰痤瘡的發(fā)病過(guò)程，并可使玫瑰痤瘡誘發(fā)加重，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，郁而化火，則五臟功能紊亂，熱、濕、痰、瘀乃生，阻滯經(jīng)脈，郁于肌膚，而發(fā)為本病。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，調(diào)暢肝經(jīng)經(jīng)氣，積極使用疏肝理氣之法有助于疏通顏面局部和周身經(jīng)絡(luò)氣血，可以增強(qiáng)臨床療效。刺絡(luò)放血療法治療玫瑰痤瘡可達(dá)到泄熱解毒、調(diào)和氣血、活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛之療效。從玫瑰痤瘡為典型的氣血津液逆亂為病，應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)為治療之樞要，疏肝理氣之法應(yīng)貫穿治療的始終。以逍遙散加味，能疏肝清熱、健脾養(yǎng)血，有效清除機(jī)體之熱邪，是為治療玫瑰痤瘡之主方。針?biāo)幗Y(jié)合，內(nèi)外同治，共達(dá)消疹退邪之功效，使玫瑰痤瘡速愈。

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（收稿日期：2019-06-03）