王國平 李瑞

認(rèn)識篇 ?正確認(rèn)識老年性癡呆

相信許多人都看過紀(jì)錄片《人間世》，其中就有關(guān)于阿爾茨海默病患者的故事。在故事里，一位老年人完全忘記身邊的親人，這種情況讓人絕望。阿爾茨海默病，俗稱“老年性癡呆”。在20世紀(jì)初，德國的科學(xué)家阿爾茨海默首先報道了一例老年女性患者，后來就以他的名字命名這種疾病。老年性癡呆對患者的智力會產(chǎn)生嚴(yán)重的不可逆損害，特別是它的慢性進(jìn)展病情，從最初的記憶力下降到最終的智力完全喪失，往往要經(jīng)歷幾年甚至幾十年的時間，給個人及家庭帶來極大的痛苦。

老年性癡呆在全世界范圍內(nèi)較為常見，它的發(fā)病率隨著人們年齡的增加而增高。

病因與以下因素有關(guān)：年齡、家族史、唐氏綜合征、腦外傷、鋁攝入過量、性別、認(rèn)知、房顫、影響心血管的因素、缺乏鍛煉、膳食、應(yīng)激及其他。精神因素也極為重要，焦慮、抑郁與老年性癡呆存在重要的聯(lián)系。其主要的原因可能是長期的焦慮抑郁，會抑制大腦里神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌。另外，抑郁癥本身早已經(jīng)證實與老年性癡呆息息相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上老年人阿爾茨海默病患病率在發(fā)達(dá)國家為4%～8%，我國為3%～7%，女性高于男性， 我國目前有此病患者600萬～800萬人。隨著年齡的增長，阿爾茨海默病的患病率會逐漸上升，80歲以上人群的患病率在20%以上，95～99歲年齡組的阿爾茨海默病患病率超過40%。

很多人認(rèn)為癡呆就是阿爾茨海默病，對癡呆認(rèn)識產(chǎn)生誤區(qū)。癡呆為臨床綜合征，可由60多種疾病所致，其中最常見的是老年性癡呆，占60%左右;其次為血管性癡呆，占10%～20%;腦部占位性病變，特別是額顳腫瘤占4%～5%;還有亨廷頓舞蹈病、帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、Pick病、多發(fā)性硬化、腦積水、腦部各種感染性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病;等等。血管性癡呆和部分其他類型癡呆，在某種程度上被稱為“不可逆性癡呆”，尚無特別有效治療方法。大約有10%的癡呆為可逆性癡呆，其疾病因素包括特發(fā)性正常壓力腦積水;中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化、炎性病變等;內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下等;營養(yǎng)代謝性疾病，如B族維生素缺乏等;還包括部分顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血性病變?nèi)缏杂材は卵[;等等。

老年性癡呆的發(fā)病機(jī)制

老年性癡呆的發(fā)病機(jī)制較為多樣化，可能導(dǎo)致該病的因素眾多。其中一種觀點認(rèn)為，老年性癡呆的發(fā)生主要與腦內(nèi)的β-淀粉樣蛋白的異常沉積有關(guān)，此種物質(zhì)的異常沉積導(dǎo)致了神經(jīng)細(xì)胞的死亡。另外還有一種膽堿能假說，認(rèn)為乙酰膽堿功能與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。遺傳因素也可能對老年性癡呆的發(fā)生起著一定的作用。既往研究認(rèn)為：該病存在常染色體顯性異?？赡?，載脂蛋白E等位基因在老年性癡呆的發(fā)生及發(fā)展中存在一定的作用?；加欣夏晷园V呆的人，大腦中出現(xiàn)Tau蛋白纏結(jié)，同時有老年斑，神經(jīng)元的纖維纏繞以及廣泛的神經(jīng)元缺失，此三者為這種疾病的特征性表現(xiàn)。當(dāng)然，以上所說的表現(xiàn)還需要進(jìn)行病理檢查來確定。大多數(shù)的患者可以通過老年性癡呆的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析。

老年性癡呆的臨床表現(xiàn)

記憶力顯著減退 該病起病比較隱匿，在早期的記憶力改變常常被忽視，患者對剛剛發(fā)生的事情、說的話以及想做的事情（我們稱之為近事記憶）習(xí)慣性忘記，但是遠(yuǎn)事記憶（年代久遠(yuǎn)的事情及熟悉的親人）損傷較少。但是隨著病情的發(fā)展，患者的正常生活開始受影響，比如說經(jīng)常忘記做某些事情，甚至對周圍的人產(chǎn)生懷疑。

生活能力持續(xù)下降 對日常熟悉的事情開始陌生，比如說方向感喪失，經(jīng)常會迷路，不能工作，日常生活（吃飯、洗臉、刷牙等）不能自理。

運動能力減弱 很多老年人會在休閑時，參加各種身體力行的運動，提高身體素質(zhì)。早期的老年性癡呆，影響運動能力，患者出現(xiàn)行動明顯減少現(xiàn)象。

性格改變 隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)精神和情感的障礙，比如表情淡漠以及小便失禁等現(xiàn)象?；颊呖梢员憩F(xiàn)為敏感多疑。懷疑家人責(zé)怪自己，懷疑有人偷竊。性格改變出現(xiàn)較為常見，使情緒受到影響。喜怒無常，對于瑣事斤斤計較。

言語困難 詞不達(dá)意，找詞困難或話到嘴邊又收回等。

視覺障礙 這種表現(xiàn)往往容易被人忽視，常常以為是年紀(jì)大了而產(chǎn)生的眼部疾病，出現(xiàn)倒水在杯子中，已滿了卻看不見，倒開水時燙到手，等等。

另外，還會出現(xiàn)定向障礙、判斷力下降、睡眠障礙等。

病情持續(xù)遷移，老年性癡呆會到達(dá)最為嚴(yán)重的階段?；颊吒緹o法獨立的生活，必須需要人照顧，記憶力嚴(yán)重喪失，生活完全不能自理，大小便失禁等，預(yù)后極差。

老年性癡呆的診斷

臨床上較為常見的診斷為通過簡易精神量表（MMSE）來確定，該表簡單實用，方便易學(xué)。如果存在相應(yīng)的缺陷，需要進(jìn)一步用更多的量表來測定，比如AD（Alzheimer？蒺s disease）評定量表認(rèn)知部分（ADAS-cog）。另外，還可以通過日常生活能力評估量表（ADL）評估患者的日常生活能力。這個量表主要分為兩部分：一為軀體生活自理能力量表，評估患者自我照顧（穿衣、脫衣、梳頭、刷牙等）的能力;二為使用工具（打電話、乘公共汽車、自己做飯等）的能力。其中后者在認(rèn)知功能中較為敏感。其他的一些量表，比如長谷川癡呆量表、臨床癡呆評定量表以及韋氏成人智力量表等對于診斷同樣具有重要的價值。

神經(jīng)影像學(xué)檢查有助于鑒別這種疾病，比如頭顱CT及頭顱磁共振（MRI）。功能性神經(jīng)影像中的正電子掃描（PET）和單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（SPECT）現(xiàn)在在診斷早期病變中發(fā)揮著越來越重要的作用。如腦脊液檢查有較為重要的作用，如腦脊液β-淀粉樣蛋白、Tau蛋白檢測，這些標(biāo)記物有助于診斷老年性癡呆早期病變。

治療與護(hù)理篇 ?老年性癡呆的治療及家庭護(hù)理

目前，老年性癡呆尚無有效方法完全阻止，但研究表明，對早期老年性癡呆進(jìn)行干預(yù)治療可延緩疾病的進(jìn)展，具體如下：

藥物治療

1.對癥治療，主要是緩解患者出現(xiàn)的精神癥狀，比如存在焦慮的患者采用抗焦慮藥物;對抑郁及其他精神疾病患者，予以改善癥狀的治療。①抗焦慮藥，如勞拉西泮。②抗抑郁藥，如氟西汀、帕羅西汀等。③抗精神病藥，如奧氮平、喹硫平等。還有心境穩(wěn)定劑，如卡馬西平、丙戊酸鈉等。此病為進(jìn)行性發(fā)展，現(xiàn)在的藥物治療雖然不能逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展，但是可以減緩疾病加重的時間，提高患者的生活質(zhì)量。

2.益智藥或改善認(rèn)知功能的藥。①膽堿酯酶抑制劑，是目前治療老年性癡呆的主要藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，膽堿能通路是記憶及認(rèn)知信息處理、存儲中心，因此，增加膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)，可以提高患者的神經(jīng)功能水平，如多奈哌齊的使用可以改善認(rèn)知水平，對改善患者的癥狀具有重要的作用。另外，膽堿酯酶抑制劑還有利斯的明和加蘭他敏。②天門冬氨酸拮抗劑美金剛，谷氨酸與學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)，通過調(diào)控谷氨酸，也可以改善老年性癡呆患者的臨床癥狀。該藥起效時間較短，安全性能高，在臨床上使用也較為常見。③腦血管擴(kuò)張劑，可以促進(jìn)患者血管擴(kuò)張，改善腦組織的血氧狀況，如桂利嗪。④腦代謝激活劑，可促進(jìn)腦皮質(zhì)對氨基酸等的利用，以增強(qiáng)記憶，改善和消除精神癥狀，如奧拉西坦。⑤日常讓患者適量攝入維生素，其中B族維生素及葉酸能夠抗動脈粥樣硬化，抑制血管性癡呆的發(fā)生;維生素E有著清除自由基、抗氧化應(yīng)激的作用，同時起著保護(hù)腦細(xì)胞的作用，但維生素E不建議長期使用。

其他治療

心理及社會治療十分重要。在早期可以多鼓勵患者參加社會活動及集體活動。老年性癡呆的患者可以在早期進(jìn)行必要的康復(fù)鍛煉，恢復(fù)必要的神經(jīng)功能。

老年性癡呆患者的家庭護(hù)理

子女的關(guān)懷 對患者的關(guān)懷特別重要，子女要經(jīng)常與患病的父母進(jìn)行積極的溝通、談心，并肢體接觸，讓患者感到溫暖。多陪伴父母參與戶外活動，如散步、曬太陽等。

飲食 避免吃太燙的、黏性的、硬的食物，應(yīng)選擇軟一點的、易消化的食物，避免硬的食物卡喉。如果吃魚，應(yīng)把魚刺去除后再讓患者吃，保證患者的進(jìn)食安全。吃飯時如患者弄臟衣物，不要責(zé)怪患者。如果患者進(jìn)食液體時發(fā)生嗆咳，家人要輕輕拍打患者的后背，以緩解患者的不適。

服藥 要時刻提醒患者按時服藥，監(jiān)督患者不要服用過量藥物或誤服其他藥物。遇到患者不愿服藥時，家人要耐心說服。

生活起居 患者穿的衣服要簡單、寬松，件數(shù)不要多、紐扣不要多。給患者擠好牙膏，準(zhǔn)備好水杯?？粗颊咚⒑醚篮?，督促患者洗臉?；颊呷粘Ｏ丛钑r，要有家人陪伴，不能讓患者獨自一人洗澡，防止患者摔跤或發(fā)生其他意外。

患者大小便的護(hù)理 引導(dǎo)患者如廁，減少患者找?guī)睦щy;避免患者因便秘帶來的排便困難，平時要讓患者多吃蔬菜水果，多飲水，要適當(dāng)給予通便的藥物，如中成藥番瀉葉;平時不要讓患者著涼，對于大小便失禁的患者，要及時清理排泄物，并幫助患者擦洗干凈。

患者外出時，可以在其身上放置寫有患者姓名、住址和電話號碼的卡片，當(dāng)患者不認(rèn)識回家的路時，方便患者與家人聯(lián)系。還可以給患者戴上手環(huán)，以防走失。

預(yù)防篇 ?控制危險因素 預(yù)防老年性癡呆

老年性癡呆的預(yù)防需要注意以下幾點：對不可能控制的因素，我們并沒有較為理想的方法，比如遺傳、年齡、性別等。唯一能做的就是處理可以控制的危險因素。

生活方式的改變最簡單，也最容易獲益。

控制體重 肥胖患者應(yīng)該積極控制體重，堅持適當(dāng)?shù)腻憻?。避免久坐?/p>

飲食 以低鹽、低脂飲食為主，限制碳水化合物的攝入。地中海飲食為非常健康的飲食，進(jìn)食較多的蔬菜、豆類食物、水果、魚類以及單不飽和脂肪酸（廣泛存在于三文魚、鳳尾魚、核桃等食物中）等，可以減少認(rèn)知功能損害的風(fēng)險，同時還有穩(wěn)定心情和降低抑郁癥發(fā)生率的功效。日常也可適量飲些咖啡來降低患癡呆的風(fēng)險。最新的《降低認(rèn)知衰退和癡呆風(fēng)險指南》中不主張使用維生素或膳食補(bǔ)充劑預(yù)防癡呆。

保持心情愉悅、避免過度勞累 不以物喜，不以己悲，應(yīng)該看淡生活的困難，熱愛生活，清心寡欲。

戒煙限酒 吸煙有百害而無一利，必須完全戒除。越早戒煙越會降低患癡呆的風(fēng)險。既往酗酒的患者應(yīng)該積極限制乙醇的攝入。有專家認(rèn)為，紅酒中存在多酚，可延緩腦中淀粉樣斑塊的形成，可以早期延緩記憶的喪失，從而達(dá)到預(yù)防老年性癡呆的效果，因此可適當(dāng)喝點紅酒。

控制血管危險因素 這一點極為重要，比如高血壓，一方面可以誘發(fā)動脈粥樣硬化，另一方面可以直接對大腦進(jìn)行損害;吸煙和糖尿病等也會引起動脈粥樣硬化。

認(rèn)知干預(yù) 教育水平和老年性癡呆存在很多聯(lián)系。因此，學(xué)習(xí)可能有保護(hù)作用。有研究證實，學(xué)習(xí)兩種語言，有利于提高認(rèn)知能力，可以在早期改善認(rèn)知功能，并能夠推遲阿爾茨海默病的發(fā)展。

堅持活動 堅持活動可以保護(hù)認(rèn)知功能。散步是一種比較健康的活動。適度的有氧運動能夠培養(yǎng)思維中的計劃、統(tǒng)籌、多任務(wù)處理等功能。傳統(tǒng)的運動，比如太極拳，對于改善認(rèn)知也有作用。積極參與娛樂活動，培養(yǎng)積極的生活興趣，比如唱歌、跳舞、下象棋、打牌、練習(xí)書法、學(xué)習(xí)繪畫。有研究證實，打麻將可以預(yù)防早期老年性癡呆的進(jìn)展。對日常有看書及看報紙習(xí)慣的老年人，或者喜好填字游戲、玩紙牌的老年人，其老年性癡呆的發(fā)病風(fēng)險下降為47%。

保證睡眠 不要熬夜，每天保證6小時以上的睡眠，充足的睡眠是提高記憶、減緩阿爾茲海默病的重要途徑。

阿爾茲海默病越到晚期，危害越大，不僅影響患者的健康，對家人也造成困擾。懷疑患有阿爾茨海默病者，要盡早去醫(yī)院檢查，早診斷、早治療非常重要，是延緩疾病進(jìn)展的唯一方法。

專家簡介

王國平，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院﹙安徽省立醫(yī)院﹚神經(jīng)內(nèi)科主任、教授。中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會全國委員、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會安徽省分會常務(wù)委員。擅長腦血管疾病、周圍神經(jīng)病、肌肉疾病以及睡眠和抑郁、焦慮的診治。曾獲2007年安徽省科技廳“省科技進(jìn)步三等獎”及安徽省第三屆“江淮名醫(yī)”稱號。