袁彥玲 王 濤 宋向菁 劉慶榮 趙子高 葉漢風(fēng)

云南省人口和計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所,國家衛(wèi)健委西部孕前優(yōu)生重點實驗室，云南省生育調(diào)節(jié)與少數(shù)民族優(yōu)生重點實驗室(昆明，650021)

孕前優(yōu)生干預(yù)措施的落實與否直接影響到國家免費孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)的效果，本文通過對云南省25個縣(市、區(qū))孕前優(yōu)生項目的現(xiàn)場督導(dǎo)評估，從服務(wù)對象、提供者(管理者)等方面對影響育齡群眾干預(yù)措施落實的因素進行分析，探討在農(nóng)村地區(qū)提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、可及的生命全周期婦幼保健服務(wù)的有效途徑。

1 對象和方法

1.1 對象

2018年4—12月，根據(jù)全省129個縣級婦幼計劃生育服務(wù)機構(gòu)開展孕前優(yōu)生項目的進度、家庭檔案風(fēng)險評估質(zhì)量核查、檢驗室質(zhì)評等情況綜合分析，采用立意抽樣方式抽取其中分屬11個州市的25個縣(區(qū)、市)為省級現(xiàn)場督導(dǎo)點，以育齡群眾、管理者和服務(wù)提供者為對象開展現(xiàn)場定量、定性研究。

1.2 方法

定量研究以電話訪問為主，面對面訪問為輔。抽取完成評估半年以上的家庭檔案，自制調(diào)查問卷，由機構(gòu)服務(wù)提供者完成電話問卷訪問并記錄，免提通話中，省級督導(dǎo)人員在旁邊筆錄參檢人群反饋意見與核心信息，電話未打通或信息不完整的當(dāng)場剔除。25個縣收集電話問卷158份，面對面訪問服務(wù)對象獲得13份，共計171份。審核后使用Epi-Data3.1錄入，SPSS22.0進行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計。

定性研究采用個人和小組訪談的方法。自行設(shè)計訪談提綱，由研究組成員擔(dān)任主持，主要是了解服務(wù)流程，管理者和服務(wù)提供者的經(jīng)驗和做法，以及影響育齡群眾干預(yù)措施落實的主要影響因素。共訪談了11組育齡群眾(每組6～8人)，共計82人；管理者、服務(wù)提供者共訪談39人，均為現(xiàn)場筆錄后再進行摘錄和觀點歸類。

2 結(jié)果

2.1 定量研究

從25個縣(區(qū))171份育齡群眾落實干預(yù)措施問卷的調(diào)查結(jié)果分析，其中96.4%育齡群眾獲得了孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果，風(fēng)險暴露人群占50.9%，其中風(fēng)險分類為營養(yǎng)生活方式(33.3%)、慢性病(28.6%)、感染性疾病(21.4%)、遺傳和地中海貧血(13.1%)、生殖異常(4.8%)。獲取孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及落實干預(yù)措施分析見表1。

2.2 定性研究

“通過孕前檢查正確篩查出影響母兒健康的孕前風(fēng)險因素，并對風(fēng)險因素實施有效的干預(yù)，可有效減少出生缺陷和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生”得到所訪談的39名管理和服務(wù)提供者的認(rèn)可。所有訪到的縣級婦幼保健計劃生育服務(wù)機構(gòu)具備完整開展孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)的能力，并借助國家孕前優(yōu)生信息系統(tǒng)較為便捷地篩選和識別出大部分風(fēng)險暴露對象，并完整全面或部分完整地將咨詢要點和干預(yù)建議電話(短信)告知或紙質(zhì)報告送達服務(wù)對象。但仍存在有的醫(yī)師對孕前優(yōu)生健康檢查問診、體檢、臨床檢驗等各部分信息的綜合分析和利用不足，評估報告中缺乏對生育有無影響以及應(yīng)采取什么干預(yù)措施等關(guān)鍵信息。而一些無需采取醫(yī)療干預(yù)措施的不良行為方式如吸煙、被動吸煙和飲酒，糾結(jié)于低風(fēng)險與高風(fēng)險人群的劃分比例而疏忽針對性的咨詢指導(dǎo)。另外，一些機構(gòu)在評估告知書的發(fā)放過程中缺乏風(fēng)險人群面對面咨詢；個別機構(gòu)咨詢指導(dǎo)意見僅是風(fēng)險暴露的羅列，指導(dǎo)的重點不突出；還有對可以在本機構(gòu)及時治療的常見生殖道感染給出轉(zhuǎn)診到正規(guī)醫(yī)院的結(jié)論，或轉(zhuǎn)診指向不明確；或高風(fēng)險人群評估報告的送達不及時導(dǎo)致其未及時采取恰當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)措施而匆忙妊娠；部分的機構(gòu)體檢和風(fēng)險評估人員分離，評估人員直接引用國家信息系統(tǒng)自動生成的的模版，導(dǎo)致評估報告指導(dǎo)性不強。凡此種種致使指導(dǎo)干預(yù)措施不能確?？茖W(xué)準(zhǔn)確地被參檢對象所接受，孕前糾正和規(guī)避風(fēng)險的效果一定程度上受限，影響了群眾對孕前優(yōu)生健康檢查項目獲益的真實感受。一位負(fù)責(zé)評估的醫(yī)生說：“隨著項目工作的深入，大家均感覺全面的孕前優(yōu)生健康檢查是一個綜合的健康管理過程，開展風(fēng)險評估咨詢指導(dǎo)對醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技能要求很高，只有不斷地加強學(xué)習(xí)和盡快在臨床實踐中總結(jié)提高，促進風(fēng)險人群干預(yù)措施的落實，才能真正發(fā)揮預(yù)防出生缺陷的關(guān)口前移作用。”

表1 調(diào)查對象獲取孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及風(fēng)險人群落實干預(yù)措施情況

服務(wù)對象對孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)的感受貫穿在健康教育、體檢、評估報告的領(lǐng)取和咨詢指導(dǎo)等各個服務(wù)環(huán)節(jié)，結(jié)果反饋、咨詢指導(dǎo)是孕前優(yōu)生健康檢查的重要服務(wù)環(huán)節(jié)。訪談的所有群眾均對婦幼計劃生育服務(wù)機構(gòu)開展的孕前優(yōu)生檢查較為滿意，一位妊娠3個月的婦女說：“現(xiàn)在國家惠民政策太好了，3年前我生一胎和現(xiàn)在生二胎都來做了免費孕前檢查，還免費領(lǐng)了葉酸。如果不做孕前檢查，我真不知道我患有甲亢，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，我是去縣醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)后才懷孕的，今天產(chǎn)檢也拿著原來的檢查和治療結(jié)果過來給醫(yī)生看”。但能否獲得面對面咨詢指導(dǎo)和一些具體服務(wù)環(huán)節(jié)仍在影響婦女干預(yù)措施的落實。另外一位29歲的婦女說：“宣傳員早就通知我去縣婦幼保健院拿檢查結(jié)果了，但想著身體還好，又是生二胎，農(nóng)活也多，就耽誤了1個多月才來，今天才知道自己血壓有點高，本來想多問醫(yī)生幾句，但她忙著就沒好意思多問”。還有一個32歲的婦女說：“一直在保健院治療著婦科病，今天剛好藥用完了來拿孕前檢查結(jié)果，但到三樓婚孕檢室后，醫(yī)生說婦檢開藥要到另外一個院區(qū)的一樓重新排隊掛號看婦科門診，太麻煩就沒去，我還要忙著去市場賣菜”。

3 討論

規(guī)范的孕前優(yōu)生健康檢查可以有針對性的向待孕夫婦提供健康教育的有效信息，以幫助待孕夫婦自覺建立有利于優(yōu)生的生活方式及行為，并通過進行針對性的咨詢指導(dǎo)和治療轉(zhuǎn)診等干預(yù)措施的落實，使待孕夫婦盡可能減輕或消除對生育造成影響的不良因素，從而盡可能降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[1]。結(jié)果反饋、咨詢指導(dǎo)是孕前優(yōu)生健康檢查的重要服務(wù)環(huán)節(jié)。通過正確的風(fēng)險因素評估，及時反饋孕前檢查結(jié)果，提出適宜的干預(yù)措施或轉(zhuǎn)診建議，是促進育齡群眾干預(yù)措施落實的必備條件。本研究風(fēng)險暴露人群中落實干預(yù)措施的占比為67%，風(fēng)險因素暴露排位第一的為營養(yǎng)生活方式；從定性研究中得知，吸煙、被動吸煙、酗酒、營養(yǎng)等無需醫(yī)學(xué)干預(yù)的風(fēng)險因素是最容易被忽略的風(fēng)險因素，服務(wù)提供方的健康教育缺乏個性和針對性，加之這類風(fēng)險人群的報告多交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員下發(fā)或醫(yī)生一般性的告知，而沒有引起育齡群眾的重視，加之行為改變是一個長期的過程，因此依靠育齡群眾主動作出改變的風(fēng)險因素占據(jù)了未落實干預(yù)措施的第一位。一方面服務(wù)提供者通過開展多種形式的健康教育和促進活動，面對面告知信息、傳授技能，讓待孕夫婦的知識和態(tài)度先發(fā)生改變，才有能力做出健康的選擇和促進行為改變。面對面咨詢是服務(wù)供需雙方間重要的雙向交流和互動的過程，服務(wù)提供者良好的人際交流技巧和深厚的專業(yè)技術(shù)素養(yǎng)有助于增強服務(wù)對象的依從性。在預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生和提高出生人口素質(zhì)方面，消除或減少不良生活方式等風(fēng)險因素也和其他有循證支持的風(fēng)險因素同等重要[2]， 另一方面也提示在今后的工作中，應(yīng)在把簡潔、可用、針對性強的評估報告發(fā)放給育齡群眾的同時，加強面對面的咨詢和指導(dǎo)，對需要轉(zhuǎn)診的群眾提供清晰明了的建議?？梢栽诒緳C構(gòu)完成的干預(yù)，應(yīng)梳理服務(wù)流程，達到既符合本機構(gòu)人員、服務(wù)類別現(xiàn)狀，又方便群眾及時得到臨床診療的效果，以有效促進婚孕檢與機構(gòu)內(nèi)部其他常規(guī)婦科病查療、避孕節(jié)育、產(chǎn)前保健等有效銜接。為育齡群眾提供高質(zhì)量的咨詢、指導(dǎo)、治療和轉(zhuǎn)診等服務(wù)，繼續(xù)提高服務(wù)技能和技巧，以及綜合處理能力，滿足農(nóng)村育齡夫婦個性化的需求，最大限度地減少或消除不利于妊娠的風(fēng)險因素，才能為育齡夫婦以最佳的健康狀態(tài)進入妊娠階段創(chuàng)造一個良好的支持環(huán)境。

繼續(xù)加強質(zhì)量管理，保證孕前優(yōu)生檢查結(jié)果的及時性、準(zhǔn)確性和可靠性，以及與其他婦幼保健服務(wù)的順暢銜接和整合推進是所有縣級婦幼計劃生育服務(wù)機構(gòu)需要繼續(xù)探索的共性問題。只有通過育齡群眾干預(yù)措施的真正落實，孕前風(fēng)險因素有效降低，才能達到人群健康生活方式的形成、不良妊娠結(jié)局的改善和出生人口健康素質(zhì)的提高，提高母嬰近期和遠(yuǎn)期健康水平的最終目標(biāo)和效果[3]。