董鳳，崔莎，顏世傳，牛蘭俊，趙光輝

弱視是兒童視覺(jué)發(fā)展過(guò)程中的常見(jiàn)病，屈光參差性弱視是兒童視覺(jué)發(fā)展中雙眼競(jìng)爭(zhēng)失衡的結(jié)果。美國(guó)眼科臨床指南指出：遠(yuǎn)視患兒，當(dāng)雙眼球鏡屈光度差值大于4.00 D，柱鏡差值大于2.00 D 時(shí)，100%發(fā)生弱視；近視患兒，當(dāng)雙眼球鏡屈光度差值大于4.00 D 時(shí)，50%發(fā)生弱視[1]；目前對(duì)于屈光參差性弱視的主要治療是屈光矯正后采用健眼遮蓋的方法。最佳治療年齡為3～6 歲。過(guò)去研究廣泛認(rèn)為人類(lèi)視覺(jué)的敏感期自出生開(kāi)始，2～3 歲時(shí)可塑性最強(qiáng)，6 歲后可塑性明顯減弱，9～10 歲時(shí)基本結(jié)束，因此認(rèn)為超過(guò)視覺(jué)可塑期的孩子弱視治療效果甚微[2-3]。然而近年來(lái)在大齡兒童弱視治療方面發(fā)現(xiàn)一些新的進(jìn)展，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)視覺(jué)系統(tǒng)在敏感期后甚至是成年后仍有一定可塑性[4-12]。并且患兒的依從性對(duì)于弱視的療效有著重要的作用[13-17]。視知覺(jué)訓(xùn)練有助于弱視眼視力的提升[18-19]，這使筆者對(duì)于大齡兒童屈光參差性弱視的治療有了信心。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象選取蘇州理想眼科醫(yī)院小兒眼科及襄陽(yáng)中心醫(yī)院北區(qū)眼科就診的10～16 歲輕中度遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視兒童76 例（76 只眼），在知情同意前提下隨機(jī)分成2 組。其中壓抑組39 例（39 只眼），男18 例（18 只眼），女21 例（21 只眼），平均年齡（12.2±1.5）歲；遮蓋組37 例（37 只眼），男20 例（20 只眼），女17 例（17 只眼），平均年齡（11.8±2.2）歲。2 組患兒在性別，年齡方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]：視覺(jué)發(fā)育期由于屈光參差引起單眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2 行及以上，視力較低眼為弱視。

屈光參差診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]：雙眼球鏡差值≥1.50 D，柱鏡差值≥1.00 D；其中最佳矯正視力0.6～0.8 為輕度弱視，最佳矯正視力0.3～0.5 為中度弱視，最佳矯正視力低于0.2 為重度弱視。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）10 歲≤年齡≤16 歲；（2）符合以上標(biāo)準(zhǔn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜10 歲或＞16 歲；（2）伴其它導(dǎo)致視力低的眼病如先天性角膜白斑、青光眼、先天性白內(nèi)障、斜視及視神經(jīng)視網(wǎng)膜發(fā)育不良者，如先天性視網(wǎng)膜劈裂，牽牛花綜合征等以及伴有明顯的視網(wǎng)膜病變者如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，永存原始玻璃體增生癥，外層滲出性視網(wǎng)膜病變等；（3）對(duì)阿托品過(guò)敏者；（4）因發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)未能堅(jiān)持阿托品壓抑者。

1.3 治療方法

壓抑組：弱視眼全屈光矯正且優(yōu)勢(shì)眼做全部屈光矯正并以1%阿托品眼用凝膠壓抑，必要時(shí)優(yōu)勢(shì)眼結(jié)合使用壓抑膜或調(diào)整屈光度致優(yōu)勢(shì)眼戴鏡視力低于弱視眼2 行以上，阿托品凝膠，前3 d，每天早晚各1 次點(diǎn)優(yōu)勢(shì)眼，3 d 后，每周1 次。

遮蓋組：弱視眼全屈光矯正，且優(yōu)勢(shì)眼每天全天遮蓋。2 組患兒均戴鏡并配合視知覺(jué)功能訓(xùn)練，包括視覺(jué)刺激訓(xùn)練，精細(xì)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 最佳矯正視力 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，入組的2 組患兒分別于治療前、治療6 個(gè)月后行視覺(jué)功能評(píng)估，以小數(shù)記錄法記錄治療前后的最佳矯正遠(yuǎn)視力（BCVA）。

1.4.2 立體視銳度 用Titmus 立體圖記錄患兒治療前后有無(wú)近立體視；2 組分別于治療前及治療6 個(gè)月后進(jìn)行組間比較。

1.4.3 依從性評(píng)分2 組分別于治療前、治療6 個(gè)月后行比較，依從性比較采用評(píng)分法，經(jīng)常不能依從為依從性較差，記1 分；偶爾不能依從，為依從性一般，記2 分；完全依從為依從性好，記3 分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華眼科學(xué)會(huì)兒童弱視斜視防治組1996年弱視的定義、分類(lèi)及療效評(píng)價(jià)[21]標(biāo)準(zhǔn)：視力無(wú)提高或僅提高1 行為無(wú)效；視力提高2 行或以上為進(jìn)步；視力≥0.9 且穩(wěn)定2 年為基本治愈。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，視力及立體視功能組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)；依從性評(píng)分的比較采用平均數(shù)進(jìn)行比較，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療療效及近立體視的重建比較

壓抑組療效的總有效率為79.49%，遮蓋組為81.08%，2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03，P＞0.05），見(jiàn)表1。治療前2 組患兒近立體視功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.17，P＞0.05），治療6 個(gè)月后，壓抑組有近立體視功能者為30 例（76.92%），遮蓋組為12 例（32.43%），2 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.20，P＜0.05），表明壓抑療法較遮蓋法更有利于近立體視的重建（表2）。

表1 2 組患兒治療后矯正視力進(jìn)展記錄表[例數(shù)（率）]

表2 2 組治療前后近立體視功能記錄表[例數(shù)（率）]

2.2 2 組治療依從性比較

壓抑組依從性平均分為（2.28±0.61）分，遮蓋組為（2.00±0.67）分，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

阿托品壓抑療法由來(lái)已久，2003 年以來(lái)，美國(guó)小兒眼科疾病調(diào)查研究中心研究表明阿托品壓抑療法對(duì)于3～10 歲輕中度屈光參差性弱視兒童療效顯著[22,23]，另一些研究發(fā)現(xiàn)即使對(duì)于7～17 歲的大齡兒童，弱視治療仍能取得成效[24-26]，近年來(lái)國(guó)內(nèi)許多研究也進(jìn)一步證實(shí)大齡兒童屈光參次性弱視有治愈的可能[27-29]，這些研究是本次研究的重要理論依據(jù)。然而阿托品在壓抑時(shí)的安全性及劑量臨床尚有爭(zhēng)議[30-34]，且阿托品作為目前應(yīng)用于壓抑療法的首選藥物，存在著全身毒性反應(yīng)(皮膚、黏膜干燥、發(fā)熱、激動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、顏面潮紅等)和過(guò)敏反應(yīng)(眼瞼發(fā)癢、紅腫、結(jié)膜充血)等風(fēng)險(xiǎn)。至于健眼長(zhǎng)期使用阿托品是否會(huì)引起永久的調(diào)節(jié)麻痹或調(diào)節(jié)滯后，文獻(xiàn)中曾有相關(guān)報(bào)道[35]，我們這次實(shí)驗(yàn)中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這方面的證據(jù)，但今后也應(yīng)該注意。關(guān)于阿托品的使用劑量，Simons及Repka 等報(bào)道，每天1 次與每周1 次用藥壓抑健眼療效沒(méi)有顯著性差異[23,36]，且據(jù)《中國(guó)藥典》2010 年第2 部記載，阿托品的半衰期為3.7～4.3 h，其睫狀肌麻痹作用為7～12 d，因此本研究采用前3 d 每天早晚各1 次，3 d 后每周1 次的用法，并取得滿意的療效，且每周用藥1 次明顯簡(jiǎn)單，更易配合治療，出現(xiàn)阿托品不良反應(yīng)的機(jī)率也較低，這與國(guó)外的一些報(bào)道是一致的[36-39]。因此，我們認(rèn)為阿托品壓抑療法可以安全有效地治療大齡兒童屈光參差性弱視，值得臨床推廣應(yīng)用。