裴曉娟，吳高平

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(咸陽712000)；2.西安漢城婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科(西安710018)

脛骨骨折是臨床十分常見的一種骨科急癥，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為其首選治療方法，可有效提高損傷恢復(fù)效果[1-2]。目前麻醉方法多采用神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉，麻醉方法選擇的基本原則為不僅要滿足手術(shù)所需的麻醉深度，還要確保麻醉安全[3]。針對(duì)此類手術(shù)的麻醉，單純神經(jīng)阻滯存在較高的阻滯不全風(fēng)險(xiǎn)，因此合理選擇麻醉方法尤為重要。為探究超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的麻醉效果，及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響，本次研究選取2017年7月至2018年7月期間我院收治的脛骨骨折患者150例作為研究對(duì)象展開臨床研究，具體報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年7月至2018年7月期間我院收治的脛骨骨折患者150例，均擇期行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。隨機(jī)將150例患者分為觀察組(n=75)與對(duì)照組(n=75)，觀察組中男28例，女22例；年齡26～55歲，平均年齡(42.08±2.12)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)23例。對(duì)照組中男26例，女24例；年齡25～56歲，平均年齡(42.57±2.20)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)23例。兩組患者一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。選入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查及臨床診斷為脛骨骨折者[4]；②患者無麻醉禁忌證；③神志清楚、認(rèn)知及語言功能正常者；④行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)者；⑤患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血傾向者；②有凝血功能障礙，慢性疼痛病史者；③伴隨周圍神經(jīng)病變者；④注射部位皮膚出現(xiàn)感染或炎性病灶者；⑤嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙者。

2 麻醉方法 術(shù)前嚴(yán)格禁食、水8 h，患者入室后給予常規(guī)血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、血壓(BP)及心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)。①對(duì)照組采用全身麻醉方法：術(shù)前給予患者肌注0.08 mg/kg咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H10980025)，觀察患者是否出現(xiàn)無意識(shí)或應(yīng)激反應(yīng)，確定無不良反應(yīng)，按照以下順序靜脈注射0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖、3 μg/kg的芬太尼(國藥準(zhǔn)字H42022076)、1.5 mg/kg丙泊酚(國藥準(zhǔn)字J20080023)以及0.6 mg/kg羅庫溴銨(國藥準(zhǔn)字J20080023)。全麻誘導(dǎo)需監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，密切關(guān)注是否不良反應(yīng)，確定患者體征正常后安置一次性雙管喉罩，連接至呼吸機(jī)。②觀察組采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉方法：先予以患者全麻麻醉，全麻誘導(dǎo)方法同對(duì)照組，接著使患者取仰臥體位，對(duì)患者腹股溝部位進(jìn)行消毒，并把超聲探頭放置于股動(dòng)脈搏動(dòng)處。向患者骨神經(jīng)周圍注射15 ml濃度為0.375%的羅哌卡因(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100103)以阻滯股神經(jīng)，將患肢適當(dāng)抬高，并對(duì)腘窩處皮膚進(jìn)行消毒，于腘橫紋近端放置超聲探頭，將超聲探頭固定在坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)端分叉的位置，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行15 ml濃度為0.375%的羅哌卡因注射，以阻滯坐骨神經(jīng)。

3 指標(biāo)觀察 ①麻醉效果評(píng)價(jià)：觀察兩組患者喚醒時(shí)間(min)、拔管時(shí)間(min)，統(tǒng)計(jì)麻醉前與拔管后30 min的疼痛程度，麻醉前與拔管后10 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。其中疼痛程度評(píng)定采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，分值范圍：0～10分，分值越高則疼痛越強(qiáng)烈；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，分值范圍1～6分，2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。②應(yīng)激反應(yīng)：分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)切皮時(shí)(T1)、手術(shù)30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、術(shù)后30 min(T4)時(shí)采集患者靜脈血3.0 ml，分別檢測(cè)血清中皮質(zhì)醇(COR)、白介素-6(IL-6)及靜脈血漿血糖(GLU)水平，其中采用雙抗體夾心法測(cè)定IL-6，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定COR，應(yīng)用葡萄糖氧化酶法測(cè)定GLU。③觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括惡心嘔吐、尿潴留、寒顫、呼吸抑制等。

結(jié) 果

1 觀察組與對(duì)照組麻醉效果相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組麻醉前Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS評(píng)分與對(duì)照組對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組拔管后10 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，拔管后30 min的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。觀察組喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間均早于對(duì)照組，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組麻醉效果相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2 觀察組與對(duì)照組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比 觀察組與對(duì)照組T0時(shí)刻的GLU、IL-6、COR對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組T1～T4時(shí)刻的GLU、IL-6、COR均明顯升高，但觀察組GLU、IL-6、COR水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

3 觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組中出現(xiàn)寒顫2例，未出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留，術(shù)后并發(fā)癥率2.67%(2/75)，對(duì)照組中出現(xiàn)寒顫3例，惡心嘔吐6例、尿潴留2例，術(shù)后并發(fā)癥率14.67%(11/75)，組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

討 論

目前，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在臨床脛骨骨折治療中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，國內(nèi)對(duì)于這類手術(shù)主要選擇椎管內(nèi)麻醉，該麻醉方式麻醉效果良好，但其無法作為伴有脊髓損傷患者的手術(shù)麻醉方式，另外椎管內(nèi)麻醉后可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如惡心嘔吐、低血壓，術(shù)后尿潴留、頭痛、短暫性神經(jīng)綜合癥、顱神經(jīng)癥狀等[5-6]。隨著麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，區(qū)域神經(jīng)阻滯在臨床四肢手術(shù)的應(yīng)用得以逐漸擴(kuò)展，但是這種麻醉方式存在一個(gè)較大缺陷，那就是局部麻醉不夠全面[7]。為此，我們考慮應(yīng)用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉作為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的麻醉方式。

近年來，醫(yī)療設(shè)備以及可視技術(shù)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，臨床醫(yī)療逐漸向舒適化醫(yī)療、精準(zhǔn)化診療轉(zhuǎn)化，超聲引導(dǎo)可視技術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床，尤其是外科手術(shù)，效果一直令人滿意[8]。從生理解剖結(jié)構(gòu)來看，人體膝關(guān)節(jié)以下的感覺和運(yùn)動(dòng)由坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)所支配，那么從理論上講，只要對(duì)坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)進(jìn)行阻滯就能滿足小腿區(qū)域手術(shù)所需的麻醉?xiàng)l件[9]。而股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)位置表淺，在超聲引導(dǎo)下能夠清楚地看到其走向及其周圍組織。在神經(jīng)阻滯中，準(zhǔn)確定位是神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵，應(yīng)用超聲引導(dǎo)可在直視下操作，有利于避免進(jìn)針時(shí)損傷血管神經(jīng)，可使麻醉藥液包繞在目標(biāo)神經(jīng)周圍，提高阻滯的準(zhǔn)確性及成功率[10]。近年來，大有對(duì)下肢骨折患者選擇阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉的趨勢(shì)，鄭蘭蘭等[11]報(bào)道，喉罩全麻復(fù)合B超引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯可減少全麻用藥，蘇醒質(zhì)量高，手術(shù)安全性高。樓潔等[12]研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯與全身麻醉，可避免血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大波動(dòng)，并減少鎮(zhèn)痛藥的使用劑量，令患者盡早蘇醒。阻滯麻醉與全身麻醉的聯(lián)合應(yīng)用可有效抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)控制不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作及改善患者心肌氧合效果理想，同時(shí)還能夠大大降低手術(shù)切口感染發(fā)生率，術(shù)后肺不張、肺部感染等多種并發(fā)癥率[13]。本組研究顯示，聯(lián)合麻醉組拔管后10 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于單純?nèi)砺樽斫M，拔管后30 min的VAS評(píng)分低于單純?nèi)砺樽斫M，組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。與張?jiān)苹鄣萚14]研究結(jié)果相近。該結(jié)果提示神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更加顯著。分析原因在于聯(lián)合麻醉阻斷了坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)，可以有效阻斷疼痛刺激的上傳，全身麻醉能夠?qū)γ宰呱窠?jīng)產(chǎn)生抑制作用，故而神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合可進(jìn)一步提高鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果。聯(lián)合麻醉組喚醒時(shí)間(7.90±2.13)min、拔管時(shí)間(10.38±2.62)min均早于對(duì)照組(13.53±3.19)min、(17.55±3.82)min，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。該結(jié)果提示超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，可有效縮短蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間，術(shù)后患者清醒以及自主恢復(fù)更快。本組研究還對(duì)比了手中應(yīng)激反應(yīng)，聯(lián)合麻醉組與單純?nèi)榻MT0時(shí)刻的GLU、IL-6、COR對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，聯(lián)合麻醉組與單純?nèi)榻MT1～T4時(shí)刻的GLU、IL-6、COR均明顯升高，但聯(lián)合麻醉組GLU、IL-6、COR水平均明顯較單純?nèi)榻M低(P<0.05)。該結(jié)果提示神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，可有效減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中并發(fā)癥，確保手術(shù)治療效果。分析原因主要為神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用的麻醉范圍全面，有利于維持手術(shù)過程中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)也減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)[15-16]。在并發(fā)癥方面，聯(lián)合麻醉組中出現(xiàn)寒顫2例，未出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留，術(shù)后并發(fā)癥率為2.67%(2/75)，單純?nèi)榻M中出現(xiàn)寒顫3例，惡心嘔吐6例、尿潴留2例，術(shù)后并發(fā)癥率14.67%(11/75)，組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。該結(jié)果提示神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，可以有效減少患者術(shù)后寒顫、惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，說明神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用具有較高的安全性。

綜上所述，神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用于脛骨骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更加顯著，減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，可有效縮短蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間，促進(jìn)患者清醒與自主恢復(fù)，并具有較高的安全性。