趙 錚，楊飛翔

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北十堰 442000)

大腸埃希菌是臨床感染最常見的一種腸桿菌科細(xì)菌，歷年國(guó)家細(xì)菌耐藥檢測(cè)報(bào)告顯示，其在臨床標(biāo)本分離數(shù)和分離率均處于第1位[1]，可廣泛存在于自然界，引起人類血流、泌尿道、下呼吸道、皮膚軟組織、腔膜等部位感染[2-5]。近年來，多重耐藥性大腸埃希菌越來越顯著，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)、碳青霉烯耐藥、喹諾酮耐藥大腸埃希菌的出現(xiàn)，給臨床抗菌藥物的使用提出極大挑戰(zhàn)[6-7]，因此，分析臨床分離大腸埃希菌的感染分布及其耐藥性變遷，可為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考依據(jù)?，F(xiàn)就本院2014-2018年臨床分離大腸埃希菌臨床分布及耐藥性變遷分析總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院2014-2018年臨床各標(biāo)本中分離的大腸埃希菌，采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)(購(gòu)自中國(guó)珠海迪爾生物有限公司，型號(hào)DL-96Ⅱ)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及最低抑菌濃度(MIC)藥敏試驗(yàn)，當(dāng)大腸埃希菌對(duì)亞胺培南或美羅培南發(fā)生耐藥時(shí)，以E-test法進(jìn)行符合。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。耐碳青霉烯的大腸埃希菌(CR-ECO)判斷標(biāo)準(zhǔn)為亞胺培南或美羅培南MIC法和E-test法同時(shí)判斷為耐藥。大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥是指對(duì)頭孢曲松或頭孢他啶任一藥物耐藥。喹諾酮耐藥大腸埃希菌(QNR-ECO)判斷標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)環(huán)丙沙星或左氧氟沙星中任一種藥物耐藥。

1.2藥敏試驗(yàn)與質(zhì)控 采用自動(dòng)化儀器進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923為質(zhì)控菌，按照儀器說明進(jìn)行質(zhì)控。藥敏試驗(yàn)操作及判斷折點(diǎn)均執(zhí)行美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)2018年標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)鑒定及MIC藥敏板條購(gòu)自于中國(guó)珠海迪爾生物有限公司；亞胺培南和美羅培南E-test條購(gòu)自美國(guó)OXOID公司。

1.3分析判斷與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 藥敏判定參考美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)2018版標(biāo)準(zhǔn)，其中頭孢哌酮-舒巴坦判定折點(diǎn)參照頭孢哌酮對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的折點(diǎn)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET5.6軟件。

2 結(jié) 果

2.1標(biāo)本分布情況 2014-2018年，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室從各類標(biāo)本中共分離出大腸埃希菌2 483株，根據(jù)性別將患者分為男性組和女性組，其中男性組811例，女性組1 672例。見表1、2。

表1 2014-2018年臨床分離大腸埃希菌的標(biāo)本種類分布[n(%)]

注：*表示包括胸腹水、腦脊液、骨髓、膽汁、術(shù)腔引流液、關(guān)節(jié)腔液等無(wú)菌部位體液

表2 臨床標(biāo)本分離出大腸埃希菌的科室分布

續(xù)表2 臨床標(biāo)本分離出大腸埃希菌的科室分布

2.2臨床標(biāo)本分離出大腸埃希菌的藥敏結(jié)果及耐藥變遷分析 將2 483株大腸埃希菌分為產(chǎn)ESBL組和非產(chǎn)ESBL組，結(jié)果顯示，ESBL組相對(duì)于非產(chǎn)ESBL組，其對(duì)青霉素類、頭孢類藥物、喹諾酮類藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL組，對(duì)于頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南藥物敏感性差別較小。回顧性分析2 483株大腸埃希菌的歷年耐藥性變遷發(fā)現(xiàn)，其對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素的耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)，對(duì)碳青霉烯類、硝基呋喃類藥物耐藥率歷年變化較小，耐藥率較低。見表3、4。

表3 2014-2018臨床標(biāo)本分離大腸埃希菌的藥敏結(jié)果分析(%)

表4 2014-2018年臨床分離大腸埃希菌耐藥變遷情況分析(%)

續(xù)表4 2014-2018年臨床分離大腸埃希菌耐藥變遷情況分析(%)

注：-表示此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)

2.32014-2018年本院CR-ECO、QNR-ECO、三代頭孢耐藥-大腸埃希菌(三代頭孢耐藥-ECO)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)趨勢(shì)圖 本院2014-2018年的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014-2016年，臨床標(biāo)本分離出CR-ECO呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，2017-2018年有下降的趨勢(shì)，但整體耐藥檢出率較低(<1.0%)。2014-2018年，三代頭孢耐藥-ECO檢出率有逐年下降的趨勢(shì)，整體耐藥性在50.0%左右，2015-2018年QNR-ECO檢出率整體有下降趨勢(shì)。見圖1。

圖1 CR-ECO、QNR-ECO、三代頭孢耐藥-ECO重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)歷年變化圖

3 討 論

大腸埃希菌是臨床分離數(shù)最多的一種腸桿菌科細(xì)菌[1,8]，2014-2017年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)監(jiān)測(cè)報(bào)告中顯示，大腸埃希菌的臨床檢出數(shù)連續(xù)4年排名第1，其常見于泌尿道感染和血流感染，還可見于膽道感染、肺炎、腹腔感染、創(chuàng)面感染等[2-5]。本研究回顧性分析本院2014-2018年臨床標(biāo)本中分離大腸埃希菌的臨床分布及耐藥性變遷。結(jié)果顯示，分離的大腸埃希菌主要來自于中段尿標(biāo)本(62.1%)、痰液(14.8%)、血液(12.4%)，說明在十堰地區(qū)大腸埃希菌主要以泌尿道感染為主，其次，還可通過侵入肺部引起下呼吸道感染或通過侵入血液引起人類敗血癥或膿毒血癥，這與沈繼錄等[9]、李珍等[10]、趙珂等[11]報(bào)道結(jié)果一致。因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)本院歷年大腸埃希菌監(jiān)測(cè)報(bào)告及耐藥性變遷來經(jīng)驗(yàn)性用藥，提高用藥效果，縮短治療時(shí)間。分離株的科室分布主要集中在腎病內(nèi)科(16.5%)、泌尿外科(11.0%)、老年病科(10.2%)及內(nèi)分泌科(8.5%)，這與李海英等[12]報(bào)道的寶雞市2014-2016年大腸埃希菌科室分布情況一致，這主要與這些科室收治患者的疾病分布有關(guān)，這些科室患者泌尿道感染風(fēng)險(xiǎn)因子包括膀胱癌占位、前列腺疾病、糖尿病、腎病等。

2014-2018年大腸埃希菌藥敏結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBL組對(duì)常見抗菌藥物敏感性低于非產(chǎn)ESBL組，2組對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、米諾環(huán)素和呋喃妥因(僅泌尿道感染適用)敏感性超過80.0%，可作為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇。總體來看，對(duì)氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑敏感性較低(<50.0%)，不宜作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的候選藥物，臨床醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)應(yīng)避免使用，在明確病原學(xué)診斷后，再根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇性用藥。

近5年本院細(xì)菌重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果顯示，臨床標(biāo)本CR-ECO分離率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，但整體耐藥水平較低(<1.0%)，低于2014-2017年CARSS監(jiān)測(cè)報(bào)告同期全國(guó)及湖北省平均水平。2014-2018年，本院檢出CR-ECO共11株，占總檢出大腸埃希菌的0.4%，檢出率較低。由于CR-ECO耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生毒力基因如CTX、KPC、NDM基因等多種毒力因子[13-15]，導(dǎo)致其致病性較強(qiáng)，容易通過院內(nèi)感染而傳播。因此，臨床及管理部門應(yīng)該引起高度重視，做好應(yīng)急措施，防范其院內(nèi)感染及爆發(fā)流行。

近5年，本院三代頭孢耐藥-ECO及QNR-ECO檢出率有逐年下降的趨勢(shì)，整體耐藥性均穩(wěn)定在50.0%左右，低于CARSS同期全國(guó)及湖北省平均水平，總體變化趨勢(shì)與CARSS趨勢(shì)一致。本院QNR-ECO檢出率近4年來持續(xù)下降，但仍然維持在相對(duì)較高水平(>53.0%)，這與沈繼錄等[9]在研究中國(guó)19家發(fā)達(dá)地區(qū)三甲醫(yī)院大腸埃希菌對(duì)喹諾酮耐藥的研究一致，其結(jié)果顯示大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥率在60.0%左右，這可能是因?yàn)槿捉虒W(xué)綜合性醫(yī)院收治病人主要為疑難轉(zhuǎn)院患者，平均住院日較長(zhǎng)，轉(zhuǎn)院前或住院期間已經(jīng)使用較多喹諾酮類抗菌藥物，同時(shí)由于侵入性操作、放化療、機(jī)械性通氣等因素都會(huì)增加其院內(nèi)感染耐藥性大腸埃希菌的風(fēng)險(xiǎn)。

本院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)CR-ECO、QNR-ECO、三代頭孢耐藥-ECO檢出率均低于全國(guó)及湖北省平均水平，這可能與本院近年來積極落實(shí)國(guó)家特殊級(jí)抗菌藥物分級(jí)管理、醫(yī)師使用限制級(jí)別藥物管理、及時(shí)送檢微生物標(biāo)本、明確病原菌診斷，及時(shí)降階梯治療有關(guān)。本研究中由于累積CR-ECO菌株數(shù)量較少，無(wú)法對(duì)其在分子水平進(jìn)行耐藥性分析。下一步，將繼續(xù)保存CR-ECO菌株，再對(duì)其耐藥性分子機(jī)制進(jìn)行研究。

綜上，本院臨床分離的大腸埃希菌主要來自于泌尿內(nèi)外科、老年科、內(nèi)分泌科，其標(biāo)本分布主要在中段尿、痰液、血液，主要引起人類泌尿道、下呼吸道、血流感染。藥敏結(jié)果顯示大腸埃希菌對(duì)青霉素、二/三代頭孢、喹諾酮類、磺胺類藥物耐藥情況較高(>50.0%)，不宜作為經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇，容易因?yàn)榧?xì)菌耐藥而造成臨床用藥不佳，影響患者治療效果。而對(duì)頭孢及酶抑制劑聯(lián)合藥類、碳青霉烯類、四環(huán)素類及硝基呋喃類(僅對(duì)尿道感染)藥物較為敏感(>85.0%)，可為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥的候選藥物。

4 結(jié) 論

隨著CR-ECO的出現(xiàn)和不斷增加，QNR-ECO、三代頭孢耐藥-ECO的居高不下，提醒臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把控用藥適應(yīng)證，明確病原學(xué)診斷后及時(shí)降階梯治療，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染控制及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，注重手衛(wèi)生、消毒、隔離等環(huán)節(jié)，較少耐藥株的出現(xiàn)及傳播，控制及指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。