廖思森　肖宗浩　陳愛萍　尹靖怡　李小悅

[摘要]目的 分析小兒細菌性重癥肺炎并發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）的影響因素。方法 選取梅州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心和桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2016年7月～2018年7月收治的852例小兒細菌性重癥肺炎患兒，依據(jù)是否并發(fā)AAD分為非AAD組（672例）與AAD組（180例），采用多因素Logistic回歸分析小兒細菌性重癥肺炎并發(fā)AAD的危險因素。結(jié)果 852例細菌性重癥肺炎患兒中，并發(fā)AAD者180例（21.13%）。兩組的年齡、使用大環(huán)內(nèi)脂類和碳青霉烯類抗生素、抗生素使用時間、侵襲性操作比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、使用大環(huán)內(nèi)脂類和碳青霉烯類抗生素、抗生素使用時間、侵襲性操作是并發(fā)AAD的獨立危險因素。結(jié)論 年齡、使用大環(huán)內(nèi)脂類和碳青霉烯類抗生素、抗生素使用時間、侵襲性操作是小兒細菌性重癥肺炎并發(fā)AAD的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞]小兒細菌性重癥肺炎;抗生素;相關(guān)性腹瀉;影響因素

[中圖分類號] R725.6 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（b）-0091-03

Analysis of influential factors of antibiotic-associated diarrhea in children with severe bacterial pneumonia

LIAO Si-sen1? ?XIAO Zong-hao1? ?CHEN Ai-ping1? ?YIN Jing-yi2? ?LI Xiao-yue2

1. Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center of Meizhou City， Guangdong Province， Meizhou? ?514021， China; 2. Department of Emergency， the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical College， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin? ?541199， China

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of antibiotic associated diarrhea （AAD） in children with severe bacterial pneumonia. Methods A total of 852 children with severe bacterial pneumonia admitted to Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center of Meizhou City and the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical College from July 2016 to July 2018 were selected and divided into the non-AAD group （672 cases） and the AAD group （180 cases） according to whether or not complicated with AAD. The risk factors of severe bacterial pneumonia complicated with AAD in children were analyzed by multivariate Logistic regression. Results Among 852 children with severe bacterial pneumonia， 180 （21.13%） children were complicated with AAD. There were significantly difference in age， using macrolide and carbapenem antibiotics， time of using antibiotics， invasive operation between two groups（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that age， using of macrolides and carbapenems antibiotics， time of using antibiotics， invasive operation were independent risk factors for AAD. Conclusion Age， using macrolide and carbapenem antibiotics， time of using antibiotics， invasive operation are independent risk factors for AAD in children with severe bacterial pneumonia.

[Key words] Severe bacterial pneumonia in children; Antibiotics; Related diarrhea; Influencing factors

肺炎是小兒的一種常見病，其中重癥肺炎發(fā)生率為7%～13%，近年來其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，嚴重影響人們的身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。小兒重癥肺炎病原體種類較多，其中肺炎支原體、病毒和細菌為主要病原[3]?？股叵嚓P(guān)性腹瀉（antibiotic associated diarrhea，AAD）主要是抗生素使用中機體發(fā)生的體內(nèi)腸道菌群失衡性腹瀉，并且是細菌性重癥肺炎抗生素治療的一種主要不良反應(yīng)[4-5]，因此，臨床上合理有效的抗生素治療是提高其搶救成功的關(guān)鍵之一。本研究擬通過收集小兒細菌性重癥肺炎并發(fā)AAD的臨床資料，探討小兒細菌性重癥肺炎并發(fā)AAD的影響因素，旨在為臨床防治AAD提供思路和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取梅州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心和桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2016年7月～2018年7月收治的852例小兒細菌性重癥肺炎患兒，均依據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（上）》[6]中相關(guān)診斷標準確診為細菌性重癥肺炎。852例患兒中，女383例，男469例;年齡1～12歲，平均（4.28±1.42）歲;其中合并呼吸衰竭患兒243例，合并心力衰竭患兒74例，合并胃腸功能障礙患兒46例，合并多系統(tǒng)功能不全患兒24例。入組標準：①符合小兒細菌性重癥肺炎診斷標準者;②患兒年齡1～12歲;③與患兒父母或法定監(jiān)護人簽訂知情同意書。排除標準：①合并先天性心臟病、慢性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管哮喘等;②精神疾病患兒。依據(jù)是否并發(fā)AAD分為非AAD組（672例）與AAD組（180例）。本研究經(jīng)梅州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心和桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2方法

收集患兒的一般資料（包括性別、年齡）、使用抗生素類別、抗生素使用時間、是否有侵襲性操作。

1.3觀察指標

觀察小兒細菌性重癥肺炎并發(fā)AAD情況，采用單因素分析并發(fā)AAD的相關(guān)影響因素，采用多因素Logistic回歸分析并發(fā)AAD的危險因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，首先對各因素進行單因素分析，然后再針對單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素進行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1小兒細菌性重癥肺炎并發(fā)AAD情況

852例細菌性重癥肺炎患兒中，并發(fā)AAD患兒180例，占21.13%;非AAD組患兒672例，占78.87%。

2.2單因素分析并發(fā)AAD相關(guān)影響因素

AAD組年齡≤3歲的患兒明顯多于非AAD組，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類的患兒明顯多于非AAD組，應(yīng)用碳青霉烯類的患兒明顯多于非AAD組，抗生素使用時間明顯長于非AAD組，侵襲性操作的患兒明顯多于非AAD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的性別、頭孢類、青霉素、萬古霉素及其他比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3多因素Logistic回歸分析并發(fā)AAD的危險因素

多因素Logistc回歸分析顯示，年齡、使用大環(huán)內(nèi)脂類和碳青霉烯類抗生素、抗生素使用時間、侵襲性操作是并發(fā)AAD的獨立危險因素（表2）。

3討論

強效廣譜抗生素是小兒細菌性重癥肺炎的主要治療方法，其在實現(xiàn)殺滅肺炎致病菌的同時，不可避免地會影響腸道菌群平衡和腸道屏障功能，繼而出現(xiàn)腸源性感染并加重病情。AAD是指應(yīng)用抗生素后繼發(fā)的腹瀉，是臨床上一種較為常見的藥物不良反應(yīng)。調(diào)查顯示，5%～30%的患者在抗生素治療早期或者結(jié)束2個月內(nèi)出現(xiàn)AAD[7]。根據(jù)嚴重程度其可分為輕型AAD、普通型AAD和嚴重型AAD，其中輕型AAD除基礎(chǔ)病與腹瀉癥狀外，患兒活動、食欲及精神等均不因腹瀉而被影響[8];普通型AAD臨床表現(xiàn)主要為糞便性質(zhì)多變，排便次數(shù)時多時少，有時糞便呈細菌性腸炎樣改變，有時呈病毒性腹瀉改變，這種AAD會使患兒生長發(fā)育、食欲及精神受到一定的影響[9-10];嚴重型AAD臨床表現(xiàn)主要為腹瀉黏液膿血或血便、腹痛及發(fā)熱等。AAD的危險因素目前尚未完全確定，若臨床上不注意防范，則可能導(dǎo)致艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，嚴重者會造成患兒死亡[11-12]。

細菌性重癥肺炎病情復(fù)雜，涉及包括腸道功能在內(nèi)的多器官功能損害。目前，對于細菌性重癥肺炎患者腸道功能的研究多局限在功能學(xué)研究，未對具體機制和影響因素進行深入探討，認為細菌性重癥肺炎啟動細胞炎癥因子風暴導(dǎo)致腸道屏障功能損害，腸道屏障功能損害通過細胞因子進一步加重遠隔器官損害，最終形成惡性循環(huán)。小兒生理結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育成熟、功能遠較成人脆弱，更易受到外界致病菌和相關(guān)因素影響，因此探討小兒細菌性重癥肺炎并發(fā)AAD的危險因素具有重要臨床意義。本研究中，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、使用大環(huán)內(nèi)脂類及碳青霉烯類抗生素、抗生素使用時間、侵襲性操作是并發(fā)AAD獨立危險因素。①年齡：可能與年齡越小，腸黏膜屏障功能越弱相關(guān)[13];②抗生素種類：強效廣譜抗生素，尤其是碳青霉烯類在重癥肺炎治療中的廣泛使用，易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，進一步加重腸黏膜屏障功能損傷;③使用抗生素時間：抗生素會造成腸道菌群失調(diào)、紊亂，導(dǎo)致腸道益生菌數(shù)量降低，腸道機會菌大量繁殖以及正常菌群間比例失調(diào)，進而發(fā)生急性腸黏膜壞死，隨著抗生素時間延長其會干擾膽汁代謝和糖代謝，繼發(fā)分泌性腹瀉，且會直接造成腸上皮細胞纖毛萎縮，導(dǎo)致細胞內(nèi)雙糖酶活性下降，故而使用抗生素時間越長，越容易導(dǎo)致AAD發(fā)生[14];④侵襲性操作：有研究認為侵襲性操作如機械通氣是導(dǎo)致醫(yī)院感染性肺炎的一個重要危險因素，分析其原因可能是由于機械通氣增加了患兒機械通氣相關(guān)性肺炎的可能性，從而造成抗生素應(yīng)用的種類增多，進一步增加了AAD的發(fā)生率[15]。

綜上所述，在小兒細菌性重癥肺炎并發(fā)AAD的影響因素中，年齡、使用大環(huán)內(nèi)脂類及碳青霉烯類抗生素、抗生素使用時間、侵襲性操作是其獨立危險因素，因此臨床中應(yīng)按照其危險因素采取針對性措施，降低AAD發(fā)生。

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（收稿日期：2019-06-03? 本文編輯：祁海文）