鄔時(shí)民

老蔣患有高血壓多年，遵醫(yī)囑服用鈣離子拮抗劑。剛開始服用時(shí)效果較好，血壓能夠控制在理想狀態(tài)。但是過了一段時(shí)間，藥物不能奏效，他就加大了劑量。其實(shí)，老蔣此舉不妥。因?yàn)槿我饧哟髣┝康淖龇?，有可能帶來?yán)重藥物不良反應(yīng)的后果。醫(yī)生建議老蔣，在原有藥物劑量的基礎(chǔ)上，增加小劑量利尿劑，采取兩藥聯(lián)用后，血壓降至正常水平。

在臨床，發(fā)現(xiàn)像老蔣那樣自行加大劑量者并非個(gè)例。原因是錯(cuò)誤地認(rèn)為劑量大療效好;或認(rèn)為服用藥物的種類越少越好。實(shí)際上，任意加大劑量的做法，有可能帶來嚴(yán)重后果。而聯(lián)合用藥可減少各藥的劑量，減少或抵消副作用，減輕不良反應(yīng);不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合應(yīng)用可延長降壓作用時(shí)間;不同作用機(jī)制的藥物合理聯(lián)合應(yīng)用，可保護(hù)靶器官不受損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加降壓療效等。

那么，為什么有些高血壓患者服用單一藥物難以控制血壓呢？這是因?yàn)橥ǔＶ挥屑s30%的患者使用一種抗高血壓藥就可以維持血壓達(dá)標(biāo)，而大部分患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上的藥品。高血壓是一種多因素疾病，發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜。所以，無論何種有效的抗高血壓藥，往往只能對(duì)某一發(fā)病機(jī)制有效，難以控制其他發(fā)病機(jī)制。顯然，有時(shí)候單一用藥無法控制患者的血壓。此時(shí)，就應(yīng)考慮聯(lián)合用藥，兩種或兩種以上的小劑量用藥，非但不會(huì)增加不良反應(yīng)，反而可因藥物間作用而抵消副作用，從而達(dá)到減少藥物不良反應(yīng)和提高降壓療效的雙重效果。如老蔣那樣小劑量利尿劑和鈣離子拮抗劑合用，不僅可增加降壓效果，還可減少后者所致的踝關(guān)節(jié)水腫。

那么，在什么樣的情況下考慮聯(lián)合用藥呢？一是單用某種藥有效，但降壓效果不夠滿意時(shí);二是同時(shí)并存其他疾病而限制某些藥物劑量時(shí);三是有明顯靶器官損害的高血壓患者;四是頑固性高血壓患者。

但是，抗高血壓藥聯(lián)合用藥不能“拉郎配”，也就是不能隨意把幾種藥物隨意組合在一起服用，而是有一定的規(guī)律和原則。同一類抗高血壓藥的聯(lián)用一般是不提倡的，如尼群地平與硝苯地平，又如美托洛爾和拉貝洛爾，這樣的聯(lián)用猶如“近親結(jié)婚”，會(huì)帶來很多弊端。此外，不宜聯(lián)用的還有：

周圍交感神經(jīng)阻滯劑（利血平、降壓靈）與中樞交感神經(jīng)抑制劑（可樂定、甲基多巴、莫索尼定、利美尼定）不宜聯(lián)用，以免過度抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)嗜睡、心動(dòng)過緩、心力衰竭或體位性低血壓等。

β受體阻滯劑不宜長期與噻嗪類利尿劑（尤其是大劑量）合用，以免引起代謝性不良反應(yīng)，有糖尿病病史者更不宜聯(lián)用。

β受體阻滯劑不宜與上述周圍交感神經(jīng)阻滯劑、中樞交感神經(jīng)抑制劑聯(lián)用，以免協(xié)同減慢心率，引起心動(dòng)過緩，降低心排出量，誘發(fā)心腦血管意外。

禁止β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑維拉帕米（異搏定）和地爾硫?合用，后兩者有負(fù)性肌力作用，抑制心臟傳導(dǎo)及竇房結(jié)功能，合用可引起心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不宜與保鉀利尿劑阿米洛利、氨苯蝶啶、安體舒通（螺內(nèi)酯）和補(bǔ)鉀制劑氯化鉀、枸櫞酸鉀合用，以免引起高血鉀。

優(yōu)降寧（巴吉林、帕吉林）不宜與甲基多巴、利血平合用，而且在應(yīng)用期間應(yīng)避免食用含酪胺的食物，如干酪、紅葡萄酒、扁豆等，以免抑制單胺氧化酶，酪胺蓄積，誘發(fā)高血壓危象及致命性心律失常。

左旋多巴與利血平不宜合用，以免互相抵消應(yīng)有的藥理作用。

利血平與硝苯地平（心痛定）合用，會(huì)影響后者的降壓效果。

臨床上最常見的單方降壓藥有5～6大類，幾十種之多，不同的降壓藥有不同的作用機(jī)理，比如地平類降壓藥，通過抑制鈣離子的細(xì)胞內(nèi)流，從而達(dá)到舒張動(dòng)脈血管，降低血壓的作用;而沙坦和普利類降壓藥，則主要是通過抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，從而達(dá)到抑制血管緊張，改善血壓的作用;利尿劑類藥物則通過調(diào)節(jié)水鈉潴留，改善降低血容量，從而達(dá)到降低血壓的效果。不同作用機(jī)理的降壓藥物，聯(lián)合用藥，能夠從不同的方面來降低血壓，往往能夠達(dá)到協(xié)同降低血壓作用，在降壓效果上達(dá)到事半功倍的效果。

常見的聯(lián)合用藥方案有噻嗪類利尿劑和其他抗高血壓藥合用。利尿劑既可增強(qiáng)多種抗高血壓藥療效，又可減輕浮腫;地平類的降壓藥，其舒張動(dòng)脈血管的作用會(huì)導(dǎo)致腳踝水腫的不良反應(yīng)，但如果聯(lián)合應(yīng)用普利類或沙坦類降壓藥，則可以減少其腳踝水腫的發(fā)生率;地平類藥物服藥初期，有興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心跳加快的副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，而比索洛爾等β受體阻滯劑，就能夠有效地控制心率，對(duì)于高血壓合并心絞痛的患者，兩類藥物結(jié)合使用，能起到較好的療效。

但是，噻嗪類利尿劑和其他抗高血壓藥合用，也有一個(gè)需要注意的地方，噻嗪類利尿劑會(huì)導(dǎo)致血尿酸的升高，高尿酸患者應(yīng)避免使用噻嗪類利尿劑。如確需服用利尿劑，可選擇低劑量的利尿劑，再搭配氯沙坦鉀服用，氯沙坦鉀除了有明確的降壓作用，也有明確的降低尿酸效果。

另外，有些高血壓患者選擇兩種藥物聯(lián)合服用降血壓，仍然無法達(dá)到有效的降壓效果，應(yīng)該考慮用藥是否合理，是否針對(duì)身體具體情況，換服其他作用機(jī)理的降壓藥。也可以考慮再加服其他降壓藥來控制血壓，但需要按照醫(yī)生的處方加用適合的藥物。

編輯：遲昊? XuDaPing123@163.com