陳云玲，呂風(fēng)華，陳玉磊，尹宏磊，王 卓，司澳洋

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，河南 衛(wèi)輝 453100)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平的提高，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)的患病人群呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，發(fā)病率及病死率不斷增高，造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益加重[1]。因此，尋找早期診斷冠心病及有效評(píng)估病變嚴(yán)重程度的分子標(biāo)志物或檢查手段具有重要意義。近年來(lái)研究表明，脂肪組織不僅是能量?jī)?chǔ)備庫(kù)，而且還是重要的內(nèi)分泌器官，可通過(guò)自分泌、旁分泌和遠(yuǎn)距分泌的方式產(chǎn)生脂肪因子，參與體內(nèi)的脂質(zhì)代謝、動(dòng)脈粥樣硬化、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)等多種病理生理過(guò)程[2]。其中，脂聯(lián)素(adiponectin ,APN)因其具有多效性而備受關(guān)注，已有大量研究表明，APN具有抗動(dòng)脈粥樣硬化[3]、減輕心肌缺血-再灌注損傷[4]、促進(jìn)新生血管形成[5]等作用；C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白9(C1q/TNF-related protein 9,CTRP 9)是CTRP蛋白超家族中與APN結(jié)構(gòu)最相近的旁系同源蛋白[6]，在抗炎、改善內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)代謝等方面發(fā)揮重要作用；但臨床上關(guān)于APN、CTRP9與冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析較少，本研究通過(guò)檢測(cè)不同程度冠狀動(dòng)脈病變患者血清CTRP9、APN水平，探討其與冠狀動(dòng)脈病變程度之間的關(guān)系，為診治冠心病提供新的靶點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3～9月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的114例患者為研究對(duì)象，符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少有1支主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%者納入冠心病組(n=86)，男24例，女62例，年齡42～76(59.47±8.05)歲；冠狀動(dòng)脈造影后狹窄均<50%者納入對(duì)照組(n=28)，男9例，女19例，年齡40～77(58.54±9.76)歲；冠心病組與對(duì)照組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄支數(shù)，將冠心病組患者再分為單支病變組(n=21)、雙支病變組(n=25)和多支病變組(n=40)；單支病變組：男6例，女15例，年齡42～67(55.76±7.38)歲；雙支病變組：男7例，女18例，年齡44～76(60.08±9.04)歲；多支病變組：男11例，女29例，年齡43～75(61.03±7.28)歲；根據(jù)Gensini評(píng)分系統(tǒng)[7]量化冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度(評(píng)分越高，冠狀動(dòng)脈病變程度越重)，將冠心病組患者再分為<30分組(n=15)、30～90分組(n=44)、>90分組(n=27)；<30分組：男9例，女6例，年齡42～67(57.07±9.14)歲； 30～90分組：男12例，女32例，年齡44～76(58.95±7.55)歲；>90分組：男6例，女21例，年齡43～75(61.63±8.02)歲；單支病變組、雙支病變組、多支病變組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Gensini評(píng)分<30 分組、30～ 90分組、>90分組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均具有可比性；冠心病組和對(duì)照組患者均排除既往有心肌梗死、冠狀動(dòng)脈介入治療史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、嚴(yán)重心功能不全、合并肝腎衰竭、妊娠、急慢性感染性疾病、甲狀腺功能異常及惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法和觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料采集通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)采集患者一般情況，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腰圍、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史及疾病的診斷和治療等資料。

1.2.2 血標(biāo)本收集及測(cè)定患者均于入院當(dāng)日或次晨抽取空腹肘靜脈血，標(biāo)本送至本院檢驗(yàn)科，由全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀測(cè)定同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)及空腹血糖(blood glucose,GLU)等。所有患者在行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后第1天抽取空腹肘靜脈血5 mL,置于4 ℃冰箱過(guò)夜，次晨常溫下3 000 r·min離心10 min，取上層血清分裝在2個(gè)EP管中，編號(hào)并置于-80 ℃冰箱保存；采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清APN、CTRP9水平。CTRP9試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供，APN試劑盒由欣博盛生物科技有限公司提供，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈病變程度的定量評(píng)價(jià)使用冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和Gensini 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)為病變累及前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈支數(shù)(左主干受累計(jì)為 2支)之和。根據(jù) 1983 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的Gensini 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)每支病變血管狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定：以狹窄最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)狹窄計(jì)0分，狹窄程度≤25%計(jì)1分，25%<狹窄程度≤50%計(jì)2分，50%<狹窄程度≤75%計(jì)4分，75%<狹窄程度90%≤計(jì)8分，90%<狹窄程度≤99%計(jì)16分，狹窄程度100%計(jì)32分。根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈分支將以上得分乘以相應(yīng)系數(shù)，左主干病變×5；左前降支病變：近段×2.5，中段×1.5；對(duì)角支病變：D1×1，D2×0.5；左回旋支病變：近段×2.5，遠(yuǎn)段及后降支均×1；后側(cè)支×0.5；右冠狀動(dòng)脈病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1，各病變支積分之和即為患者的冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度總積分。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與對(duì)照組患者臨床資料比較結(jié)果見(jiàn)表1。冠心病組患者糖尿病病史、冠心病家族史、腰圍及Hcy、TC、LDL、GLU水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；冠心病組患者高血壓病病史、吸煙史、BMI、TG、Gensini評(píng)分高于對(duì)照組，HDL、APN、CTRP9水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05、P<0.01)。

表1 冠心病組與對(duì)照組患者臨床資料及血清APN、CTRP9水平比較

Tab.1 Comparison of clinical data and serum level of APN and CTRP9 between coronary heart disease group and control group

項(xiàng)目對(duì)照組(n=28)冠心病組(n=86)t/χ2/ZP 高血壓病/例(%)8(28.6)47(54.7)5.5740.016糖尿病/例(%)2(7.1)22(25.6)3.2830.070吸煙史/例(%)4(14.3)35(40.7)5.4260.020冠心病家族史 /例(%)4(14.3)18(20.9)0.2480.618BMI/(kg·m-2)24.24±3.4625.83±3.34-2.1650.033腰圍/cm89.82±6.0390.15±9.79-0.2120.832Hcy/(μmol·L-1)13.94(9.67～18.92)19.49(12.46～28.04)-1.8970.058TC/(mmol·L-1)4.57±0.944.22±0.881.8470.321TG/(mmol·L-1)1.11±0.541.55±1.05-2.8860.005LDL/(mmol·L-1)2.18±0.722.20±0.53-0.1740.863HDL/(mmol·L-1)1.29±0.321.12±0.272.7460.007GLU/(mmol·L-1)5.05(4.64～5.73)5.19(4.71～6.44)-1.2280.220APN/(mg·L-1)15.97±6.197.87±4.296.4370.000CTRP9/ (μg·L-1) 1.98±0.711.19±0.546.2780.000Gensini評(píng)分1.21±1.8970.95±46.81-13.7810.000

2.2 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者血清APN、CTRP9水平比較結(jié)果見(jiàn)表2。對(duì)照組、單支病變組、雙支病變組、多支病變組患者血清APN水平呈逐漸降低趨勢(shì)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05、P<0.01)。單支病變組、雙支病變組及多支病變組患者血清CTRP9水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，單支病變組與雙支病變組患者血清CTRP9水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；多支病變組患者CTRP9水平低于單支病變組和雙支病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05、P<0.01)。

表2 對(duì)照組、單支病變組、雙支病變組、多支病變組患者血清APN、CTRP9水平比較

組別nAPN/(mg·L-1)CTRP9/ (μg·L-1) 對(duì)照組2815.97±6.191.98±0.71單支病變組2111.05±4.86a1.49±0.63a 雙支病變組258.33±4.26ab1.27±0.48a多支病變組405.92±2.90acd0.98±0.42acd

注：與對(duì)照組比較aP<0.01；與單支病變組比較bP<0.05，cP<0.01；與雙支病變組比較dP<0.05。

2.3 不同Gensini評(píng)分組患者血清APN、CTRP9水平比較結(jié)果見(jiàn)表3。Gensini 評(píng)分<30 分組、30～90 分組及>90分組患者血清APN、CTRP9水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；>90分組患者血清 APN、CTRP9 水平低于<30 分組及30～90分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；<30分組患者血清APN、CTRP9水平與30～90分組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 不同Gensini評(píng)分組患者血清APN、CTRP9水平比較

組別nAPN/(mg·L-1)CTRP9/ (μg·L-1) 對(duì)照組2815.97±6.191.98±0.71<30 分組1510.98±5.13a1.48±0.46a30～90 分組448.36±4.12a1.25±0.56a>90 分組275.35±2.29abc0.93±0.41abc

注：與對(duì)照組比較aP<0.05；與<30分組比較bP<0.05；與30～90分組比較cP<0.05。

2.4 CTRP9、APN水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清APN及CTRP9水平與 Gensini 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.611、-0.527，P<0.001)，APN與CTRP9呈正相關(guān)(r=0.384，P<0.001)

3 討論

研究表明，APN具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可通過(guò)以下機(jī)制影響動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程：(1)改善內(nèi)皮細(xì)胞功能。APN可減輕氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein,ox-LDL)引起的內(nèi)皮損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1,MCP-1)、血管細(xì)胞黏附分子-1和細(xì)胞間黏附分子-1減少，從而有效抑制單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，起到血管保護(hù)作用[8]；(2)減少泡沫細(xì)胞形成。APN可抑制巨噬細(xì)胞A 類(lèi)清道夫受體的表達(dá)，減少對(duì)ox-LDL的攝取并抑制巨噬細(xì)胞向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化[9]，也可通過(guò)肝X受體α信號(hào)通路增加巨噬細(xì)胞膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)體A1和G1的表達(dá)，促進(jìn)泡沫細(xì)胞內(nèi)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)[3]，減少粥樣硬化的發(fā)生；(3)抑制平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移。APN可通過(guò)減少活性氧的生成和抑制Ras同源基因家族蛋白A/Rho相關(guān)卷曲螺旋蛋白激酶途徑減弱血管緊張素II誘導(dǎo)的平滑肌細(xì)胞增殖和分化，抑制血管重塑[10]。除了細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)外，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，冠心病患者APN水平低于非冠心病患者[11]。本研究結(jié)果顯示，冠心病組患者血清APN水平顯著低于對(duì)照組，且病變血管支數(shù)越多、Gensini評(píng)分越高，血清APN水平越低；提示APN水平越低，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度越重，因此，臨床上可嘗試將APN作為冠心病的診療靶點(diǎn)。

CTRP9是2009年由WONG等[6]首次報(bào)道的一種新型脂肪因子，是CTRP蛋白超家族中與APN最接近的旁系同源體，在脂肪組織的表達(dá)量明顯低于APN，但在心臟組織的表達(dá)是APN的100倍[12]，這使CTRP9的心血管保護(hù)作用逐漸被重視。CTRP9參與炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)，可通過(guò)腺苷酸活化蛋白激酶/哺乳動(dòng)物西羅莫司靶蛋白信號(hào)通路減少炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及MCP-1、腫瘤壞死因子α等炎性因子的釋放，抑制ApoE基因缺陷小鼠動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[13]。CTRP9在調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝方面也發(fā)揮重要作用，研究表明，冠心病患者血清CTRP9水平與HDL呈正相關(guān)[14]，YANG等[15]證實(shí)了注射CTRP9球狀結(jié)構(gòu)域重組蛋白可提高石斑魚(yú)血清CTRP9水平，同時(shí)降低TC和TG水平。血管內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié)，而CTRP9通過(guò)舒張血管[16]、減輕內(nèi)皮損傷[17]等過(guò)程改善內(nèi)皮功能。本研究結(jié)果顯示，冠心病組患者血清CTRP9水平顯著低于對(duì)照組，且隨著病變支數(shù)增加及Gensini評(píng)分升高，血清CTRP9 水平呈降低趨勢(shì)，考慮可能與CTRP9通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善內(nèi)皮功能等機(jī)制發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)；本研究也發(fā)現(xiàn)，血清APN和CTRP9水平呈正相關(guān)，提示二者可能在抗動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中發(fā)揮協(xié)同作用；因此，促進(jìn)CTRP9生物合成和補(bǔ)充外源性CTRP9可能是治療冠心病的有效方法。

綜上所述，血清APN和CTRP9與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，其水平變化可作為反應(yīng)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)，對(duì)冠心病的臨床診治具有重要的指導(dǎo)意義。