孫 輝 杭洪霞

1.棗莊市市中區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277101；2.棗莊市婦幼保健院文化路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 棗莊 277100

高血壓是一種最常見的慢性疾病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥一旦發(fā)生，致殘率、致死率都很高，嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。最新研究表明，目前我國18歲以上成年人中高血壓病患病率為23.2%，且仍然呈上升趨勢；高血壓患者的知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率分別為46.9%、40.7%和15.3%[1]。以高血壓病為基礎(chǔ)的心腦血管病仍然是我國排位第一的死亡原因。社區(qū)防治是控制高血壓的有效方法，自從開展《全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》項(xiàng)目以來，我國高血壓的控制率明顯提高，但總體高血壓的知曉率、治療率、控制率與發(fā)達(dá)國家相比仍然很低。王繼光教授和劉力生教授在《Circulation》上撰文指出，目前高血壓病的知曉率和治療率低下是我國高血壓病防控的關(guān)鍵問題[2]。如何優(yōu)化社區(qū)高血壓病的管理模式，是進(jìn)一步提高高血壓病防治水平的關(guān)鍵和重要環(huán)節(jié)。近年，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用協(xié)同護(hù)理模式(CCM)開展社區(qū)高血壓的防控工作，取得了可喜的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

所有病例均選自2011年至2018年間本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已確診并登記在冊的高血壓患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡≥60歲；需要服用降壓藥物；認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種繼發(fā)性高血壓患者、伴有精神異?；驀?yán)重軀體功能損害的腦卒中患者；合并有中、重度肝功能損害、腎功能不全的患者；合并嚴(yán)重心、肺、腦、腫瘤等疾病無法配合研究、不能有效觀察相關(guān)研究指標(biāo)的患者；經(jīng)勸說后不愿參加的患者?；颊呔韬炇鹬橥鈺?。入選3272例，隨機(jī)分成觀察組和對照組，除去研究期間各種原因脫落病例，共完成3 231例，其中男1 324例，占比40.98%；女1 907例，占比59.02%。觀察組共1 620例，其中男664例，女956例，年齡60～94歲，平均年齡(68.5±11.4)歲，高血壓病程1～28年，平均(8.4±4.6)年；對照組共1 611例，其中男660例，女951例，年齡60～95歲，平均年齡(68.3±11.5)歲，高血壓病程1～30年，平均(8.1±4.5)年。兩組患者性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者年齡、高血壓病程、干預(yù)前體質(zhì)指數(shù)、血糖、血脂、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐等基本檢查情況見表1，上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者干預(yù)前血壓分級：對照組1級高血壓、2級高血壓、3級高血壓分別為158(9.8%)、773(48.0%)、680(42.2%)，觀察組1級高血壓、2級高血壓、3級高血壓分別為156(9.6%)、794(49.0%)、670(41.4%)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.343 2，P=0.862 7)。兩組患者干預(yù)前心腦血管并發(fā)癥情況及糖尿病、高脂血癥合并癥情況見表2，上述各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者基本檢查情況比較

表2 兩組患者并發(fā)癥、合并癥情況比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1對照組 僅進(jìn)行常規(guī)社區(qū)高血壓管理。高血壓患者的社區(qū)健康管理由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的社區(qū)簽約醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，并與門診服務(wù)相結(jié)合。隨訪方式包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等，以門診預(yù)約隨訪為主。服務(wù)內(nèi)容包括衛(wèi)生宣教、指導(dǎo)正確使用血壓計(jì)、藥物咨詢等。每次提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。具體管理措施包括：(1)定期隨訪評估。對已經(jīng)確診的原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。隨訪內(nèi)容包括：①測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在初步處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。③ 測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。 ④詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。 ⑤了解患者服藥情況。(2)分類干預(yù)。 ①對血壓控制滿意(一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90 mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低。無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。 ②對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同種類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。 ③對連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ④ 對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。(3)健康體檢。對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。

1.2.2觀察組 在常規(guī)社區(qū)高血壓管理的基礎(chǔ)上，采用CCM對患者進(jìn)行高血壓管理，建立專門的CCM健康管理檔案。具體措施和內(nèi)容包括：①制定 CCM護(hù)理計(jì)劃：及時了解患者病情，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系；向患者普及 CCM的作用、重要性及實(shí)施方法，鼓勵和引導(dǎo)患者及家屬積極參與到協(xié)同護(hù)理工作中；根據(jù)患者的年齡、病情、生活及飲食習(xí)慣，結(jié)合患者及家屬的意見制定 CCM實(shí)施計(jì)劃和方案。②知識及技能指導(dǎo)：加強(qiáng)高血壓衛(wèi)生宣教，針對所有觀察組高血壓患者及其家屬，通過舉行講座、觀看視頻資料、發(fā)放宣傳手冊等，開展高血壓相關(guān)知識的宣傳、培訓(xùn)工作。在培訓(xùn)前、培訓(xùn)結(jié)束后分別發(fā)放調(diào)查問卷，綜合打分，調(diào)查高血壓知識的掌握情況，統(tǒng)計(jì)高血壓相關(guān)知識的知曉率、治療率、服藥依從性等。并將不及格者列入重點(diǎn)管理對象，加強(qiáng)宣教，進(jìn)行重點(diǎn)管理。在此基礎(chǔ)上幫助患者養(yǎng)成良好的飲食及生活習(xí)慣；根據(jù)患者具體情況制定適合患者的運(yùn)動計(jì)劃，提高患者運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量；幫助患者控制體重；向患者講解血壓監(jiān)測的意義，指導(dǎo)患者正確使用家庭血壓計(jì)測量血壓；告知患者規(guī)范、長期用藥的重要性，提高患者服藥依從性；積極防治體位性低血壓；對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者不良情緒。③CCM隨訪：建立CCM健康隨訪檔案，每周進(jìn)行一次電話隨訪，詢問患者服藥情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并詢問家屬進(jìn)行核對，要求家屬對患者進(jìn)行監(jiān)督；每月進(jìn)行一次門診隨訪，對患者及其家屬進(jìn)行強(qiáng)化衛(wèi)生宣教和健康指導(dǎo)，了解患者需求，提供個體化服務(wù)，必要時進(jìn)行心理咨詢和疏導(dǎo)。采用CCM管理12周，然后繼續(xù)按照常規(guī)社區(qū)高血壓管理模式繼續(xù)管理。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)結(jié)束后統(tǒng)計(jì)兩組患者的血壓情況，高血壓知識的知曉率、高血壓治療率、達(dá)標(biāo)率，用藥依從性、血壓監(jiān)測依從性、生活方式依從性情況，抑郁、焦慮評分，家庭血壓計(jì)使用率，干預(yù)期間因高血壓病或心腦血管病的住院率，滿意度情況，對比分析。本課題用藥依從性采用8條目Morisky用藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)統(tǒng)計(jì)計(jì)算[4]；血壓監(jiān)測依從性、改善生活方式干預(yù)的依從性則仿照上述問卷重新制定問卷內(nèi)容，參照實(shí)施，但只統(tǒng)計(jì)依從性良好的比例(≥6分定為依從性良好)。本課題高血壓患者干預(yù)前后抑郁、焦慮狀況通過抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Excel程序錄入，統(tǒng)計(jì)采用SPSS18.0軟件包處理，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后兩組患者的血壓情況見表3。干預(yù)后觀察組收縮壓、舒張壓均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組收縮壓降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組比較觀察組收縮壓、舒張壓均低于對照組，收縮壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2干預(yù)前后兩組患者對高血壓知識的知曉率、高血壓治療率、達(dá)標(biāo)率見表4。社區(qū)干預(yù)后兩組患者高血壓知識的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率均顯著提高，兩組比較則觀察組提高更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3干預(yù)前后兩組患者的用藥依從性、血壓監(jiān)測依從性、生活方式依從性情況見表5。兩組患者血壓監(jiān)測依從性、生活方式依從性社區(qū)干預(yù)后均顯著提高，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組患者用藥依從性干預(yù)后提高并不顯著，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4干預(yù)過程中兩組共發(fā)現(xiàn)存在不同程度焦慮或抑郁癥狀的老年高血壓患者797例，其中對照組396例，包括男118例，女278例；觀察組401例，包括男119例，女282例。干預(yù)前后兩組患者的SDS評分、SAS評分見表6。兩組患者社區(qū)干預(yù)后SDS評分、SAS評分均有降低，與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組比較SDS評分、SAS評分改善程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5干預(yù)前后兩組患者的家庭血壓計(jì)使用率分別為：對照組6.02%、37.99%，觀察組5.99%、67.96%。社區(qū)干預(yù)前后比較：對照組χ2=479.62，P<0.0001；觀察組χ2=1335.06，P<0.0001，都顯著提高。干預(yù)前兩組比較χ2=0.0016，P=0.9716，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后兩組比較χ2=291.35，P<0.0001，觀察組提高更顯著。

2.6兩組患者在干預(yù)期間因高血壓病或心腦血管病的住院率分別為：對照組7.95%，觀察組7.84%。兩組比較χ2=0.0125，P=0.9018，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.7兩組患者在社區(qū)干預(yù)后的患者滿意度情況見表7。觀察組患者滿意度明顯高于對照組。

表3 兩組患者干預(yù)前后的血壓情況比較

表4 兩組患者干預(yù)前后的高血壓知識知曉率、高血壓治療率、達(dá)標(biāo)率比較[n(%)]

表5 兩組患者干預(yù)前后的用藥依從性、血壓監(jiān)測依從性、生活方式依從性比較

表6 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評分比較分]

表7 兩組患者干預(yù)后患者滿意度情況比較[n(%)]

注：兩組患者社區(qū)干預(yù)后滿意度比較，χ2=307.160 0，P<0.000 1。

3 討 論

隨著中國老齡人口的增多,醫(yī)療衛(wèi)生需求將大幅增加,而目前的衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀還無法適應(yīng)這一艱巨形勢[5]。改善這種情況衛(wèi)生保健系統(tǒng)需要同時追求3個目標(biāo):提高護(hù)理質(zhì)量、提高人們的健康水平、減少人均醫(yī)療保健的成本[6]。CCM正是在此背景下引進(jìn)并推廣應(yīng)用的。CCM是一種以奧瑞姆自我護(hù)理理論為框架，病人自我護(hù)理為中心的健康護(hù)理模式，是在人力、財(cái)力資源有限的條件下，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者執(zhí)行自我照護(hù)活動，充分發(fā)揮患者潛能，同時鼓勵患者家屬參與并幫助和監(jiān)督患者完成自我護(hù)理行為，強(qiáng)化三者的協(xié)同作用，提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者的生活質(zhì)量。所以CCM的主要目標(biāo)是：①以現(xiàn)有的人力資源去激發(fā)患者和患者家屬參與健康護(hù)理的能力，充分發(fā)揮患者自我護(hù)理的最大潛能，提高護(hù)理質(zhì)量。 ②通過強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員、患者和患者家屬三者的協(xié)同作用，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員作為健康教育者、支持者、協(xié)調(diào)者的角色，創(chuàng)造一個吸引和穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍的環(huán)境。朱志紅等[7]首次向國內(nèi)介紹了CCM，此后以其獨(dú)特的內(nèi)涵及護(hù)理干預(yù)特點(diǎn)，CCM在多個臨床領(lǐng)域逐漸推廣。范文靜等[8]則首次在心血管疾病患者的照顧中應(yīng)用CCM，結(jié)果表明應(yīng)用CCM能提高患者康復(fù)效果和照顧者的生活質(zhì)量及照顧能力。

CCM調(diào)動了病人的積極性，使醫(yī)患雙方建立起積極的互動關(guān)系，避免了傳統(tǒng)的被動宣教。初期的CCM多被用來管理慢性疾病,如糖尿病、心臟病、抑郁、腰背疼痛[9-11]等,現(xiàn)今的研究則更多的是將CCM應(yīng)用于初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。本研究將CCM應(yīng)用于社區(qū)老年高血壓的管理，借此研究社區(qū)老年高血壓防控工作的方式、方法，促進(jìn)社區(qū)高血壓防控工作更好地開展。采用CCM開展社區(qū)老年高血壓的管理，就是鼓勵病人及家屬積極參與到護(hù)理工作中，使患者及家屬充分意識到高血壓的危害，教會患者高血壓病的基本預(yù)防措施，幫助患者糾正不良習(xí)慣，增強(qiáng)患者遵醫(yī)行為，提高患者臨床治療的總有效率，減少患者并發(fā)癥發(fā)生率，防止疾病復(fù)發(fā)或加重，改善患者生活質(zhì)量。結(jié)果顯示：采用CCM開展社區(qū)老年高血壓防控，能更好地改善患者的血壓，提高患者對高血壓相關(guān)知識的知曉率、高血壓治療率、達(dá)標(biāo)率，提高患者血壓監(jiān)測依從性、生活方式依從性，提高家庭血壓計(jì)使用率和患者滿意度。

家庭血壓監(jiān)測已成為高血壓管理的重要組成部分，而患者及其家屬正確自測血壓非常重要[12]。課題組在CCM施行過程中依據(jù)《中國血壓測量指南》[13]指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測，倡導(dǎo)家庭自測血壓，提高了家庭血壓計(jì)使用率，提高了社區(qū)高血壓的防控效果。

高血壓是一個終身性疾病，隨著病情的加重，部分患者心理負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致老年高血壓患者出現(xiàn)焦慮、抑郁的可能性加大。又有研究顯示：中度及重度高血壓患者更容易發(fā)生焦慮和抑郁障礙[14]。國外近來研究顯示高血壓患者焦慮的患病率為12.38%～34.00%[15-16]，高血壓人群中抑郁患病率報(bào)道較少，Carroll等報(bào)道高血壓人群中抑郁的患病率為8.76%[15]，國內(nèi)也有類似報(bào)道[17-18]。但本研究采用CCM開展老年高血壓管理沒有在常規(guī)社區(qū)高血壓管理基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低患者的抑郁、焦慮評分，可能與觀察時間短及抑郁、焦慮成因復(fù)雜有關(guān)。

本研究同時顯示，采用CCM開展老年高血壓管理，患者用藥依從性改善不理想，高血壓病或心腦血管病的住院率也沒有降低，一定程度上提示這兩方面的相關(guān)因素復(fù)雜，值得更深入研究。